子宮切除術的研究進展

子宮切除術是治療月經疾?。üδ茏訉m出血、子宮腺瘤、子宮雇員肌腱、子宮雇員肌腱等）的主要手段。手術途徑有3種:經腹、經陰道及經腹腔鏡。傳統的途徑為經腹,有3種類型:經腹全子宮切除術(totalabdominalhysterectomy,TAH)、經腹次全子宮切除術(totalsubtotalhysterectomy,TSH)、經腹筋膜內子宮切除術(totalintrafascialhysterectomy,TIH)。20世紀80年代后,微創理念逐步受到婦產科學界的重視,以陰式和腹腔鏡手術為代表,得到了廣泛推廣,取替了部分開腹手術。經陰道全子宮切除術(totalvaginalhysterectomy,TVH)亦有3種類型:傳統的TVH、改良式TVH及改良盆底加固TVH。經腹腔鏡切除子宮也有3種類型:經腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)、經腹腔鏡下筋膜內子宮切除術(classicintrafacialSEMMhysterectomy,CISH)及經腹腔鏡下全子宮切除術(totallaparoscopichysterectomy,TLH)?，F將上述各種途徑下切除子宮的優缺點概括如下。1tsh和傳統手術方式的比較1.1TAH19世紀中葉首次應用全子宮切除術治療子宮良性病變,并于1950年成為標準術式。其優點:①術野暴露好,操作方便,難度相對較低。②不受子宮大小的限制,不易損傷周圍臟器,術中易處理較大的子宮和盆腔腫塊,可采用各種方法進行術中快速止血。③無需特殊儀器設備。④全部完整切除病變子宮,而且不遺留宮頸“殘端癌”之憂。缺點:①手術創面大,腹壁有瘢痕,部分腹腔和盆腔暴露在空氣中,術野污染多。②術中腸道干擾多,腸粘連發生率高,術后恢復時間長。③切斷卵巢固有韌帶,阻斷子宮動脈上行支對卵巢的血液供應,使卵巢的血液供應減少至1/2,可引起卵巢功能早衰及早衰相關的并發癥。④切斷了子宮的各組韌帶,破壞了盆底的完整性。1.2TSH19世紀和20世紀早期子宮切除均保留宮頸,此術式對膀胱功能影響小,對性功能影響小。且相對簡單,術中并發癥發生率低。但保留的子宮頸有1%～2%會發生宮頸“殘端癌”,而殘端癌給手術治療和放療帶來極大困難,故多數學者推薦宮頸管部分切除的筋膜內全子宮切除術。到20世紀中期逐漸被廢棄而代之以子宮全切術。1.3TIH該術式兼有TAH及TSH之優點。較TAH更體現了微創,不需要充分分離膀胱,不處理主骶韌帶及陰道旁組織,維持了盆底支撐結構,減少了手術步驟。術后陰道不縮短,對性功能無影響。此種術式較前兩種術式更接近微創的理念,更為人性化,可以作為難以避免的經腹切除子宮的首選術式。2tvh的優缺點2.1TVH隨著人們對微創觀念的認識與提高,既無需開腹也無需打孔的手術——陰式子宮切除術,悄然興起,深受廣大患者歡迎。早在19世紀,歐洲已開展經陰道手術治療婦科良惡性疾病。TVH以往僅用于子宮脫垂患者,現也較廣泛地用于有子宮切除指征的非脫垂子宮。利用女性生殖道這一天然的生理特點進行手術,該術式的優點:①體表不留瘢痕。②對盆腔臟器干擾小,腹腔污染的發生少。③術后疼痛輕、排氣早、恢復快,住院時間短,住院費用降低等。④不需要特殊的設備,一般手術室器械即可滿足要求,適合基層醫院開展。⑤適合肥胖或有內科合并癥、不能耐受開腹手術而必須切除子宮的患者。骨盆條件是制約陰式手術的重要因素,骨盆狹小,骨盆矯治術后和盆底肌肉攣縮是陰式手術的禁忌證,此外,對未生育過的婦女或是絕經多年陰道萎縮的婦女,陰式手術存在一定的難度。該術式缺點:①子宮大小對手術有一定的限制。過去將子宮體積>12孕周等列為TVH手術禁忌證。隨著陰式手術技術及器械的不斷改進與提高,已有多篇報道對子宮增大,如孕12～20周也可經陰道順利切除。②手術操作空間小,視野不如經腹手術清楚,對盆腔深處的具體情況不能清楚看到,故術中需要完善的麻醉,合適的體位,以便于更好地暴露子宮。③較開腹手術,易并發膀胱或直腸的損傷。④對既往有嚴重盆腔炎,重度子宮內膜異位癥,有盆腔手術史或附件區較大病灶者不宜選擇陰式手術。⑤傳統TVH的橫形縫合陰道殘端,易發生炎癥和形成炎癥性息肉以及殘端及側穹隆的脫垂。⑥性生活質量下降、產生腰骶部墜脹不適等。2.2改良式TVH在TVH的基礎上,縫合陰道殘端時采取縱形褥式包埋縫合法,可減少術后殘端外翻和縫線外露,減少陰道殘端炎癥和炎癥性息肉的發生。縫合至兩側骶主韌帶殘端時,將兩側骶主韌帶殘端留線對合結扎可加固盆底,減少了陰道殘端及陰道側穹隆的脫垂率;可延長陰道的長度1～2cm,明顯提高患者術后的生活質量。2.3改良盆底加固TVH在改良式TVH的基礎上完善盆底加固。加強圓韌帶、骶主韌帶對陰道頂端的懸掛和固定作用。同時這個新造的陰道穹隆是由兩側圓韌帶和兩側骶主韌帶殘端縫合在一起,其頂點形成了個“假宮頸”的硬結,這一處理使陰道頂端近似正常陰道頂端,恢復了大體完整的陰道局部解剖和功能解剖,明顯地提高了患者及其配偶的性生活滿意度,從而更容易被廣大患者接受。3微創手術的可行性3.1LAVHKovac等提出了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術式。該術式優點:①具有微創、可視雙重優點。②不受子宮大小的限制,不排墊腸管,對腸管刺激小,有利于術后腸功能恢復。③腹部無切口,避免了脂肪液化及切口感染。④術后不需禁食,恢復快,住院時間短。該術式缺點:①腹壁穿刺可損傷腹壁血管及腹膜后大血管。②二氧化碳氣體對老年患者影響大,并可出現與氣腹相關的并發癥。③術中可能出現電灼傷腸管、膀胱、輸尿管。④完成LAVH需要更多的手術設備使手術成本大于傳統術式(如超聲刀),手術費用高,基層醫院開展困難,經濟條件有限的患者難以接受。據有關資料報道真正需要腹腔鏡輔助的切除的子宮切除僅占婦科的10%,對熟練的陰道手術者來說,近80%的子宮良性病變可以經陰道途徑解決。加用腹腔鏡不僅增加了費用,而且LAVH在減少主要并發癥上并無優勢。3.2TLH腹腔鏡手術在婦產科的適應證不斷增多,已逐步成為婦科手術治療的新模式。腔鏡下子宮切除擴大了微創手術領域,標志著婦科腹腔鏡手術躍入了一個新的發展階段。該術式是較理想的子宮切除術式,發揮了腹腔鏡優勢,能保持子宮的完整性,即使有早期子宮內膜癌的漏診,亦不會污染盆腹腔,完整切除病變的宮頸。但對下腹部有手術史、盆腔有粘連、子宮活動度差等患者手術有困難,有時需改行開腹手術。3.3CISHCISH手術由德國Semm教授于1991年首創,該術式既體現了微創的理念,同時又維持了盆底支撐結構。切除宮頸鱗柱交界處腫瘤好發部位,避免宮頸殘癌的發生,保留子宮骶主韌帶,保持了盆底組織結構和功能的完整性,使膀胱、尿道、陰道上段及宮頸筋膜新成形的宮頸保持在正常的位置上,不切開陰道穹隆、不縮短陰道長度,對性功能無影響?？梢灶A防子宮切除術后陰道脫垂,是一種值得推廣應用的安全術式,具有廣闊的發展前景。不足之處是手術時間比較長。以上各種手術方法均是安全、有效的手術方式。TAH是其他兩種手術途徑(經陰道、經腹腔鏡)的基礎,適用于所有需要子宮切除而無手術禁忌證的患者,也是困難和復雜的子宮切除以及失敗了的TVH、CISH和TLH的最后選擇。掌握TAH是進一步開展TVH、CISH和TLH的基礎。TVH利用女性天然洞穴這一特點,體現了手術方式的人性化。同時在子宮切除后盆底組織的損傷重建上更體現該術式的優越性,較易被患者接受。TLH是技術難度最高、操作技巧要求最嚴格的一種術式,該術式可以說是評價腹腔鏡子宮切除的標志性手術,是施行腹腔鏡下子宮惡性腫瘤手術的基礎。LAVH綜合了TAH與TVH的優點,又具有腹腔鏡輔助的獨特優越性。但醫療費用是進行醫療行為成本效益分析的主要指標,目前國內對子宮切除術費用方面的資料較少。譚先杰等曾對北京協和醫