糖尿病神經源性膀胱患者尿流動力學指標的變化及應用-硫辛酸聯合甲鈷胺治療的效果

糖尿病性神經源性膀胱（dnb）是糖尿病常見的慢性并發癥之一，通常發生在病史長、血壓控制不足的患者。其發病隱襲,早期癥狀不明顯,常被忽略,當出現不同程度的尿頻、尿失禁、排尿不盡時,往往并發尿潴留及泌尿系感染,甚至腎功能損害,病情嚴重者需膀胱造瘺,嚴重影響患者生活質量。本研究通過尿流動力學檢查篩查DNB患者,并應用抗氧化劑α-硫辛酸(alpha-lipoicacid)聯合甲鈷胺(mecobalamin)治療,掌握早期治療指征,探討其治療效果及作用機制。1病例選擇及處理1.1一般資料選擇2011年11月至2013年2月在我科住院的糖尿病患者120例,其中男58例,女62例,糖尿病病史2~20年,年齡(56.7±12.3)歲,給予做尿流動力學檢查,結果正常者為A組(53例)其中男26例,女27例,年齡(47.6±11.2)歲,糖尿病史2~13年。結果異常者按糖尿病病史分為兩組,B組≤5年(32例)其中男16例,女16例,年齡(55.8±11.6)歲;C組>5年(35例)其中男16例,女19例,年齡(56.3±12.4)歲。排除前列腺肥大、尿路梗阻性疾病、藥物性及顱腦和脊髓疾病所致的尿潴留,并除外合并有心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病及精神障礙患者。3組患者糖化血紅蛋白比較B組大于A組,C組大于B組,差異有統計學意義(P<0.05),血脂、腎功能各指標比較無明顯差異。見表1。1.2研究方法所有患者均采用飲食控制,使用胰島素或口服藥控制血糖在達標水平(空腹血糖<7.0mmol/L,餐后血糖<10.0mmol/L),降血脂,降血壓,鼓勵患者定時排尿,每3~4h1次主動排尿,每次盡量排空膀胱,尿潴留>150mL或溢出性尿失禁者留置導尿,療程結束后拔除導尿管,導尿期間每3~4h1次排空膀胱,合并尿路感染者給以抗生素治療。B、C組患者給予α-硫辛酸注射液(德國史達德大藥廠)0.6g+生理鹽水250mL靜脈滴注,1次/d,甲鈷胺注射液(衛材藥業有限公司)2mg+生理鹽水100mL避光靜脈滴注,1次/d,兩組療程均為3周。治療前測定患者血脂、腎功能、糖化血紅蛋白等指標,治療前后B超測定膀胱殘余尿量(RUV)及尿動力學檢查(加拿大Laborie尿流動力檢查儀)測定最大尿流率時逼尿肌壓力(Pdet)、膀胱初尿意容量(FS)及最大尿流率(MFR)。1.3主觀癥狀療效判定伴有尿頻、尿不盡感、尿失禁等任一癥狀者為癥狀陽性。(1)治愈:癥狀完全消失;(2)好轉:癥狀減輕;(3)無效:癥狀無明顯好轉。2組患者治療前后nb及k-b組mfr、pdet變化情況比較2.13組RUV及尿流動力學指標比較B組RUV、Pdet和FS較A組增加,MFR減少,組間比較差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01);C組與B組比較RUV、FS增加,MFR、Pdet減少,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。2.2DNB患者治療前后RUV及尿流動力學指標比較B組與C組治療后RUV、FS均較治療前減少,MFR增加,PdetB組治療后減少,C組治療后增加,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。2.3主觀癥狀改善B組患者癥狀陽性率37.5%(12/32),經治療緩解3例,治愈9例,總有效率100.0%;C組患者癥狀陽性率85.7%(30/35),經治療緩解21例,治愈5例,總有效率86.7%,兩組療效相比差異有統計學意義(P<0.05)。3-硫辛酸聯合甲類化合物體外治療dnb活性神經源性膀胱是糖尿病自主神經病變,其發病機制十分復雜。由于糖尿病患者長期處于高血糖狀態,導致微血管病變,血管基底膜增厚,管腔變窄,血流緩慢,神經營養血管通透性改變,神經軸索血運障礙,出現節段性脫髓鞘改變和軸突變性等損害,導致神經傳導障礙［1］。當支配膀胱的交感、副交感神經受累時即出現DNB。同時高血糖可引起氧化應激,導致多元醇旁路途徑被激活,使外周神經山梨醇積聚。高血糖還會導致醛糖還原酶活性增高,使葡萄糖轉化為山梨醇,山梨醇使血管小球和神經的肌醇合成減少,導致磷酸肌醇的代謝降低,最終降低Na+-K+-ATP酶的活性,細胞內Na+增多,Ca2+內流減弱,抑制膀胱肌肉的收縮［2］。另外有研究表明,蛋白質非酶糖基化,神經營養因子減少也參與DNB的形成［3－4］。α-硫辛酸是已知天然抗氧化劑中效果最強的一種,能清除氧自由基,再生抗氧化物質,減弱氧化應激,加快神經傳導速率,修正神經肽缺陷,使神經肽Y、神經生長因子及P物質恢復正常［5］。有研究表明硫辛酸可糾正高血糖引起的內皮衍生性超極化因子和一氧化氮(NO)的異常,調節NO介導的內皮細胞依賴性血管擴張;同時可通過增加Na+-K+-ATP酶的活性,使得周圍神經能量消耗的主要通路恢復,這對于小神經纖維的神經傳導尤為重要［6］,故常被應用于糖尿病周圍神經病變的治療。甲鈷胺為維生素B12的甲基化活性制劑,是蛋氨酸合成酶的輔酶,可以進入神經細胞中促進卵磷脂、核酸、蛋白質的合成,刺激軸突再生,修復損傷的神經,改善糖尿病神經病變的癥狀,增加神經傳導速度［7］。多數研究神經病變治療時均以甲鈷胺為對照,劑量通常為0.5mg肌肉注射或靜脈注射1次/d,療效不佳,本研究應用劑量為2mg靜脈滴注,1次/d,并與患者簽訂知情同意書,以期獲得更好療效,治療過程中無任何不良反應發生。本研究結果顯示,尿動力學正常的糖尿病患者病史在2~13年,而大于13年的患者都存在異常糖尿病病史小于等于5年的DNB患者癥狀陽性率僅為37.5%(12/32),而病史大于5年者陽性率為86.7%(30/35),說明DNB患者隱襲起病,不易發現,故診斷率低,可能會延誤治療。經過α-硫辛酸聯合甲鈷胺注射液治療后兩組癥狀改善均顯著,但B組為100.0%有效,而C組僅86.7%有效,差異有統計學意義,說明早期治療效果好,病程延長會增加治療難度。從尿流動力學檢查結果看,隨著病程進展,患者FS及RUV逐漸增加,MFR逐漸下降,各組間比較差異有統計學意義,說明神經肌肉系統損傷逐漸加重。B組Pdet較A組增大,C組較A組減小,與王述進等［8］研究結果一致。其原因可能為DNB早期膀胱肌細胞代償性增生、肥大,收縮力增加,故Pdet增加,隨著病程延長逼尿肌萎縮,肌纖維減少或消失,導致功能失代償,Pdet下降。兩組治療后各指標均明顯改善,且B組治療后膀胱初尿意容量及MFR接近正常值,說明早期治療效果顯著。綜上所述,糖尿病合并DNB患者應早期行尿流動力學及膀胱殘余尿檢查,做到早期發現,早期