附子在重癥重癥疾病中的應用

附子是毛益科多年生草本植物的加工產品，在傳統中醫中發揮著重要作用。但因其性剛烈迅捷,歷代醫家及本草著作皆言附子“有毒”,用之不當,易出現嚴重的毒副作用,附子的毒性及減毒增效也就成為歷代研究之熱點。附子主要活性成分為二萜類生物堿,包括雙酯型、單酯型和脂型生物堿,其中雙酯型生物堿毒性最大,其毒性主要作用于中樞神經系統、心臟、和肌肉組織。近年來,人們利用現代技術從整體、離體、細胞等多個水平對其毒性機制、配伍減毒和炮制減毒等進行了大量的研究,對臨床應用具有重要參考價值。1附子的毒性和機制1.1治療心肌細胞磷酸化的研究Fu等研究發現附子中毒的SD大鼠心臟自主活動節律、振幅和心肌細胞內Ca2+的濃度都有明顯的異常,Ca2+離子釋放通道蛋白的mRNA轉錄水平、蛋白表達水平和細胞膜Ca2+交換也相應升高,該異?？梢员籆a2+通道抑制劑逆轉,研究者認為細胞內Ca2+穩態的破壞是附子心臟毒性的主要機制。Shi-WeiZhang等研究發現烏頭堿不僅誘導乳鼠心肌細胞間隙蛋白Cx43和蛋白激酶PKCα的去磷酸化,還改變細胞內Ca2+振動模式。他們通過Westernblot分析發現相比于對照組,實驗組磷酸化的CX43(P-CX43)所占比例降低,非磷酸化的CX43(NP-CX43)所占比例升高。MinFu等認為心肌細胞肌漿網Ca2+通道ryanodine受體(RyR2)對烏頭堿誘發心律失常起著關鍵作用,并建立了RyR2敲除的模型。在RyR2敲除的心肌細胞中,穩定和周期循環的Ca2+自發性振動幾乎消失,但可被烏頭堿重新誘導。結果顯示RyR2似乎與烏頭堿誘導心律失常有直接聯系。因此有人認為烏頭堿對心臟的作用,更主要的是直接對心肌搏動的影響,它通過使細胞膜去極化,而導致心律失常,引起心室纖顫。然而Sheikh-ZadeYR等研究發現烏頭堿除直接作用于心肌細胞導致心律失常和心臟毒性,同時還間接通過心外神經介導造成心臟毒性,其具有明顯的抗膽堿和阻斷迷走神經特性,從而誘導心律失常。下丘腦在心血管的調節中也發揮著重要作用,從這一方面考慮,HisashiYamanaka等研究證明烏頭堿能使離體培養的神經元細胞去極化,烏頭堿的這種去極化作用在CNQX存在時受到抑制,在GABA拮抗劑存在時加強,在兩者都存在時只有輕微的去極化作用。因此,研究者認為心血管對烏頭堿的反應有可能是因為烏頭堿通過增加興奮性或抑制性神經遞質在下丘腦神經元細胞外的濃度來實現的。筆者通過實驗發現,原代心肌細胞加入烏頭堿5min后出現心律失?，F象,高濃度烏頭堿使細胞停止搏動,但20h后又逐漸恢復搏動。筆者認為,雖然有研究證明烏頭堿能引起心肌細胞凋亡。但其心臟毒性的主要原因可能是其對心律的影響。1.2對大鼠神經行為的影響大腦海馬和隔區的中樞神經系統是與學習記憶密切相關的腦區,對缺氧、毒物等損害非常敏感,與衰老也很密切,常作為研究神經元生長、退變或損害的生物學標志。韓屾等研究生川烏、生草烏及生附子對體外培養的大鼠海馬神經元毒性作用,結果首次表明三者均能顯著抑制海馬神經元的生存,且隨著劑量的增加抑制作用增強,有顯著的量效關系,這說明烏頭類中藥可以表現出直接的神經細胞毒作用。Pengc等證明附子中的烏頭堿可以使星形間質細胞(ICC)的細胞膜完整性受到損傷,從而導致細胞內離子溢出和Na-K-ATP酶失活,離子紊亂導致細胞呼吸鏈中斷,使無氧呼吸增加和糖原大量分解,最終造成細胞的能量代謝阻塞而受到損傷。但是韓屾等采用體內、外給藥的方法對大鼠連續90d經口給予生川烏和生草烏,檢測其對大鼠神經行為、血液、血液生化及腦組織的影響,均未見異常,恢復結束后也未見遲發性毒性效應,表明烏頭類中藥對整體動物未產生明顯的神經毒性。王沖通過靜脈給予小鼠不同劑量的鹽附子,通過小鼠自發活動、爬桿、Morris水迷宮試驗觀察藥物對其神經系統的影響,未發現鹽附子對小鼠神經系統的急性毒性作用。但是嚴光焰研究表明川烏提取液在高劑量生藥27.6g·kg-1時對小鼠神經行為仍有不良影響。1.3頭皮堿的用量XiaoK等將大鼠在器官發育關鍵時期的胚胎全都分離出來暴露于不同濃度的烏頭堿下,結果發現胚胎在2.5mg·L-1的烏頭堿中受到明顯的不利影響,表現在冠臂和頭部長度的減少,體節數下降,身體形態改變。當烏頭堿質量濃度上升到5mg·L-1時會導致胚胎嚴重畸變,包括心臟缺損(如心血管的粘連和心包腔的膨大)、體節不規則、腦畸變。這個發現對附子的臨床應用有很大意義,在還沒有弄清楚附子對胚胎毒性機制的情況下,孕婦臨床用藥應該謹慎。1.4不同的理論給藥劑量對wist大鼠輸注后肝臟功能的影響烏頭堿、美沙烏頭堿、次烏頭堿是附子的主要毒性成分。BoSun等用代謝組學分析方法來研究由這幾種化合物導致的wistar大鼠代謝的改變,大鼠分別給予單劑量的三種生物堿,結果顯示腎小管的機能在給藥24h內受到較大干擾,并且烏頭堿組的影響比美沙烏頭堿和次烏頭堿組的影響大。通過質譜聯用技術對代謝物分析顯示烏頭堿和美沙烏頭堿的二者的毒性機制亦可能不同。2附子中的毒2.1對附子生物活性的影響附子炮制法自古有之,漢代有火炮法;晉代《肘后方》載有炒炭法;唐代有蜜炙法、紙裹煨法;宋代有水浸法、醋浸法、姜制法、鹽制法;明代有地黃制法、甘草湯炒法等;現代主要的炮制方法有鹽制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。不同炮制方法對附子生物堿含量有顯著影響,生附子通過炮制可以使毒性降低,安全性增強,便于內服,并且利于儲存,近年更有用微波炮附子或將附子制成顆粒等方法。吳榮祖運用現代工藝制作附子顆粒,發現該顆粒不僅能保持傳統加工品(附片)的原有藥效,還表現出增效的多項試驗指標,明顯提高了附子的有效性和藥用價值。炮制后毒性較大的烏頭堿類生物堿水解成毒性較小的苯甲?；鶠躅^堿類生物堿,進而又水解成為毒性更小的烏頭原堿類生物堿,已有研究證實炮制對附子起到了減毒存效的作用。四川江油形成了附子特有的多道工序加工技術,在多個環節能夠對附子中劇毒的烏頭堿類雙酯型生物堿起到很好的炮制解毒作用,成為臨床安全使用附子的重要保證。2.2不同正離子處理對附子飲片組分含量的影響生附子中雙酯型生物堿水煎極不穩定,總體趨勢是雙酯型生物堿轉化為焦新烏頭堿、焦烏頭堿、焦次烏頭堿和苯甲酰新烏頭原堿、苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿。目前常用的方法是久煎,如吳佩衡主張附子應先煎3h,口嘗不麻再與他藥同煎。但是有實驗表明,100g制附子煎煮時間大于30min,其煎煮液所含的烏頭堿和次烏頭堿含量低于2g·L-1,也低于20g制附子飲片原藥的烏頭堿和次烏頭堿含量,雖然大大降低了附子的毒性,但藥效成分也因久煎而有所流失。不同炮制方法對酯型生物堿含量變化也不一樣,白附片和黑附片的指紋圖譜相似度高,且具有相同的共有峰,但其雙酯型生物堿含量差異較大。熟附子主要含有單酯型生物堿和微量的雙酯型生物堿,龔又明等發現煎煮0.5h后,3種雙酯型生物堿完全消失,而煎煮1h后,總單酯型生物堿和總生物堿均達到了峰值,分別為2.9001,4.8320mg·g-1,隨著煎煮時間的延長,單酯型生物堿和總生物堿的含量均逐漸下降。李志勇也發現發現隨著炮制時間的延長,附子飲片的心臟毒性和“回陽救逆”(改善心功能)作用降低,飲片中烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿的含量亦下降。適度炮制100min的附子飲片具備“回陽救逆”(改善心功能)且安全性高,經炮制去除毒性劇烈的烏頭堿,并適度保存低毒有效的中烏頭堿和次烏頭堿,符合對附子“低毒有效”的臨床要求。多元線性回歸分析證實,烏頭堿是附子毒性的主要物質基礎,其存在干擾了附子“回陽救逆”功效的顯現(負相關),而次烏頭堿與附子的毒性和“回陽救逆”功效均成正相關。2.3與甘草配伍用藥配伍是中藥臨床應用中常用的一種用藥手段,更是附子減毒的重要途徑,《神農本草經》提出:“若有毒宜制,可用相畏相殺者;不爾,勿合用也?！迸R床上,附子常與甘草或干姜配伍應用。甘草味甘,有調和諸藥,緩急解毒的功效?！毒霸廊珪酚涊d“附子之性急,得甘草而后緩;附子之性毒,得甘草而后解”,甘草所含的甘草黃酮能拮抗烏頭堿引發的心律失常,在臨床應用中與附子配伍使用,可以控制附子毒性,保證臨床患者用藥安全。干姜辛熱無毒,有溫中回陽之功,成分主要為揮發油和姜辣素,姜辣素可能對烏頭堿有制約和解作用,所以可以抑制附子毒性。張廣平研究發現附子分別配伍不同比例防風、黃芪、遠志后可不同程度的提高附子的LD50和心臟毒性的TD50,減毒作用與藥物的配伍比例有關。2.4不同處理對麻黃、附子和甘草的增注效果解素花等發現甘草能夠提高附子中毒劑量。有人認為附子生物堿和甘草有效部位甘草三萜皂苷和黃酮是附子甘草配伍減毒增效的重要物質基礎。劉鵬等證明甘草與附子配伍后,甘草黃酮(甘草苷)含量明顯減少,甘草抑制毒性的物質基礎可能為甘草苷。四逆湯中烏頭堿含量隨甘草劑量增加而減少,二者呈高度負相關,說明甘草在四逆湯中對附子解毒確有舉足輕重的作用。張帆按不同組合方式對麻黃、附子和甘草進行配伍,發現配伍后酯型生物堿質量分數從46%下降到10%以下,而非酯型生物堿質量分數從54%上升至89%以上。所以作者認為麻黃和甘草對附子有顯著的減毒增效效果,而且三者同煎的減毒效果比其他任何煎煮方式的效果都好?？傊ㄟ^配伍,能明顯降低附子毒性更好的發揮附子的藥理作用。3附子的安全性因素及預防原則藥典規定附子劑量應在15g以內。但臨床上,常有使用大劑量甚或超大劑量附子的報道,附子在一定范圍內大劑量運用,使用方法得當,不僅降低中毒事件的發生而且還會取得意想不到的效果。有人總結發現應用大劑量附子發生中毒事件的文獻報道中,存在附子煎煮、配伍不合理的問題,無法判斷大劑量使用是附子中毒的獨立因素。且部分醫家發現,附子出現中毒表現時,其臨床療效增強,這就要求對附子的應用有足夠的經驗與心得,并且保證附子的產地與炮制的標準化。附子臨床使用時應從小劑量開始,逐漸加量,若需久服,應間斷服用,此法尤對老年及肝腎功能不全者更為適用,可防蓄積性中毒。因為附子中所含烏頭堿在乙醇中溶解度較大,且乙醇還能促進烏頭堿的吸收,故附子與酒同用易發生中毒。服用附子時要忌口,服藥后不可飲酒,嚴禁與半夏、白及、瓜蔞殼、貝母、白蘞等藥物煎劑同服,以免產生劇烈的毒副作用。附子水丸較蜜丸毒性大,使用時應加以選擇。此外,附子在應用過程中應該對癥下藥,現脈實數或洪大、大便熱結、高熱、內熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應忌用;房室傳導阻滯患者及孕婦應禁用;年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應慎用。4制備指紋圖譜、采用統一加工方法來保證規制附子不僅具有強心、抗心律失常、抗炎鎮痛等功效,還可以增加機體免疫,具抗衰老、抗腫瘤等作用。在臨床中,附子常用于救治急性心肌梗死所致的休克、低血壓狀態、冠心病及風濕性心臟病等,均有很好療效。但正如惲鐵樵所說:“附子最有用,亦最難用。”附子有毒,如果用不對證,不僅無效,甚至出現毒副反應。因此附子減毒的研究,對臨床用藥安全非