福建省立醫院綜合內科感染科埃博拉出血熱診療方案解讀林棱2014年8月6日-

7日（日內瓦時間），國際衛生組織（WHO）突發事件委員會在總干事的主持下，依據國際衛生條例（2005年），對2014埃博拉病毒疫情（EVD，或“埃博拉”）召開第一次電話會議應急委員會的成員和顧問一起通過電話會議的形式探討埃博拉疫情。國際衛生條例（2005年）締約國（幾內亞，利比里亞，塞拉利昂，尼日利亞）參加了8月6日的電話會議會議期間，WHO秘書處提供了一份針對埃博拉疫情的最新評價報告。上述締約國報告了所在國疫情的最新動態，包括為快速控制疫情所采取的措施，以及目前存在的困難和挑戰在討論和審議了相關的資料后，該委員會的建議：在非洲西部爆發的埃博拉病毒疫情已經不是普通的疫情，可能威脅到其他國家的公共健康。鑒于該病毒的毒力，密集的社區和衛生設施的傳播模式以及目前受影響國家脆弱的衛生系統可能會導致進一步的國際間傳播協調一致的國際協作可以制止和扭轉埃博拉病毒的國際間傳播委員會一致認為，埃博拉疫情已經達到國際關注的突發公共衛生事件（PHEIC）的條件埃博拉出血熱埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染臨床表現主要為突起發熱、出血和多臟器損害埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31

埃博拉出血熱本病于1976年在非洲剛果首次發現，目前主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行目前已知的毒性最強病毒性疾病，病死率高達50－90％該病毒屬于生物安全4級病原因子埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31

埃博拉出血熱今年截止到8月4日，始于2月份的西非埃博拉病毒爆發已造成1711例確診或疑似病例，其中932人喪生本次爆發與以往不同之處在于：過去西非的爆發都是區域性的，而且得到很好的控制；而本次已橫跨四國：幾內亞，利比里亞，塞拉利昂，尼日利亞；一個旅行者乘坐航班從利比里亞到拉各斯（尼日利亞），在航班上他已經出現病毒感染的癥狀，并在著陸后5天死亡

兩名美國醫護人員感染埃博拉病毒，而他（她）均是按照CDC專家批準的嚴格的防護規范來工作的；其中南希不直接與患者接觸，其職責是對那些進出醫院埃博拉治療區域的護士和醫師進行消毒和清洗感染數與死亡人數都創新高感染曲線有爆發的趨勢

病原學埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負鏈RNA。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態病毒長度平均1000nm，直徑約100nm基因組18.9kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖，對Vero和Hela等細胞敏感目前公認的有5種亞型分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。萊斯頓亞型只感染非人靈長類動物。最致命的是扎伊爾亞型，該病毒也曾在在豪豬，靈長類動物，和野生羚羊中分離到。除萊斯頓型對人不致病外，其余四種亞型感染后均可導致人發病

病原學對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31流行病學傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源只有那些有癥狀的患者才具有傳染性目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領果蝠，但其在自然界的循環方式尚不清楚。已知黑猩猩等可以作為首發病例的傳染源，但多數暴發無法查出病人從何處感染，首發病例與續發病例均可作為傳染源而造成流行埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31流行病學傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染醫院內傳播是導致埃博拉出血熱暴發流行的重要因素患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization人群易感性和發病季節人類對埃博拉病毒普遍易感發病主要集中在成年人，這可能與暴露或接觸機會多有關。尚無資料表明不同性別間存在發病差異目前尚未發現埃博拉出血熱發病有明顯的季節性埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31高危人群出現疫情時，感染風險較高的人員為醫務人員與病人有密切接觸的家庭成員或其他人在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員在雨林地區接觸了森林中死亡動物的人發病機制EBOV是一種泛嗜性的病毒,可侵犯多系統器官,尤以肝、脾等單核吞噬細胞系統（MPS）受累為重感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子，形成炎癥因子風暴增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致DIC另一個顯著特點是抑制宿主的免疫反應，在感染晚期可發生脾臟、胸腺和淋巴結等大量淋巴細胞凋亡，患者經常還沒有出現有效的免疫反應就已經死亡病理改變主要病理改變是皮膚、粘膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死肝細胞點、灶樣壞死是本病的典型特點，可見小包函體和凋亡小體埃博拉出血熱防控方案,衛計委2014.7.31臨床表現潛伏期2-21天，一般為5-12天早期急性起病，突然發熱，經常高達39.4-40.5℃極度乏力，喉嚨痛，頭痛，肌痛，結膜充血及相對緩脈隨后（2-3天后）出現嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、麻疹樣皮疹等表現埃博拉出血熱的診斷和治療方案臨床表現極期更嚴重的癥狀，如凝血功能障礙與血小板減少癥，可在24-48小時內發生。從而導致鼻腔、口腔、腸道、陰道等出血，伴隨皮膚出血性水泡在3-5天內，出現腎功能衰竭，并導致多器官功能衰竭和彌漫性血管內凝血伴隨著明顯的體液流失神志改變，如嗜睡、譫妄等90%的死亡患者在發病后12天內死于出血、多臟器功能衰竭等存活超過2周的患者，生存預后較好

最顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫，還可出現DIC、電解質和酸堿的平衡失調等

埃博拉出血熱的診斷和治療方案病例報告1976年11月5日，ProtonDown在轉運感染了病毒的豚鼠肝臟標本時刺破了拇指11-11：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食惡心、持續腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實驗室檢測支持埃博拉病毒樣病毒感染，當天晚上開始干擾素治療11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒11-13：仍納差，體檢發現咽喉炎癥，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結，無壓痛。肩膀處可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴散病例報告11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復期血清。午后突然寒戰，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現意識障礙開始朦朧，在接下來的24小時內意識內容和記憶出現惡化11-14：病情至極期，重度乏力。持續水樣便伴有持續嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復安和止瀉寧。補液糾正脫水11-16：輸注來自蘇丹的330ml恢復期血清。同時補液糾正脫水。食欲漸恢復，體檢發現鵝口瘡，予兩性霉素B11-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉11-19：皮疹開始消退，僅訴關節（手、腕、膝）有僵硬感11-20：一般情況改善，T降至低熱11-22：T正常2-8：發病后3個月復常臨床表現EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization臨床表現EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganizationTheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7臨床表現TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7臨床表現TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7臨床表現JID2011:204(Suppl3)dKortepeteretal實驗室檢查一般檢查血常規：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現異型淋巴細胞，血小板可減少尿常規：早期可有蛋白尿生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT埃博拉出血熱的診斷和治療方案

實驗室檢查病原學檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。一般發病后2周內，可在患者血標本中檢測到病毒特異性抗原

核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發病后2周內的患者血清中可檢測到病毒核酸，發病后1周內的標本檢出率高病毒分離：采集發病1周內患者血清標本，用Vero、Hela細胞進行病毒分離埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4