腹腔鏡袖狀胃切除術的加速康復外科方案劉少壯;劉騰;王超;胡三元期刊名稱】《《腹腔鏡外科雜志》》年(卷),期】2019(024)003【總頁數】6頁(P172-177)【作者】劉少壯;劉騰;王超;胡三元【作者單位】山東大學齊魯醫院山東濟南250012【正文語種】中文加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)以循證醫學證據為基礎，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而促進功能恢復。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、術前、術中、術后、出院后，可顯著提高患者圍手術期安全性、滿意度，縮短術后住院時間，減少醫療支出，降低術后并發癥發生率與再住院率［1-3］。ERAS在減重與代謝手術中的應用尚處于早期階段，評價ERAS改善減重與代謝手術圍手術期結果的研究相對缺乏。基于有限的臨床研究的Meta分析顯示，ERAS可顯著縮短減重與代謝手術的住院時間，但在減少并發癥方面未體現出更多優勢。此外，ERAS在減重與代謝手術中的優勢還包括降低住院費用，早期經口營養，縮短麻醉誘導時間、復蘇時間、手術時間，甚至患者在手術室中的總時間［4-6］。袖狀胃切除術(sleevegastrectomy，SG)是目前開展最廣泛的減重與代謝手術方式，約占全球總手術量的53.6%［7］。在我國部分地區，SG的手術比例已超過90%［8］。目前腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)采用的ERAS方案尚待進一步標準化與達成共識。山東大學齊魯醫院減重與代謝外科涵蓋了減重與代謝外科、麻醉科、耳鼻喉科、心理科、營養科醫生及護理人員、個案管理師，開展了大量的LSG的ERAS實踐與研究。現依據筆者臨床實踐經驗及文獻報道對LSG的ERAS方案作一總結。患者選擇選擇恰當的患者是ERAS成功應用于LSG最重要的因素。LSG圍手術期實施ERAS適應證的重點應放在患者合并癥方面，不推薦制定硬性或簡潔的患者選擇方案，也不能因患者BMI較高而拒絕入組ERAS。以下LSG患者，不推薦采用ERAS方案：(1)年齡＜18歲或＞60歲；(2)患者不配合或不積極配合；(3)患者不遵醫囑或存在精神損傷；(4)患者社會支持差或無照料者；(5)患者住址距醫院較遠，無法快速到達醫院；(6)二次手術、手術存在并發癥、手術時間長；(7)存在中重度睡眠呼吸暫停(低通氣)綜合征；(8)正在接受抗凝治療或存在凝血功能障礙；(9)嚴重的肥胖癥合并癥(較重糖尿病、高血壓、心臟病等)，需長時間監護；(10)有手術史，存在嚴重的惡心嘔吐。術前干預2.1術前宣教目前尚無證據證實術前宣教對LSG圍手術期結果的影響。但術前宣教已被證明可減少患者焦慮、增強患者術后依從性、加快術后康復、縮短住院時間改善長期預后［9-11］。術前心理干預也被證明可緩解疲勞與壓力，并改善術后切口愈合［12-13］。2.2預康復與鍛煉系統回顧及Meta分析表明，預康復可降低接受心臟、腹部手術患者的并發癥發生率，縮短住院時間，術前鍛煉心肺功能有助于生理功能的改善［14-15］。而術前生理功能的改善利于術后生理功能的恢復、減少并發癥的發生、縮短住院時間。然而，預康復與鍛煉對LSG患者的適用性尚缺乏臨床研究證實。2.3戒酒有害飲酒（世界衛生組織定義：每天攝取超過36g乙醇或相當于3份酒精等價物）是術后并發癥的危險因素，增加圍手術期出血、切口感染的風險。此外，酒精損害代謝應激反應、心臟、免疫功能。在多個指南及治療中心，2年內的有害飲酒被認為是減重與代謝手術的禁忌證。一項包括〉30萬例接受不同手術（包括減重與代謝手術）患者的回顧性研究表明，術后兩周內，每日酒精攝入是肺炎、敗血癥、切口感染、住院時間的獨立預測因子［16］。由于減重代謝手術需要結合生活方式的調整，加上胃旁路手術后酒精成癮性可能增加，通常建議飲酒患者強制進行1~2年的酒精節制。當然，這一建議的證據等級仍有待商榷。目前尚缺乏飲酒與LSG相關性的報道，建議術前4周停止飲酒。戒煙不論是否存在吸煙并發疾病（如慢性阻塞性氣道疾病、肺氣腫、外周血管缺血性心臟病及腦血管疾病等），吸煙者的圍手術期并發癥、死亡風險均顯著增加，主要原因是減少組織氧結合及隨之而來的切口感染、肺部并發癥及血栓栓塞。臨床研究表明，4周的戒煙可改善切口愈合［17］。目前并無專門針對LSG患者進行的研究，建議術前戒煙4周。2.5術前減重術前減重對減重代謝手術患者有益的研究較多，但結論并不統一。低卡路里飲食（1000~1200千卡/d）或極低卡路里飲食（800千卡/d）是許多減重代謝手術中心常用的術前減重方案。此方案被證實可減少5%~20%的肝臟體積［18］，并被認為可降低手術的操作難度［19］。在不同的系統回顧研究中，術前減重縮短手術時間、減少圍手術期并發癥及增強減重效果的結果不統一［20］。術前減重效果較好的患者，傾向于獲得更佳的長期減重效果，但這可能與該部分患者術后隨訪率高有關。結合臨床工作經驗，筆者認為，術前減重的主要目的是改善患者心肺功能、降低全身炎癥、水腫狀態。因此，對于BMIv50kg/m2、無嚴重并發癥（心肺功能衰竭、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等）的肥胖癥患者，術前減重并非必須的步驟。而對于超級肥胖患者，尤其合并嚴重并發癥的患者，術前減重有助于改善心肺功能，從而降低圍手術期心肺并發癥。術前減重方案應包括高蛋白高纖維素低熱量飲食、多飲水、利尿、無創呼吸機等。對于使用降糖藥物的2型糖尿病患者，術前減重過程中應注意調整用藥方案，以避免低血糖發生。2.6糖皮質激素糖皮質激素具有抗炎作用，可減少術后應激反應及術后惡心、嘔吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)。Meta分析表明［21］，糖皮質激素可降低手術并發癥發生率、縮短術后住院時間。對2000例接受腹腔鏡胃旁路術患者的回顧性分析顯示，糖皮質激素是患者術后24h內成功出院的預測因子［22］。在麻醉誘導前90min予以最小劑量地塞米松(2.5~5.0mg)可有效減少PONV的發生［23］。2.7術前禁食研究顯示，午夜禁食會增加胰島素抵抗及患者不適，并潛在地減少血容量，尤其接受腸道準備的患者。術前采用相對高濃度(12.5%)的口服復合碳水化合物(麥芽糊精)治療，術前晚800mL、麻醉誘導前2~3h400mL,可降低夜間禁食、手術引起的分解代謝狀態。影像學研究支持在麻醉誘導前2h進清流質飲食的安全性，顯示90min胃可完全排空［24］。肥胖及體重正常患者在半固體或流質飲食后，殘余胃液體積、pH或胃排空率無差異［25-27］。病態肥胖患者麻醉誘導前2h飲用300mL液體與午夜禁食的隨機對照研究顯示，殘余胃液體積與pH沒有差異［28-29］。術前攝入碳水化合物并不會導致腹腔鏡胃旁路手術患者誤吸相關并發癥的增加。目前麻醉學會建議健康與肥胖患者在麻醉誘導前2h可攝取澄清液體(400mL),6h前可攝取固體食物［30］。3麻醉PONV的預防目前PONV的總發病率為20%~30%，高危患者的發病率高達70%，是圍手術期最不愉快的經歷之一［31］。應用最廣泛的PONV簡化評分系統包括四個危險因素，女性性別、暈動病史或PONV、非吸煙狀態及術后阿片類藥物的使用［32］。此外，揮發性麻醉劑也會增加PONV的發生風險。最新的PONV管理指南建議采用多模式方法，推薦策略包括異丙酚用于麻醉誘導與維持、避免使用揮發性麻醉劑、術中與術后使用最小劑量阿片類藥物、避免補液超負荷［33］。除這種基線風險降低外，應根據患者存在的風險因素使用止吐藥物。推薦用于預防PONV的止吐藥有5-羥色胺受體拮抗劑、皮質類固醇、丁酰苯、神經激肽-1受體拮抗劑、抗組胺藥及抗膽堿能藥。LSG的EARS方案應包括積極的PONV預防策略。具有1~2個危險因素的患者均應接受兩種止吐藥的聯合預防。具有3~4種危險因素的患者，應接受2~3種止吐藥，并應鼓勵使用異丙酚全靜脈麻醉及保留阿片類藥物的策略。一項隨機對照試驗證實了氟哌啶醇、地塞米松、昂丹司瓊三聯組合可有效預防LSG術后PONV［34］。麻醉維持減重與代謝手術患者中多種揮發性麻醉藥物的比較結果不一致。但使用短效、吸收率低的麻醉藥物在患者麻醉蘇醒、功能恢復方面具有一定優勢。目前尚未見減重代謝手術中對靜脈麻醉或吸入麻醉的比較研究。但與丙泊酚靶向控制給藥相比，使用吸入性麻醉劑發生早期PONV的幾率增加，這種效應在PONV高風險的患者中尤為突出。由于證據不足，目前難以推薦針對于LSG的麻醉劑方案麻醉深度監測一般情況下，麻醉醫生主要依靠生命體征監測麻醉深度與用藥，主要指標包括鎮痛、意識、呼吸、循環、骨骼肌張力、眼動反射等。腦電雙頻指數(bispectralindex,BIS)是目前麻醉深度監測的理想指標，可有效減少患者術中知曉，維持最低有效麻醉藥物劑量，從而減少并發癥［35］。BIS在40-65表示適當的麻醉狀態。目前較少有LSG術中BIS監測數據及與其他麻醉深度監測方法的比較。氣道管理肥胖患者存在潛在的呼吸生理異常，容易發生氧飽和度的迅速降低，尤其全麻誘導階段。肥胖患者中面罩通氣困難發生率高達15%。氣管內插管仍是肥胖患者的標準措施。氣管插管的正確尺寸可能會影響微量誤吸及術后并發癥。目前尚缺乏肥胖患者直接喉鏡與間接喉鏡氣管插管的對比結果。然而，在bmi較高的人群中，采用特定的直接喉鏡可降低氣管插管的難度。神經肌肉阻滯與監測神經肌肉阻斷劑麻痹骨骼肌，為手術提供最佳條件。腔鏡手術中，高壓氣腹可改善手術視野、降低腹腔鏡手術難度，但可能對心血管產生有害作用。研究表明［36］，深度神經肌肉阻斷(neuromuscularblockade,NMB)可在不增加氣壓的情況下改善腹腔鏡手術條件。但NMB有增加殘余阻滯發生的風險，導致呼吸功能不全、缺氧、誤吸等。針對LSG術中NMB方面的研究較少，但肥胖人群與殘余阻滯的相關性更大，建議避免使用長效神經肌肉阻斷劑，同時術中進行神經肌肉功能監測。建議使用四聯刺激，四聯刺激＞0.9表明肌肉功能充分恢復。一項系統回顧研究進行了神經肌肉功能恢復與乙酰膽堿酯酶抑制劑或選擇性環糊精結合劑(舒更葡糖)的對比，其結論為副作用相當［37］。支持LSG手術中結合使用兩種藥物，短時間內可使神經肌肉完全恢復。通氣策略研究證實［38-39］，術中間歇正壓通氣方案利于改善減重與代謝手術患者的生理指標，但這種益處與術后肺部并發癥的關系尚未被證實。一項關于減重與代謝手術患者術中通氣方案的Meta分析未發現容量控制與壓力控制模式之間的差異［40］。研究表明［41］，肥胖患者在面罩通氣過程中加用10cmH2O的呼氣末正壓通氣可延長患者對無通氣的耐受時間，同時有效提高肥胖患者的術中動脈血氧分壓。此外，由于患者手術體位影響圍手術期肺通氣功能，建議LSG術中采用"沙灘椅體位”或“腿部屈曲位”。鼻胃管一項對1067例胃旁路術患者的回顧性隊列研究表明，有或無術后鼻胃管，患者并發癥發生率差異無統計學意義［42］。由于術后鼻胃管插管尚未被證實可防止滲漏等并發癥的發生，反而會增加肺部感染的風險及恢復時間，因此常規ERAS方案中建議在麻醉蘇醒前撤除手術中放置的鼻胃管。針對LSG患者，因術后胃腔狹長、動力未恢復，胃腔內少量積液即可引起惡心、嘔吐。我們的經驗是，術后不放置鼻胃管，患者嘔吐發生率較高；而放置鼻胃管，術后至次日清晨引流量為0~30mL,雖然引流量較少，但嘔吐發生率下降。因此，我們建議LSG術后留置鼻胃管，待次日清晨拔除。腹腔引流一項胃旁路手術后腹腔引流作用的系統評價顯示，引流管提示術后滲漏的敏感性為0~94%[43]。沒有隨機對照試驗評估代謝手術后預防性放置腹腔引流的作用及療效。回顧性研究顯示，RYGB術后放置與不放置腹腔引流管，患者出現漏、再次手術的幾率相似。盡管缺乏證據，代謝手術并無必要常規放置腹腔引流。根據我們的經驗,LSG術后放置引流管，術后第1天引流量為30-70mL，且為清亮引流液。LSG術后不留置引流管，并發癥并未增加。因此LSG術后常規放置腹腔引流管的意義不大。術后干預術后鎮痛術后鎮痛的目標不應僅是減輕疼痛，還包括早期經口進食、下床活動等。應盡可能使用多模式疼痛管理策略來減少麻醉藥品的使用。阿片類藥物副作用是劑量依賴性的，并可延緩患者恢復。合并阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)的患者，建議避免使用阿片類藥物鎮痛。多模式鎮痛方案主要通過使用非甾體抗炎藥，COX-2抑制劑及撲熱息痛(口服或靜脈注射)鎮痛。本中心于LSG術中應用超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯技術，可有效發揮鎮痛作用。術后氧合盡管脈搏血氧飽和度值正常，但肥胖患者的術后組織氧飽和度較低。建議LSG術后吸氧24h，患者取頭高位、半坐位等，以改善通氣。術后出現通氣不足的跡象時，如動脈飽和度降低、呼吸急促、不明原因的心動過速、高碳酸血癥，均應立刻使用正壓通氣。對于合并中度至重度OSA的患者，術后應考慮予以持續氣道正壓或BiPAP支持。Meta分析表明［44］，高流量氧療可能增加病態肥胖患者術后呼吸暫停或呼吸不足的風險。建議優先選擇無創通氣治療，而非單獨的氧療。血栓預防血栓栓塞并發癥是減重與代謝手術的主要并發癥之一，占死亡原因的50%［45］。LSG患者至少有中度血栓栓塞風險。除肥胖本身外，血栓風險因素包括高齡、吸煙、靜脈曲張、OSA、心功能或肺功能受損、口服雌激素避孕藥史。本中心血栓預防措施包括：早下床活動、氣壓泵治療、術后8~12h注射低分子肝素。6.4術后營養LSG手術前，患者均應進行適當的營養評估，評估內容包括微量元素、維生素。應在手術前、術后住院期間為患者、家屬提供營養及膳食指導，并在隨后的門診就診時加強宣教。一般術后數小時即可進食清流質。患者應執行高蛋白、高纖維素、低脂低糖的均衡飲食計劃，每天多餐、嚼細食物，保證液體、纖維攝入量。蛋白質攝入量保證每天60-120g。避免食用甜食，減少熱量攝入。注意微量元素的補充，定期監測微量、宏觀營養素缺乏，尤其鐵、維生素B1、維生素12、鈣及葉酸的缺乏。LSG的ERAS方案要點綜上所述，根據文獻報道及本中心的臨床實踐經驗，推薦LSG圍手術期ERAS方案要點如下：(1)術前咨詢；(2)術前預康復、鍛煉；(3)戒煙、戒酒4周；(4)術前減重(超級肥胖患者、合并心肺并發癥、重度OSA患者);(5)小劑量糖皮質激素靜脈推注，麻醉誘導前90min;(6)麻醉前2h可攝取澄清液體(400mL),6h前可攝取固體食物；(7)術中限制液體入量；(8)積極預防PONV;(9)采用氣管插管，重視困難氣道；(10)采用肺保護性通氣方案，術中可加用呼氣末正壓通氣；(11)術中采用“沙灘椅體位”或“腿部屈曲位”；(12)術中采用深肌松，確保術后神經肌肉功能完全恢復；(13)推薦使用BIS進行麻醉深度監測；(14)建議留置鼻胃管，早期拔除；(15)不推薦常規放置腹腔引流管；(16)采用多模式術后鎮痛；(17)術后吸氧改善氧合，予以中重度OSA患者無創通氣治療；(18)采用機械法和/或低分子肝素，預防術后血栓形成；(19)術后限制糖脂含量攝入，常規補充高蛋白、維生素、微量元素，定期監測。【相關文獻】KhooCK，VickeryCJ，ForsythN，etal.Aprospectiverandomizedcontrolledtrialofmultimodalperioperativemanagementprotocolinpatientsundergoingelectivecolorectalresectionforcancer[J].AnnSurg，2007，245(6)：867-872.VlugMS，WindJ，HollmannMW，etal.Laparoscopyincombinationwithfasttrackmultimodalmanagementisthebestperioperativestrategyinpatientsundergoingcolonicsurgery：arandomizedclinicaltrial(LAFA-study)[J].AnnSurg，2011，254(6)：868-875.MullerS，ZalunardoMP，HubnerM，etal.Afast-trackprogramreducescomplicationsandlengthofhospitalstayafteropencolonicsurgery[J].Gastroenterology，2009，136(3)：842-847.SinghPM，PanwarR，BorleA，etal.EfficiencyandSafetyEffectsofApplyingERASProtocolstoBariatricSurgery：aSystematicReviewwithMeta-AnalysisandTrialSequentialAnalysisofEvidence[J].ObesSurg，2017，27(2)：489-501.MalczakP，PisarskaM，PiotrM，etal.EnhancedRecoveryafterBariatricSurgery：SystematicReviewandMeta-Analysis[J].ObesSurg，2017，27(1)：226-235.Ruiz-TovarJ，GarciaA，FerrigniC，etal.Impactofimplementationofanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programinlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass：aprospectiverandomizedclinicaltrial[J].SurgObesRelatDis，2018Nov14.[Epubaheadofprint]AngrisaniL，SantonicolaA，IovinoP，etal.IFSOWorldwideSurvey2016：Primary，Endoluminal，andRevisionalProcedures[J].ObesSurg，2018，28(12)：3783-3794.劉洋，李夢伊，張松海，等?大華北減重與代謝手術臨床資料數據庫年度報告(2018)[幾中國實用外科雜志，2019，39(2)：149-154.ForsterAJ，ClarkHD，MenardA，etal.Effectofanurseteamcoordinatoronoutcomesforhospitalizedmedicinepatients[J].AmJMed，2005，118(10)：1148-1153.Kiecolt-GlaserJK，PageGG，MaruchaPT，etal.Psychologicalinfluencesonsurgicalrecovery.Perspectivesfrompsychoneuroimmunology[J].AmPsychol，1998，53(11)：1209-1218.HathawayD.Effectofpreoperativeinstructiononpostoperativeoutcomes：ameta-analysis[J].NursRes，1986，35(5)：269-275.KahokehrA，BroadbentE，WheelerBR，etal.Theeffectofperioperativepsychologicalinterventiononfatigueafterlaparoscopiccholecystectomy：arandomizedcontrolledtrial[J].SurgEndosc，2012，26(6)：1730-1736.BroadbentE，KahokehrA，BoothRJ，etal.Abriefrelaxationinterventionreducesstressandimprovessurgicalwoundhealingresponse：arandomisedtrial[J].BrainBehavImmun，2012，26(2)：212-217.CarliF，ZavorskyGS.Optimizingfunctionalexercisecapacityintheelderlysurgicalpopulation[J].CurrOpinClinNutrMetabCare，2005，8(1)：23-32.ToppR，SwankAM，QuesadaPM，etal.Theeffectofprehabilitationexerciseonstrengthandfunctioningaftertotalkneearthroplasty[J].PMR，2009，1(8)：729-735.NathB，LiY，CarrollJE，etal.Alcoholexposureasariskfactorforadverseoutcomesinelectivesurgery[J].JGastrointestSurg，2010，14(11)：1732-1741.MillsE，EyawoO，LockhartI，etal.Smokingcessationreducespostoperativecomplications：asystematicreviewandmeta-analysis[J].AmJMed，2011，124(2)：144-154，e148.HolderbaumM，CasagrandeDS，SussenbachS，etal.Effectsofverylowcaloriedietsonliversizeandweightlossinthepreoperativeperiodofbariatricsurgery：asystematicreview[J].SurgObesRelatDis，2018，14(2)：237-244.VanNieuwenhoveY，DambrauskasZ，Campillo-SotoA，etal.Preoperativeverylow-caloriedietandoperativeoutcomeafterlaparoscopicgastricbypassarandomizedmulticenterstudy[J].ArchSurg，2011，146(11)：1300-1305.StefuraT，DroJ，KacprzykA，etal.InfluenceofPreoperativeWeightLossonOutcomesofBariatricSurgeryforPatientsUndertheEnhancedRecoveryAfterSurgeryProtocol[J].ObesSurg，2019Jan10.[Epubaheadofprint]SrinivasaS，KahokehrAA，YuTC，etal.Preoperativeglucocorticoiduseinmajorabdominalsurgery：systematicreviewandmetaanalysisofrandomizedtrials[J].AnnSurg2011，254(2)：183-191.McCartyTM，ArnoldDT，LamontJP，etal.Optimizingoutcomesinbariatricsurgeryoutpatientlaparoscopicgastricbypass[J].AnnSurg，2005，242(4)：494-498.HenziI，WalderB，TramerMR.Dexamethasoneforthepreventionofpostoperativenauseaandvomiting：aquantitativesystematicreview[J].AnesthAnalg，2000，90(1)：186-194.LoboDN，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