腦出血護理查房演示文稿腦出血護理查房演示文稿腦出血護理查房演示文稿腦出血的護理查房內三科張云2013102020/11/142腦出血護理查房演示文稿腦出血護理查房演示文稿腦出血護理查腦出血的護理查房內三科張云

2013102020/11/142腦出血的護理查房內三科張云2020/11/142一、疾病概述1.定義腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%--30%，急性期病死率占30%--40%。按ICH出血的部位、穩定性及病因分為不同類型腦出血。2020/11/143一、疾病概述1.定義腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血2.病因（1）高血壓合并小動脈硬化（60%)。（2）腦動脈瘤，動-靜脈血管畸形破裂(30%)。（3）其它病因包括腦動脈粥樣硬化血液病、抗凝或溶栓治療等。2020/11/1442.病因（1）高血壓合并小動脈硬化（60%)。2020/13臨床表現急性期表現為頭痛，頭暈，嘔吐，脈搏減弱，意識障礙，偏癱，失語，偏盲，大小便失禁等，發病時血壓升高，多數患者腦膜刺激征為陽性，瞳孔常有雙側不等大。2020/11/1453臨床表現急性期表現為頭痛，頭暈，嘔吐，脈搏減弱，意識腦出血的好發年齡為50-70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。2020/11/146腦出血的好發年齡為50-70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發病1殼核出血：最常見，約占ICH的60%，常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失，偏盲。2丘腦出血：約占ICH的10—15%，常有對側偏癱、偏身感覺障礙，失語。3尾狀核頭出血：較少見，常有頭痛、嘔吐、頸項強直、精神癥狀。4腦葉出血：約占ICH的5—10%，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。5腦橋出血：約占ICH的10%，劇烈頭痛，嘔吐，高熱，昏迷。6小腦出血：約占ICH的10%，嘔吐，眩暈，共濟失調，枕部疼痛。7腦室出血：約占ICH的3--5%，頭痛，嘔吐，呼吸不規則。2020/11/1471殼核出血：最常見，約占ICH的60%，常有病灶對側偏癱、偏4輔助檢查(1)CT檢查是診斷腦出血首選的重要方法（2)MRI檢查對明確腦出血的病因很有幫助。（3）其他檢查包括血常規，生化檢查，凝血功能檢查。外周白細胞可暫時增高，血糖尿素氮也可暫時增高，凝血活酶時間異常，提示有凝血功能障礙。2020/11/1484輔助檢查2020/11/148二病史介紹1床，于李氏，女，70歲診斷：腦出血因突發頭暈，左側肢體活動不利7小時余于2013.10.0916:00入院現病史：患者于七個小時前活動中突發頭暈癥狀，非旋轉性，伴惡心、嘔吐一次，非噴射狀，嘔吐物為胃內容物，左側肢體活動不利，不能站立，時有煩躁不安，言語尚清，無發熱，惡寒，無咳嗽、咳痰，無昏迷、抽搐，無大小便失禁等。2020/11/149二病史介紹1床，于李氏，女，70歲2020/11二病史介紹既往史:2年前有“腦出血”病史并留有左側肢體活動不利，生活能自理。否認肝炎、結核、等傳染病史，否認糖尿病史，否認藥物、食物及其他過敏史。2020/11/1410二病史介紹既往史:2年前有“腦出血”病史并留有左側肢體活專科情況入院PE:T37.0CP74次/分R20次/分BP136/80mmhg2020/11/1411專科情況入院PE:T37.0CP74次/分R20次/分專科情況神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位，言語尚清晰，對答滿意，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射存在，口角向右側歪斜，ＮＳ：左側上下肢肌力約２級,肌張力略升高，右側肢體肌力約４級，左巴氏征陽性，右巴氏征未引出。2020/11/1412專科情況神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位，言語尚清晰肌力的六級記錄法0級完全癱瘓，肌肉無收縮1級肌肉可收縮，但不能產生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能做抗阻力動作，但不完全5級正常肌力2020/11/1413肌力的六級記錄法0級完全癱瘓，肌肉無收縮20輔助檢查頭顱CT：右側基底節區出血右側基底節區軟化灶實驗室檢查：略2020/11/1414輔助檢查頭顱CT：右側基底節區出血2020/11/1414中醫辨證中風中經絡/風火上擾，肝陽暴亢2020/11/1415中醫辨證中風2020/11/1415診療計劃內科護理常規，一級護理，低鹽低脂飲食，注意休息，條暢情志，保持環境安靜甘露醇，甘油果糖，脫水降顱壓奧拉西坦改善腦循環法莫替丁抑酸護胃清開靈清熱化痰、醒神開竅2020/11/1416診療計劃內科護理常規，一級護理，低鹽低脂飲食，注意休息，條暢護理問題首優出血中優意識障礙與腦出血、腦水腫有關次優生活自理能力下降（與半身不遂活動不利有關）有皮膚完整性受損的危險（與半身不遂血運不暢有關）有廢用綜合征的危險（與半身不遂有關）潛在并發癥：腦疝，消化道出血潛在的肺部感染（與長期臥床有關）潛在的便秘2020/11/1417護理問題首優出血2020/11/1417護理措施出血的護理1絕對臥床休息，床頭抬高15-30度。2保持病房安靜，減少探視，避免聲、光的刺激3保持大便通暢，避免用力排便，劇烈咳嗽。2020/11/1418護理措施出血的護理2020/11/1418護理措施意識障礙的護理1臥床休息，適當約束，環境安全，嚴格限制探視。2給予高蛋白、高維生素的清淡飲食。3保持呼吸道通暢。4嚴密觀察病情變化。2020/11/1419護理措施意識障礙的護理2020/11/1419護理措施生活自理能力下降的護理1情志護理尊重病人，體貼患者。2協助做好口腔護理，皮膚護理，大小便護理，保持患肢的功能位置。3加床檔，防墜床，提供安全方便的住院環境。4物品如痰杯、手紙就近放置，以便取用。2020/11/1420護理措施生活自理能力下降的護理2020/11/1420護理措施皮膚完整性受損的護理1保持床單元清潔、干燥。2定時翻身，拍背，按摩受壓處皮膚。3正確放置便盆，防止損傷皮膚。2020/11/1421護理措施皮膚完整性受損的護理2020/11/1421護理措施廢用綜合征的護理1重視患側的刺激和保護，盡量不在患側肢體輸液，可在患肢進行血壓，脈搏的測量。2正確的變換體位。2020/11/1422護理措施廢用綜合征的護理2020/11/1422良肢位擺放良肢位擺放2020/11/1423良肢位擺放良肢位擺放2020/11/14232020/11/14242020/11/1424護理措施廢用綜合征的護理3指導正確的康復運動:指導選擇性的主動運動。被動活動各關節(每天至少做2遍;全身各關節向各個運動方向做全范圍活動；無痛范圍內）2020/11/1425護理措施廢用綜合征的護理2020/11/1425廢用綜合征的護理上肢助力運動：助病人將五指分開，健手拇指壓在患側拇指下面，余下4指對應交叉，并盡量向前伸展肘關節，以堅持健手帶動患手上舉，在30度，60度，90度，120度時，可視病人病情要求堅持，要求病人手不要晃動，不要憋氣或過度用力。2020/11/1426廢用綜合征的護理2020/11/1426廢用綜合征的護理橋式運動：囑病人平臥，雙手平放在身體兩側，雙足抵床邊，助手壓在病人雙膝關節，盡量將臀部抬離床面并保持不搖晃，兩膝關節盡量靠攏。抬高高度以病人最大能力為限，囑病人平靜呼吸，時間從5秒漸至1—2分鐘，每日2—3次，每次5下，對腰背肌，臀肌，股四頭肌有鍛煉意義，有助于甩髖，拖步等不良步態。2020/11/1427廢用綜合征的護理2020/11/1427廢用綜合征的護理上肢功能鍛煉：護理人員站在患側，一手握住患側的手腕，另一手置肘關節略上方，將患肢行上、下、左、右、伸屈、旋轉運動。護理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運動。下肢功能鍛煉：護理人員一手握住患肢的踝關節，另一手握住膝關節略下方，使髖膝關節伸、屈、內外旋轉，內收外展。護理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做各趾的活動。2020/11/1428廢用綜合征的護理2020/11/1428護理措施2020/11/1429護理措施2020/11/1429護理措施廢用綜合征的護理4床頭柜及生活用品放在患側。5護理人員、家屬、探視人員從患側接觸病人，加強病人的患側意識。2020/11/1430護理措施廢用綜合征的護理2020/11/1430護理措施潛在的并發癥的護理1嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、躁動不安、血壓升高，脈搏緩慢有力、呼吸不規則、有無呃逆、胃痛等癥狀，一旦出現，立即報告醫生，及時搶救。

2保持呼吸道通暢，防止窒息。

3遵醫囑合理用藥。

4給予清淡、易消化、無刺激性、營養豐富的食物。2020/11/1431護理措施潛在的并發癥的護理2020/11/1431護理措施潛在的肺部感染1定時翻身、拍背、協助排痰。

2有嘔吐時，頭偏向一側，防止誤吸。3遵醫囑應用抗感染的藥物。2020/11/1432護理措施潛在的肺部感染2020/11/1432

潛在的便秘1多食粗纖維食物，促進腸蠕動，利于排便。2用手在臍周順時針按摩，每天1—2次，每次15分鐘。3必要時，給予通便或緩瀉劑。禁止灌腸。2020/11/1433

健康教育1臥床休息，避免各種刺激。2在床上訓練四肢的伸屈活動，注意不要過度勞累。3保持大小便通暢，避免用力排大便，可給予腹部按摩，必要時給予通便藥物應用。4保持皮膚清潔干燥，床單衣物勤更換。5給予高蛋白、高維生素清淡飲食，如牛奶、魚湯等。2020/11/1434健康教育1臥床休息，避免各種刺激。2020/11/1434出院指導1保持情緒穩定，避免過分喜悅，憤怒，焦慮，恐懼，悲傷。2合理飲食，戒煙酒，避免暴飲暴食。3生活有規律，保證充足睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累，保持大便通暢。4按醫囑正確服藥，積極控制高血壓。2020/11/1435出院指導1保持情緒穩定，避免過分喜悅，憤怒，焦慮，恐懼，悲傷

患有高血壓的老年人在冬季應注意的問題

1.出門應戴保暖的帽子，這可保持頭部正常的血液循環。

2.注意收看收聽天氣預報，當預報有寒潮或預報冷空氣過境時，要提前添衣，待回暖后再減衣，如果感到冷時再添衣為時已晚。

3.在寒冷天氣期間，除了注意防寒保暖外，還應注意休息和避免精神刺激，如過度疲勞、過度興奮、過度悲傷等。有不適反應時，還要及時