男性，30歲，間歇性上腹疼痛不適三年余，饑餓時疼痛明顯，有時午睡痛醒，無明顯反酸、曖氣.間歇性發作，每次發作1周左右，腹痛劇烈可因進食而緩解，病程中曾有解黑便史.門診鋇餐檢查無特殊發現，大便隱血試驗強陽性，胃液分析基礎泌酸量(BAO)及夜間泌酸量(NAO)明顯升高.問題：(1)初步診斷考慮什么？(2)主要與哪些疾病鑒別？(3)哪項檢查有確診意義？答：(1)初步診斷應考慮為十二指腸潰瘍并上消化道出血。主要與下列疾病鑒別：①非潰瘍性消化不良；②慢性胃炎和十二指腸炎；③胃潰瘍；④胃癌；⑤胃下垂。胃鏡檢查及活檢有確診意義。男性，52歲，食欲減退及上腹脹痛四月余，近1個月來解黑便兩次，自感比以前消瘦.查體：慢性病容，無黃疸，淺表淋巴結不腫大，腹軟，上腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，鋇餐檢查示胃竇大彎側有一直徑約2cm龕影，在胃腔輪廓線內，3次隱血試驗陽性.問題：(1)初步診斷是什么?依據如何？為確診應做什么檢查？答：(1)初步診斷是胃癌。其依據是：①52歲男性。②近期出現上腹脹痛，食欲不振伴黑便，體質逐漸消瘦。③隱血試驗持續陽性，鋇餐見龕影在胃腔輪廓線內。為確診應做胃鏡及病理活檢檢查以除外良性胃潰瘍，并確定胃癌的臨床分期及組織學分類，為進一步治療提供參考依據。女性，28歲，突然左上腹部疼痛伴惡心、嘔吐6h.患者于6h前晚餐進食過多脂肪食物，約1h后突然感左上腹部疼痛不適一并逐漸加劇，間歇性向左肩放射，伴頻繁惡心、嘔吐，吐出食物殘渣及膽汁胃液等，隨即進醫院診治.既往史：身體健康，無任何傳染病史.查體：T38.5°C，P102次/min，R25次/min，Bp116/68mmHg，呈急性病容，表情痛苦，強迫體位，彎腰按腹體態，頭額出汗，呼吸稍快，面容略顯潮紅，皮膚、鞏膜無黃染，頭顱五官無異常，局部肌緊張及反跳痛，腸鳴音活躍.實驗室檢查：RBC3.5X1012/L，Hb100g/L，WBC12X109/L，N90%，L10%，血清淀粉酶1200蘇氏單位.問題：(1)診斷及主要依據是什么？處理原則是什么？答：(1)診斷:急性水腫型胰腺炎。主要依據：①28歲女性，既往體健，突然發作的左上腹部疼痛伴惡心、嘔吐。②病史:有進食多脂肪食物史。③血清淀粉酶1200蘇氏單位，大大超過診斷標準(<500U)(2)處理原則：①抑制胰腺分泌:短暫禁食;抑制胰腺分泌的藥物:酌情使用胰酶抑制劑。②解痙鎮痛。③酌情使用抗生素。④糾正水、電解質及酸堿平衡失調。⑤對癥支持治療。壞死型急性胰腺炎可發生哪些并發癥？答：壞死型急性胰腺炎的并發癥如下：(1)局部并發癥主要是胰腺膿腫和假性囊腫。前者是胰腺及胰周壞死組織繼發細菌感染形成。后者呈胰腺壞死組織或膿腫內容物，由胰管排出形成。(2)全身并發癥：①敗血癥。急性胰腺炎可在繼發腹腔細菌感染的基礎上發生敗血癥；②糖尿病。如胰腺組織壞死過多，胰島素分泌不足可致糖尿病。③胰性腦病。高胰酶血癥可致中樞神經系統代謝紊亂，出現意識障礙、謗妄、昏迷等。④彌散性血管內凝血。炎性壞死組織具有組織凝血活酶作用，促發外源性凝血傾向。⑤多器官功能衰竭。如出現急性腎功能衰竭、心力衰竭與急性呼吸窘迫綜合征等。試述急性胰腺炎的治療原則.答：治療急性胰腺炎：抑制胰腺分泌：①輕型水腫型可短期禁食，如好轉后給予流質飲食。病重者應胃腸減壓。②應用抗膽堿能藥。可口服或肌注阿托品、普魯苯辛等。③組胺H2-受體桔抗劑，如靜滴甲氰咪胍。④也可應用乙酰唑胺和5-氟尿嘧啶減輕腺體分泌。解痙鎮痛:劇痛可使胰腺分泌增加，引起或加重休克，故應解痙止痛，常用哌替啶、異丙嗪；感染疾病所致者及出血壞死型者應使用廣譜抗生素，如慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素等。抗休克及糾正水、電解質紊亂:應根據病情補充液體及電解質，如補鈣糾正低血鈣癥，休克者應及時補足血容量，必要時可用血管活性藥物。伴酸中毒者應以堿性藥物糾正。應用胰酶抑制劑:出血壞死型胰腺炎的早期即應以抑肽酶等靜滴。治療并發癥:如急性呼吸衰竭行氣管切開、人工呼吸，糖尿病使用胰島素等。手術治療:經以上治療無效，病情加重可行手術治療，如膿腫引流解除膽道梗阻等。簡述結核性腹膜炎的癥狀與體征.答：(1)癥狀：①全身中毒癥狀:發熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等。②腹部癥狀:腹痛、腹瀉與便秘交替、腹脹等。(2)體征:腹壁揉面感、壓痛與反跳痛、腹部包塊、腹水征等，出現并發癥時有相應體征。簡述上消化道出血的治療原則.答：治療上消化道出血：迅速穩定患者的生命體征:抗休克和迅速補充血容量應放在一切醫療措施的首位。評估出血的嚴重程度:評估失血量，判斷出血的嚴重程度。判斷出血部位。判斷出血原因。準備急診內鏡，決定下一步治療方案。下消化道出血原因的檢查方法有哪些？答：下消化道出血時應檢查：直腸指檢直接觀察。結腸鏡檢查。小腸鏡檢查。X線鋇劑造影。放射性核素掃描。選擇性動脈造影。吞線試驗。膠囊內鏡檢查。術中內鏡檢查。簡述胃食管反流病的臨床表現和檢查方法.答：胃食管反流病的臨床表現與檢查方法如下：(l)臨床表現返流癥狀：反酸、反食、曖氣，餐后特別是飽食后、平臥或軀體前屈時易出現，口腔有酸苦味，反酸伴燒心為典型癥狀；…反流物刺激食管癥狀:燒心可似心絞痛。吞咽痛或吞咽困難非進行性加重，食管動力異常時進流質食物也會出現。食管外表現:咳嗽、哮喘，無季節性，常為陣發性，夜間咳嗽及氣喘，咽喉炎，吸人性肺炎等。(2)檢查方法胃鏡:是重要的診斷手段。24h食管pH及膽汁監測可了解胸痛與酸、膽汁反流的關系，檢查前3日應停用制酸劑和促胃腸動力藥。其他檢查:X線吞鋇可以發現是否合并食管裂孔疵、賁門失弛緩癥及食管腫瘤。食管測壓檢查可了解LES功能狀態，但特異性差。簡述消化性潰瘍的治療原則.答：消化性潰瘍的治療原則:首先要區分Hp陽性還是陰性:若陽性則應首先抗Hp治療，必要時在抗Hp治療結束后再給予2~4周抑制胃酸分泌治療;對Hp陰性的潰瘍可予H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑抑酸或胃黏膜保護劑治療，常規療程為DU4~6周、GU6~8周。至于是否進行維持治療，需綜合考慮決定。出現急性穿孔、疤痕性幽門狹窄、癌變、大出血內科處理無效及頑固性潰瘍可予外科手術。簡述IBS的羅馬II診斷標準.答：IBS的羅馬「診斷標準為：主要標準:過去12個月至少累計有12周(不必是連續的)腹痛或腹部不適，并伴有如下3項癥狀的2項:腹痛或腹部不適在排便后緩解;伴有排便次數的改變;伴有糞便性狀的改變。缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常。附加標準:以下癥狀不是診斷所必備，但屬IBS常見癥狀，這些癥狀越多則越支持IBS的診斷:排便頻率異常(每天排便＞3次或每周排便＜3次)；糞便性狀異常(塊狀/硬便或稀/水樣便)；糞便排出過程異常(費力、急迫感、排便不凈感)；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。潰瘍性結腸炎需與哪些疾病相鑒別？答：潰瘍性結腸炎需與以下疾病相鑒別:細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病。簡述肝性腦病的治療原則.答：(1)消除誘因:及時控制感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水。減少腸內毒物的生成和吸收:蛋白質攝取的控制;灌腸或導瀉;抑制細菌生長。促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。終末期可行肝移植。對癥治療:糾正水、電解質和酸堿平衡失調;保護腦細胞;保持呼吸道通暢;防治腦水腫。簡述慢性胰腺炎的診斷要點.答：慢性胰腺炎的診斷要點：在排除胰腺癌的基礎上，慢性胰腺炎的主要診斷依據是：①典型的臨床表現(腹痛、胰腺外分泌功撇能不全癥狀)；②病理學檢查；③影像學上有慢性胰腺炎的胰膽改變征象；④實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據。①為診斷所必需②陽性可確診；①十③可基本確診；①十④為疑似患者。15試述抑制胄酸的藥物及其作用機制能抑制胃酸的藥物主要有如下幾類：H2受體拮抗劑：包括西米替丁(Cimetidine)、雷尼替丁(Ranifidine)、法莫替丁(Famofidine)等。其作用為阻斷壁細胞H2受體，抑制胃酸分泌。其抑制胃酸分泌的作用較抗膽堿能藥物強50%。質子泵阻滯劑(PPI)：有奧美拉唑(Omeprazole),蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑。其作用為抑制H+K+ATP酶，使H+與K+不能交換，H+不能排出，胃酸不能合成。為強力抑制胃酸分泌的藥物。適用于活動期潰瘍病、頑固性潰瘍病、卓一艾氏綜合征(胃泌素瘤)等。16何謂功能性胃腸病及其主要表現？功能性胃腸病又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，以胃腸運動功能紊亂癥狀為主，而在病理解剖方面無器質性病變的胃腸綜合征。其主要臨床表現有：一功能性消化不良：上腹痛、腹脹、早飽、曖氣、納減等。腸易激綜合征：包括腹痛、腹瀉、便秘及其他消化道癥狀，分為腹瀉型、便秘型及腹瀉便秘交替型。其他：癔球癥、神經性嘔吐、神經性曖氣及厭食等。17列表鑒別潰瘍性結腸炎與克羅恩氏病。潰瘍性結腸炎克羅恩氏病受累部位結腸95%累及直腸，少小腸回腸末端多見數累及回腸末端(倒灌性(80%)右側結腸受回腸炎)累占40%癥狀及體征發熱少見多見腹痛較輕較重腹塊罕見多見里急后重多見少見肛周病變少見常見及痿管結腸內鏡發現病變分布彌漫性及連續性病變區域性或節段性粘膜病變針尖樣微型潰瘍阿弗他潰瘍，周粘膜充血水腫邊粘膜正常膿性分泌物卵石樣隆起假性息肉痿管形成腸腔狹窄

病理活檢漿膜正常潰瘍很少侵犯肌層病理活檢漿膜正常潰瘍很少侵犯肌層全層性病變非干酪樣肉芽腫18,上消化道出血的診斷程序是否真性出血:對慢性隱性出血，要排除虛假的出血，如病人主訴拉黑便，有的只是糞色深褐而已,簡單的鑒別方法是問病人便色有無如頭發一樣黑。如真為黑便還要排除進食動物血類食品、一些黑色藥物引起的黑便。大便潛血I以內，并不一定是出血，可能與進食動物蛋白有關。排除以上種種虛假出血后，上消化道出血即可成立。大出血還是中、小量出血:由于出血大部分積存在胃腸道，單憑嘔出或排出量估計實際出血量可能相距甚遠。臨床經驗證明,以下指標對臨床估計出血量是可行的:出血量在5ml以上便可產生潛血試驗陽性;60ml以上可出現黑便;300ml以上可致嘔血;400ml以下常無臨床癥狀;500?1000ml時可產生循環代償現象（如心悸、脈快有力、血壓正常或收縮壓偏高）;出血量在1000ml以上或喪失循環血量20%以上時，常有循環失代償的表現。病史上如有昏倒、直立昏厥、嘔吐物含血凝塊、黑便頻密或較暗紅者為大出血征象。體征上如有四肢濕冷、蒼白、心率加速、血壓下降等休克或代償性休克表現也為大出血的表現，血紅蛋白及血球壓積明顯下降則是大出血實驗檢查的證據。目前出血處于靜止還是持續狀態:疑有大出血時可及時插入胃管,抽出鮮紅血液是上消化道持續出血的佐證。恢復血容量（補液、輸血等）措施不能穩定改善血流動力學指標，觀察期間血紅蛋白、血球壓積明顯下降，腸鳴音持續亢進是持續性出血的依據。出血部位及病因的判斷:首先根據病史和體檢發現推斷出血的病因和部位。消化性潰瘍的胃痛，門脈高壓的