第六課

通知義務與知情同意

第1頁本節課內容提要一、我們為何要通知？二、我們應該向誰通知？三、我們應該通知什么？四、我們應該怎樣通知？第2頁一、我們為何要通知？第3頁1、設置當代法律制度出發點是什么？——基于人與人之間相互懷疑與不信任。——有約在先，有法可依。第4頁2、法律為何強調“老實守信”？它是契約基礎。《民法通則》第四條民事活動應該遵照自愿、公平、老實信用標準。《協議法》第六條當事人行使權利、推行義務應該遵照老實信用標準。欺詐是誠信相反終極狀態。為了防止欺詐與重大誤解協議雙方需要信息對等，協議雙方均需要知情與通知。第5頁3、老實守信與知情同意關系是什么？

——“老實守信”是民法基本標準，并由此派生出“知情同意”。第6頁案例1、誰在說謊？楊某，男性62歲，治安傷害受害人。主訴：左肘部及肋下外傷5小時。經查左側肋骨觸壓痛顯著，X攝片示左側肋骨骨折，影像顯示盡管骨折還未愈合，但顯然不是新鮮骨折。患者卻明確否定既往存在局部外傷史，并要求按“肋骨骨折”收入院。治療數日后出院。出院后，在傷情判定時，法醫判斷該肋骨骨折在案發時，并非新鮮骨折，“輕傷害”不成立。楊某訴至法院，反誣醫院將“陳舊性骨折”當做“新鮮骨折”坑騙患者，“醫療欺詐”。果真如此，還是“賊喊捉賊”？——醫生還是患者，誰在說謊？第7頁4、“知情同意”最初法律淵源是什么？第8頁源于《消費者權益保護法》要求：《消費者權益保護法》第八條：消費者享受知悉其購置、使用商品或者接收服務真實情況權利。消費者有權依據商品或者服務不一樣情況，要求經營者提供商品價格、產地、生產者、用途、性能、規格、等級、主要成份、生產日期、使用期限、檢驗合格證實、使用方法說明書、售后服務，或者服務內容、規格、費用等相關情況。第9頁案例2、特殊藥品（珍貴藥品）使用通知這類與醫療費用、藥品與器材使用等相關，屬于醫事法律范圍之外知情通知書，越來越多地出現在患者住院病歷乃至門診病歷之中，這其中，就是《消法》等法律在醫療活動中表達。第10頁5、臨床醫療領域通知義務與知情同意權利法律淵源是什么？第11頁1、《醫療機構管理條例》第三十三條：

醫療機構施行手術、特殊檢驗或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應該取得其家眷或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應該取得家眷或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家眷或者關系人在場，或者碰到其它特殊情況時，經治醫師應該提出醫療處置方案，在取得醫療機構責任人或者被授權責任人員同意后實施。第12頁《執業醫師法》第二十六條：

醫師應該如實向患者或者其家眷介紹病情，但應注意防止對患者產生不利后果。醫師進行試驗性臨床醫療，應該經醫院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

第13頁《醫療事故處理條例》第十一條：

在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應該將患者病情、醫療辦法、醫療風險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應該防止對患者產生不利后果。

第14頁《侵權責任法》第五十五條：

醫務人員在診療活動中應該向患者說明病情和醫療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫務人員應該及時向患者說明醫療風險、替換醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害，

醫療機構應該負擔賠償責任。第15頁“為何通知”另外一個答案？尊重患者！尊重患者權益：尊重權利，除財產權之外，也包含“人格尊嚴”在內，類似于“面子”。第16頁案例3、患者選擇權

李某，老年男性，82歲。COPD合并心腦血管

疾病患者，出院后病情再次復發。入院主要診療：

肺內感染。

醫生要求患者行身體多部位CT檢驗，患者家眷認為一周前剛才出院，前一次住院CT都做過了，不想做。雙方圍繞是否進行CT檢驗發生矛盾。當夜患者病情加重，經夜班醫生搶救病情方平穩。第二天，經治醫生申請CT照舊進行，患者不幸死于CT臺上……第17頁6、《消法》知情同意權與《侵權責任法》患者知情同意權相比較，有何差異？

第18頁《消法》之中對消費者知情同意權以及商家通知義務，只有普通性權利義務要求，沒有詳細處罰要求；不過，《侵權責任法》責對醫務人員要求了極為嚴厲法律責任——

“醫務人員未盡到前款義務（指通知義務）造

成患者損害，醫療機構應該負擔賠償責任。”第19頁案例4、已通知？免責！未通知？全責！患者肖某，女性52歲，宮頸癌患者。在某專科醫院接收手術治療。術中發覺，局部有淋巴結轉移，須行周圍淋巴結掃蕩。完成操作后，手術結束。術后患者出現尿潴留，無法恢復。——怎樣定責？已通知？免責！未通知？有責！第20頁二、我們應該向誰通知？第21頁1、我們推行通知義務對象是誰？第22頁《醫療機構管理條例》第三十三條：

醫療機構施行手術、特殊檢驗或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應該取得其家眷或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應該取得家眷或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家眷或者關系人在場，或者碰到其它特殊情況時，經治醫師應該提出醫療處置方案，在取得醫療機構責任人或者被授權責任人員同意后實施。第23頁《執業醫師法》第二十六條：

醫師應該如實向患者或者其家眷介紹病情，但應注意防止對患者產生不利后果。醫師進行試驗性臨床醫療，應該經醫院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

第24頁《醫療事故處理條例》第十一條：

在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應該將患者病情、醫療辦法、醫療風險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應該防止對患者產生不利后果。第25頁《侵權責任法》第五十五條（部分）：

醫務人員應該及時向患者說明醫療風險、替換醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。第26頁《病歷書寫基本規范》第十條要求：

患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其授權人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下，可由醫療機構責任人或者授權責任人簽字。第27頁2、關于“患者”、“家眷”、“近親屬”、“關系人”、“法定代理人”、“授權人”等等，我們怎樣甄別對待與把握？

第28頁案例5、5個兒子，誰簽字？顧某，老年女性，79歲。腦出血介入治療術后，患者一直處于昏迷狀態，因肺內感染發生呼吸衰竭。圍繞是否使用呼吸機一事，經科室醫生通知后，患者5個兒子發生意見分歧：同意使用有2人；反對使用有2人；不持意見有1人。——醫生怎么辦？第29頁3、怎樣填寫好病歷當中“授權委托書”？第30頁案例6、委托書故事劉某，男性，62歲。結腸癌患者。在某專科醫院擬行手術治療。術前醫生按照工作程序要求患者本人填寫了《授權委托書》，患者委托其子代為接收通知、簽字。但手術當日其子因故未能到場，其后妻簽署知情同意書。——以上過程是否有瑕疵？怎樣穩妥處理？

第31頁三、我們應該通知什么？

第32頁1、假如我們為了進行某種檢驗而通知：

①病情現實狀況考慮（疑似）診療與判別診療；

②該檢驗必要性、迫切性（適應癥）；

③該檢驗替換性項目；

④副損傷；第33頁2、假如我們為了進行某種治療而通知：①病情現實狀況、診療以及演化趨勢；②該治療必要性、迫切性（適應癥）；③該治療替換性項目；④不可防止并發癥與副損傷；第34頁3、假如我們僅僅為了通告病情而通知：①病情現實狀況、診療；②該疾病演化趨勢、預后推斷；③治療伎倆已窮盡，無替換性療法；④可供患方選擇提議。第35頁4、假如我們為了通告患者某種選擇（轉院、轉診等等）而通知：①病情現實狀況、診療；②該疾病演化趨勢、預后推斷；③治療伎倆已窮盡，無替換性療法；④可供患方選擇提議。……

第36頁5、出院通知：

病情現實狀況、診療及判別診療；②該疾病演化趨勢、預后推斷；③向患方提醒離院后詳細診療提議。第37頁案例7、寫在門診病歷上出院醫囑辛某，女性，45歲。因皮膚出現紅斑、皮疹數周，在某醫院被確診為“急性紅斑狼瘡”，并入院接收激素治療。治療月余患者病情顯著緩解，出院。門診病歷記載，“矚門診隨診，注意觀察病情改變及激素使用后副損傷。”三個月后，患者投訴至該醫院醫務科，主要內容：激素使用后發生股骨頭壞死……——院方有責任嗎？第38頁四、我們應該怎樣通知？第39頁因為溝通差異，

造成兩個結果截然不一樣案例:第40頁案例8：溝通不暢，小事變大事吳某，女性，58歲。因大隱靜脈曲張在某醫院接收手術治療。手術效果滿意。術后第十天醫生為患者拆線時發覺切口愈合欠佳，部分切口開裂，患者要求隔針拆線，被醫生拒絕。縫線被一次性全部拆除，切口全部開裂。患者深入提出切口處可否使用蝶形膠布，再次被醫生拒絕。雙方為此發生爭議……第41頁案例9：溝通良好，大事變小事邢某，男性71歲，慢性腎衰患者，多年來一直在某一醫院接收治療，療效滿意。某日在該院接收中醫針灸，一位年輕醫生在進行艾灸時操作錯誤，長時間集中于一個部位，造成局部Ⅲ°燒傷，深達筋膜。因為平素醫患關系良好，患者對醫院、主任醫生非常信任，又經過主動有效溝通，矛盾完全化解。

第42頁1、何時通知？第43頁門診步驟：①接診；②必要檢驗；③門診小手術；④轉院、住院；……第44頁住院步驟：①圍手術期：手術前，手術中，手術后；“特殊”治療：放療、化療、激素、抗癆等等；“特殊”檢驗：②病情改變：初診與確診出現差異時；病情惡化時；③出院前：第45頁2、口頭通知還是書