溫通散眼熱合色灸治療視疲勞的臨床研究

視覺疲勞是指眼睛或全身器官因素與精神因素（心理）交織的綜合征，屬于心理疾病范疇。隨著生活節奏的加快、工作性質的改變及電腦等視頻終端的影響,視疲勞的發生越來越普遍,已成為目前眼科常見的臨床癥候之一。視疲勞的病因復雜,臨床表現多樣,治療方法也不盡相同。我們采用活血化瘀方藥溫通散眼部熱熨療法治療視疲勞,并進行觀察,發現有較好療效,現報告如下。1數據和方法1.1視疲勞及相關病料視疲勞目前尚無統一診斷標準,如患者有以下臨床癥狀,并有相關誘發病史,同時結合眼科檢查排除其他器質性疾病者可診斷視疲勞〔1-3〕。(1)臨床癥狀:①視力障礙和眼部癥狀:不能久視、視糊、視物重影、眼干澀、酸脹或疼痛、眼癢或異物感等。②全身癥狀:頭痛、眩暈、失眠、記憶力減退等。(2)相關病史:長期近距離工作或視頻終端工作;照明不足等其他環境因素。(3)結合眼科檢查:視力、驗光、調節功能、眼外肌及眼科常規檢查等以排除其他器質性眼科疾病。1.2花、眼困—中醫診斷標準參考《中醫眼科學》〔4〕診斷標準:(1)過久注視近距離目標后,視物模糊或昏花,眼困乏干澀、酸痛,瞼重欲閉,甚則眼珠脹痛,眼眶、眉棱骨痛,且可伴有頭痛頭暈、心煩郁吐、心悸失眠、健忘等癥狀。(2)眼部無明顯異常,或伴見能近怯遠、能遠怯近、老花眼及目偏視等癥。(3)佩戴合適的眼鏡或休息后癥狀可緩解或消失。1.3標準物質的包含(1)符合診斷標準。(2)年齡18~40歲,性別不限。(3)治療前1周內未使用其他抗視疲勞藥物。1.4并發癥和眼底視功能不良的患者(1)不符合納入標準。(2)合并有心血管、腦血管、肝、腎、內分泌系統和造血系統等嚴重原發性疾病。(3)患有斜視、弱視或雙眼屈光參差≥2.5D等雙眼視功能不良的患者。(4)患有青光眼、白內障或其他眼部疾病。1.5中藥組與性別分布所有病例皆為2012年11月至2013年4月于本院眼科門診就診的視疲勞患者,共66例132眼。隨機數字表法隨機分為2組:對照組33例(66眼),其中男性13例(39.4%),女性20例(60.6%),年齡19~40歲,平均年齡28.2歲;中藥組33例(66眼)。其中男性12例(36.4%),女性21例(63.6%),年齡為18~40歲,平均年齡27歲。兩組在性別分布方面差異無統計學意義(c2=0.064,P=0.800>0.05)。66例視疲勞患者中,年齡最大40歲,最小18歲,兩組在年齡方面差異無統計學意義(t=0.764,P=0.448>0.05)。1.6可選用電腦屏幕治療(1)首先矯正屈光不正,并根據閱讀或視頻需求,配以合適眼鏡,以期減少屈光造成的視覺疲勞。(2)對患者用眼習慣進行宣教:①閱讀書本時,坐姿端正,眼與書本距離約33厘米;②使用電腦時,電腦屏幕與眼睛距離不少于50厘米;③閱讀、寫字、操作電腦等連續看近1小時后休息,并遠眺10~15分鐘。(3)中藥組:自擬溫通散治療(方藥組成:路路通30g、艾葉15g、紅花15g、乳香15g、蘇木15g)。上方水煎濃縮至100ml,紗布浸入其中,將紗布置于受試者雙眼上,矚閉眼,在紗布表面輕輕抹上少量冰片,并于紗布上覆以眼罩熱熨15分鐘,溫度40℃左右,每天1次,2周為1個療程。對照組:以紗布浸入40℃熱水中,用同法熱熨。1.7觀察指標1.7.1療效判定標準根據中華眼科學〔1〕及中醫眼科學〔4〕記錄視疲勞癥狀:不能久視、視物疊影、視糊、眼干、眼脹、眼痛、眼癢或異物感、畏光流淚。其中無(無癥狀)為0分,偶爾(1周3次以下)為1分,經常(1周3次以上)為2分,持續(每天都有)為3分。以治療前后癥狀總積分的減分率%(n)作為判定。計算公式:減分率%(n)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前積分×100%。療效分級如下:治愈:n≥90%;顯效:90%>n≥60%;有效:60%>n≥30%;無效:n<30%。1.7.2魯德眼卡的變換患者佩戴適宜的遠用眼鏡,將近視標卡置于40cm處,手持雙面反轉拍的正向+2.00D反轉拍(雙面反轉拍:±2.00D,魯德眼鏡設備商行生產)置于眼前,待視標卡轉為清晰時為測試起始點,將負向-2.00D反轉拍切換于眼鏡前,并同時開始計時。待視標卡轉為清晰,立即將正向+2.00D反轉拍放置于眼鏡前,待視標卡轉為清晰,為第1次切換完成。重復上述切換,計數1min的切換次數。正常人雙眼調節靈敏度為10±5次/min。1.7.3視孔模糊臨界采用近視標負透法,雙眼根據視遠屈光狀態予以戴鏡矯正,將近十字視標卡設置在40cm,囑患者注視視標,在視孔逐量增加負透鏡,至視標達到模糊臨界。視孔負透鏡值加上40cm近視標所誘發的+2.50D,即為調節幅度總量值,連續測量3次取平均值。調節幅度的正常值隨年齡變化而變化,根據Hofstetter’s公式:正常底限=15-0.25×年齡;正常高限=25-0.40×年齡。1.7.4視網膜反射光度的調節雙眼根據視遠屈光狀態予以戴鏡矯正,將近視標卡設置在40cm,根據被測眼最佳視力上一行選擇近視標卡,囑患者注視視標卡,檢查者使用檢影鏡觀察被測眼視網膜反射光移動性質。反射光順動的情況下增加遠視鏡度數,直至反射光不移動,此鏡片度數即為調節滯后量。反射光逆動的情況下增加近視鏡度數,直至反射光不移動,此鏡片度數即為調節超前量值。調節滯后量較多見,其正常范圍為+0.25D~+0.75D。以上所有調節相關檢查皆由一名有經驗的驗光師完成。1.8醫生不良反應l級:安全,無任何不良反應;2級:比較安全,有輕度不良反應(醫生向患者詢問出來的不良反應),不需做任何處理可繼續給藥;3級:有安全性問題,有中等程度的不良反應(患者主動敘述但能忍耐);4級:因嚴重不良反應中止試驗(患者癥狀有客觀表現,難以忍耐)。1.9統計學處理采用SPSS21.0統計軟件包進行數據的統計分析,以P<0.05為差異具有統計學意義。計量資料若數據服從正態分布用均數±標準差表示,其中符合正態分布、方差齊性的數據用t檢驗;非正態分布采用秩和檢驗。調節幅度、靈敏度、滯后量采用重復測量數據的方差分析,組間比較用t檢驗。2結果2.1中藥組和對照組高度近距離用眼時間比較全部患者為近視或復合近視散光,矯正視力達到1.0以上。對照組中度以下近視者23例(近視合并100度以上復合近視散光者8例),高度近視10例。中藥組中度以下近視者21例(近視合并100度以上復合近視散光者7例),高度近視12例;兩組屈光構成比差異無統計學意義(c2=0.016,P=0.143>0.05)。兩組近距離用眼時間:中藥組4小時以下者2例(6.0%),4~8小時15例(45.5%),8小時以上16例(48.5%);對照組4小時以下4例(12.1%),4~8小時17例(51.5%),8小時以上12例(36.4%),兩組在近距離用眼方面差異無統計學意義(Z=-1.126,P=0.260>0.05)。2.2中藥組療效分析中藥組治愈0例(0%),顯效3例(9.1%),有效23例(69.7%),無效7例(21.2%);對照組治愈0例(0%),顯效0例(0%),有效17例(51.5%),無效16例(48.5%)。中藥組總有效率78.8%,對照組總有效率51.5%。兩組癥狀積分療效經秩和檢驗,Z=-2.603,P=0.009,差異有統計學意義,中藥組癥狀改善明顯優于對照組(表1)。2.3東南角p治療2周時調節靈敏度組間比較,差異有統計學意義(t=3.55,P=0.027);中藥組治療2周與治療前比較差異有統計學意義(F=6.528,P=0.017),對照組治療2周與治療前比較F=3.524,P=0.032,差異也有統計學意義(表2)。2.4組患者治療前后血壓變異左眼:治療2周組間比較調節滯后量的差異無統計學意義(t=2.301,P=0.134);雖然治療后兩組調節滯后量皆較自身治療前有下降趨勢,但差異無統計學意義(中藥組F=3.823,P=0.059;對照組F=3.918,P=0.056)。右眼:治療2周組間比較調節滯后量的差異無統計學意義(t=0.719,P=0.400);兩組治療后與治療前比較差異均有統計學意義(中藥組F=4.835,P=0.046;對照組F=4.765,P=0.049;表3)。2.5治療前后比較治療后組間調節幅度的比較差異無統計學意義(P>0.05);對照組治療前后比較差異有統計學意義(F=4.925,P=0.042<0.05),且這種差異在治療1周即出現。中藥組治療前后比較,F=31.825,P=0.00<0.01,差異有統計學意義(表4)。3患者及熱燙藥治療前后視疲勞的中醫認識視疲勞是一組表現為用眼后出現視覺障礙,眼及眼眶周圍疼痛、視物模糊、眼睛干澀、流淚等,嚴重者頭痛、惡心、眩暈以至不能正常進行視作業的癥侯群,而非某種獨立的疾病。造成視疲勞的原因比較復雜,不僅包括眼本身的病變,也可由全身疾病、不良視覺環境以及心理異常等諸因素單一或相互作用所致,故又稱為眼疲勞綜合征,屬于心身醫學范疇〔1〕。研究發現,視疲勞與眼表常見的疾病干眼癥互相影響,兩者共同造成眼部不適感〔5〕。目前對于視疲勞的治療,由器質性眼肌病變引起的多采用棱鏡矯正、手術治療;對于功能性視疲勞的治療,多采用滴眼液治療。長期頻繁使用緩解視疲勞的滴眼液雖然起到緩解眼干澀的作用,但并不能完全消除眼睛疲勞等癥狀,滴眼液中的防腐劑及藥物的毒性反應可對淚膜的穩定性造成影響,再加之頻繁滴眼不斷地沖刷、稀釋淚液,影響淚膜的眼表黏附功能,使淚膜穩定性進一步下降,反而加重眼部不適癥狀〔6-7〕。長時間連續注視視頻終端比書本閱讀更容易產生視疲勞,表現為眼疲勞、干澀、刺痛、酸脹、畏光流淚、頻繁眨眼、視物模糊、視力不穩、視物變形、復視、眼皮沉重感等,部分患者同時伴有頭痛、眩暈、食欲不振、記憶力下降,以及頸肩腰背酸痛、關節功能障礙等全身癥候群〔8〕。且注視時間越長疲勞癥狀越重〔9〕。因而本次研究所選擇患者為18~40歲從事視頻終端工作者。中醫學將視疲勞歸于“肝勞”的范疇〔4〕,其癥狀又類似于“眉棱骨痛”。肝勞之病名首見于孫思邈的《千金要方·七竅病》,書中曰:“其讀書、博弈等過度用目者,名曰肝勞”。至明代,李梃所著《醫學入門·雜病分類·眼》指出:“讀書針刺過度而(目)痛者,名曰肝勞,但須閉目調護”。現代中醫眼科多認為本病發生的基本病機有二:一是久視勞心傷神,耗氣損血,以至目中經絡澀滯。二是勞瞻竭視,筋經張而不弛,肝腎精血虧耗;精血不足,筋失所養,調節失司而發病。病機不同,但在眼部皆有經絡不通,氣血不暢之表現,故而出現眼肌調節能力下降,不耐久視,脹痛不適等癥狀。熱熨可通過其產生的熱效應,直接提升局部溫度,使患部毛細血管擴張,加速血液循環,達到溫通經絡、消腫止痛、緩解肌肉疲勞的目的,且方便易行。我們研究中發現,單純熱熨可改善視疲勞相關癥狀,從表2~4可見,此法可增加雙眼調節靈敏度和調節幅度,減少調節滯后。中藥熱熨療法歷史悠久,作為一種有效的治療手段,在許多領域廣泛應用〔10-11〕,《圣濟總錄·卷一百一十三》指出:“血氣得溫則宜流,得寒則凝泣……古方用溫熨之法,蓋欲發散血氣,使之宣流爾。”中藥熱熨除了單純熱熨所具備的物理熱相作用,還能利用熱效應促進藥物的滲透吸收。我們的研究結果表明,中藥組對于癥狀的改善優于對照組,且改善雙眼調節靈敏度的作用也優于對照組(P<0.05)。治療后,中藥組右眼調節滯后量與治療前相比,差異有統計學意義(P<0.05),而左眼差異無統計學意義,由于研究表明近視人群主導眼分布以右眼為主〔12〕,即在工作中承擔視覺主要功能,更易疲勞,故猜測此結果可能與主視眼有關。本研究采用自擬的溫通散中含路路通30g、艾葉15g、紅花15g、乳香15g、蘇木15g,皆為活血化瘀,溫經通絡之外用中藥。路路通主入肝經,祛風通絡,眼部調節能力與肝之疏泄功能有關,因而路路通可行引經通絡之效。艾葉溫