精品文檔-下載后可編輯三聚氰胺致嬰幼兒泌尿系結石的診斷及鑒別診斷臨床表現

大部分三聚氰胺致泌尿系結石患兒無臨床癥狀，少部分患兒可出現哭鬧、嘔吐、血尿、少尿、無尿等癥狀，可發現尿液渾濁或在患兒尿液中有沙粒樣結石排出，男性多于女性。英國曾對121名腎結石兒童進行研究，發現男女比例為2.1：1，可能是由于男性患兒尿道較女性狹長，結石不易排出。由于大部分患者為嬰幼兒，無法表達主觀意愿和感受，常表現為哭鬧不安、躁動，排尿時由于結石阻塞尿路或結石處于移動狀態，故哭鬧、煩躁尤為明顯，還可以出現面色蒼白、出冷汗，可伴惡心、嘔吐等癥狀。肉眼或鏡下血尿也是常見的癥狀，血尿的產生與結石的位置移動有關。雙側腎、輸尿管結石可引起完全梗阻，造成急性梗阻性腎衰竭，表現為少尿或無尿，一般嬰幼兒24小時尿量＜250ml/m2為少尿，24小時尿量小于30～50ml/m2為無尿。如結石阻塞尿道，可表現為尿痛、排尿困難，尿流中斷、滴瀝。

除上述的癥狀外，若合并泌尿系感染可出現尿路刺激癥狀，合并急性腎梗阻性腎衰竭時可有高血壓、水腫、高血鉀、嚴重酸中毒、心力衰竭等表現。體征上可有患側腎區觸痛及叩擊痛，出現水腫時可有相應部位水腫的體征。

診斷要點

具有明確的食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配方奶粉史的嬰幼兒。

根據上述臨床表現，有一項或多項符合，應高度警惕本病。

實驗室檢查：①尿常規：尿中可見紅細胞，合并泌尿系感染時尿中可出現白細胞或成團的膿細胞，可有輕度蛋白尿。②尿鈣及尿肌酐：本病患者24小時尿鈣及悄酐檢查大致正常。③尿紅細胞形態：小病為非腎小球源性血悄。④血常規：無特征性改變。⑤血生化：合并急性。腎衰竭的患者可出現電解質紊亂(高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥)及代謝性酸中毒。⑥肝腎功能：可出現氮質血癥，尤其是合并急性。腎衰竭者，48小時內血肌酐上升26.5umol/l，或原血肌酐值增長≥50％。合并腎衰竭的患者可以出現肝功能異常，如黃疸及轉氨酶升高。

影像學檢查：①泌尿系超聲：是本病的首選影像學檢查，方便、快捷，安全、無創，定位準確，診斷符合率高，可重復操作、動態觀察病情變化。以下可作為超聲診斷的標準：多切面顯示。腎盂、腎盞內≥4mm團狀強回聲伴或不伴聲影可診斷腎結石：腎盂并腎盞擴張提示梗阻：僅見擴張，沒有結石，不能診斷本病。②泌尿系x線平片：本病為透x線的陰性結石，故泌尿系X線平片不顯影。不作為常規診斷。③其他，如CT、靜脈尿路造影等可根據不同情況選用。

鑒別診斷

血尿鑒別本病往往表現為肉眼及鏡下血尿，故需與其他引起血尿的疾病鑒別。①腎小球源性血尿：如原發性或繼發性腎小球疾病，多伴有水腫、高血壓，尿常規檢查有管型及尿蛋白；急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，發病年齡較大，近期有呼吸道或皮膚前驅感染史；IgA腎病，常表現為反復發作肉眼或鏡下血尿，需要腎活檢確診：有血尿家族史，注意排除Alport綜合征、薄基底膜腎病等。②其他非腎小球源性血尿：如伴有發熱、白細胞尿、尿頻、尿急、尿痛，應考慮合并泌尿系感染；注意全身出血性疾病也可表現為肉眼及鏡下血尿。

結石的鑒別本病的結石呈棕黃色，不規則，質較脆，多在腎盂及集合系統內形成沉渣，注意與其他成分結石相鑒別。①草酸鈣結石：為不透x線的陽性結石，超聲顯示強回聲并伴聲影。結石呈圓形或橢圓形、桑葚樣，堅硬，邊緣往往不規則，尿沉渣檢查常見草酸鈣結晶。②胱氨酸結石：為中等度不透x線的陽性結石，尿沉渣中可見胱氨酸結晶，結石密度均勻，不定形，光滑，淡黃色，在酸性尿液中容易形成。③尿酸結石：尿酸結石能透x線，結石為圓形或卵圓形，質硬，尿沉渣內可見尿酸結晶。

急性腎衰竭的鑒別本病是由于結石梗阻所致急性腎后性腎衰竭，應與腎前性及腎性。腎衰竭相鑒別，分述如下。

腎后性腎衰竭：主要是由尿路梗阻所致，如果及時排除梗阻或適當治療，病情是可逆的，可完全恢復。若持續時間過長也會發生腎性。腎功能衰竭。①輸尿管病變：畸形、結石、炎癥、腫瘤及血塊、膿塊、乳糜塊、磺胺結晶、尿酸結晶、腎壞死物等堵塞。②腎靜脈血栓形成。③膀胱輸尿管回流或膀胱破裂。④手術粘連或放射性損傷所造成的堵塞。

腎前性腎衰竭：腎前性腎衰竭是由健全腎臟對血容量減少或心搏出量減少的一種生理性的正常應答，是繼發性和可逆性的，若能及時治療原發性疾病，消除引起少尿的原因，排尿功能可以恢復。①血容量減少：飲水少、高熱、腹瀉、嘔吐以及手術后造成的大量脫水、出血，大面積燒傷，大量出汗等。②各種休克：如出血性、過敏性、心源性和創傷性休克以及擠壓傷綜合征等。③心臟血管病變：嚴重心力衰竭、心律失常、心肌梗死等。④大量溶血：如蠶豆病、新生兒溶血癥、血型不合輸血、藥物性溶血等。⑤感染：敗血癥、DIC等。⑥內分泌功能紊亂：繼發性抗利尿激素及醛固酮分泌亢進等。

腎性腎衰竭：腎性腎衰竭往往是由腎實質病變引起。①急性腎小管壞死：創傷、燒傷、大手術、大出血及嚴重失鹽、脫水等情況造成的急性腎缺血、急性血紅蛋白尿、急性肌紅蛋白尿、革蘭陰性桿菌敗血癥，以及藥物、生物毒素、化學品中毒等情況。引起。腎小管中毒壞死的物質有：a、外源性物質：如抗生素(氨基糖苷類、頭孢菌素類、萬古霉素等)，重金屬類(如汞、鉛、砷、鉍等)，化療制劑(如順鉑、絲裂霉素)，免疫抑制劑(如環孢素A)，有機溶劑(如乙醇、四氯化碳)，殺蟲劑，殺真菌劑，生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生魚膽、毒蕈等)。b、內源性物質：如橫紋肌溶解、溶血、尿酸、草酸鹽等。②急性腎小球腎炎和/或血管炎：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。③急性間質性腎炎：感染變態反應，