第6頁共6頁慢性病自我?管理小組實?施方案為?落實國家基?本公共衛生?項目服務，?加強慢性病?患者規范化?管理，提高?高血壓和糖?尿病患者干?預效果，根?據竹山縣慢?性病綜合防?控示范區創?建工作要求?，特制定此?方案。一?、工作目標?(一)總?體目標。建?立和完善促?進全民健康?的社會支持?系統，推進?村/社區倡?導、居委實?施、專業醫?療機構指導?的工作思路?，探索建立?“醫患合作?、患者互助?、自我管理?”的群防群?控慢性病防?治工作模式?。(二)?具體目標?1、增強患?者的健康知?識；2、?改善患者的?不合理健康?行為；3?、提高患者?的自我效能?和自我管理?能力；4?、增進醫患?交流；5?、有效控制?血壓和血糖?。二、工?作任務制?定慢病患者?自我管理年?度工作計劃?，組建慢病?患者自我管?理小組，開?展技術指導?和培訓，組?織自我管理?小組每__?__個月開?展一次活動?，做好資料?的收集上報?。三、實?施步驟(?一)動員部?署階段。_?___年_?___月。?制定實施方?案，成立領?導小組，組?織召開相關?會議，安排?部署全縣慢?病患者自我?管理工作。?(二)實?施階段。自?____年?____月?起實施。由?衛計局牽頭?，協調組織?實施慢病患?者自我管理?工作。各鄉?鎮要高度重?視慢病患者?自我管理工?作，按要求?落實好各項?工作。四?、工作要求?(一)加?強組織領導?。各鄉鎮衛?生院要積極?爭取當地政?府支持，成?立轄區慢病?患者自我管?理工作領導?小組，領導?小組安排專?人負責慢病?患者自我管?理工作。?(二)明確?職責1、?疾病預防控?制中心。指?派專人負責?縣級層面的?師資培訓，?負責對慢病?患者自我管?理工作的業?務指導。?2、鄉鎮衛?生院。衛生?院所在地村?的患者自我?管理工作由?衛生院承擔?。衛生院指?派專人負責?本鄉鎮慢性?病患者自我?管理工作；?負責制定活?動計劃；為?轄區各小組?提供相關技?術指導及培?訓服務。?3、村/社?區(居委會?)。指派專?人負責此項?工作；負責?招募志愿者?和參加者；?提供活動必?要的場所；?負責聯絡與?信息溝通。?4、組長?。負責日常?活動的開展?、組員的管?理；了解、?匯總組員的?各類健康需?求；定期與?指導醫生溝?通；做好日?常活動的記?錄、資料整?理歸檔。?(三)轄區?內以村(居?委會)/社?區為單位，?自我管理小?組覆蓋率必?須達到__?__%以上?，以后逐年?增加。(?四)督導評?估：為及?時掌握工作?進程，各鄉?鎮衛生院和?社區衛生服?務中心每月?末及時上報?自我管理小?組工作報表?。衛計局將?適時組織專?業人員對全?縣慢性病患?者自我管理?工作開展情?況進行督導?、評估，對?存在問題督?促各單位及?時進行整改?，不斷完善?、豐富患者?自我管理工?作內涵。附?件：1、?慢性病患者?自我管理小?組工作制度?2、慢性?病患者自我?管理小組登?記表3、?慢性病患者?自我管理小?組成員信息?登記表4?、慢性病患?者自我管理?小組活動記?錄匯總表?5、慢性病?患者自我管?理活動人員?簽到表6?、慢性病患?者自我管理?小組培訓記?錄表7、?慢性病患者?自我管理小?組活動評價?表8、慢?性病患者自?我管理小組?基本要求?9、慢性病?患者自我管?理小組一覽?表10、?慢性病患者?自我管理小?組活動統計?月報表附件?1：患者?自我管理小?組工作制度?1、患者?自我管理小?組是以慢病?患者為活動?主體，醫務?人員參與技?術指導的活?動組織。?2、活動場?地可根據實?際情況，由?衛生院或村?委會、村衛?生室提供。?3、自我?管理小組活?動每年開展?____次?，每___?_月至少一?次。4、?小組組長由?小組成員共?同選舉產生?。小組活動?的組織和開?展要充分發?揮組長和志?愿者的作用?，征詢組員?意見，根據?實際情況整?合小組活動?。5、可?以采用互助?等形式開展?自我管理活?動。6、?落實專人按?照規范要求?，認真做好?活動記錄。?7、組長?要善于收集?問題和需求?，加強與指?導醫生的聯?系。8、?積極培養組?內骨干，酌?情承擔部分?小組工作。?慢性病自?我管理小組?實施方案（?二）__?__年活動?總結為提?高慢性病患?者自我管理?能力，以社?區居民健康?自我管理小?組為單元，?搭建社區群?防群控慢性?病平臺，按?照《新津縣?慢性病自我?管理小組實?施方案》，?結合我鎮實?際，在全鎮?范圍內開展?“慢性病自?我管理小組?”活動，現?將活動總結?如下：一?、全鎮情況?我鎮按照?實施方案要?求，我鎮共?成立___?_個慢性病?系我管理小?組，高血壓?自我管理小?組個，糖尿?病自我管理?小組個，成?員讓你，共?開展活動_?___次，?組員健康狀?況均有不同?程度的改善?，自信心也?有不同程度?的提高。?二、保障措?施1、領?導重視，出?臺計劃上?級疾控中心?高度重視此?項工作，制?定了《新津?縣慢性病自?我管理小組?實施方案》?，將具體活?動目標及活?動步驟等做?了明確要求?，具體分工?具體落實到?責任科室、?責任人，從?根本上保障?了我鎮慢性?病自我管理?小組活動的?順利進行。?2、堅強?培訓，提高?技能為提?高慢性病自?我管理小組?組長及組員?的自我管理?技能，使慢?性病患者獲?得健康知識?，逐步實現?自我管理，?建立有效的?健康生活方?式，我鎮積?極組織組長?、技術指導?醫生到上級?參加培訓，?為此項工作?的順利開展?奠定了良好?的基礎。?3、合理安?排，科學指?導我院切?實加強對自?我管理小組?組員的情況?進行摸底、?了解，掌握?組員的基本?情況和管理?需要，針對?掌握的情況?制定慢性病?自我管理小?組工作計劃?及活動安排?，在活動中?對小組組員?存在的問題?積極進行糾?正，對正確?的健康知識?進行講解，?并對小組組?員進行基本?身體指標測?量及健康狀?況和自信心?測評。三?、存在不足?1、慢性?病患者參與?自我管理小?組活動的主?動性不夠，?自我管理意?識未在全鎮?形成濃厚的?氛圍。2?、自我管理?小組活動形?式多以為講?座、集體討?論等為主，?形式較單一?，未能調動?參與的積極?性。3、?我院指導醫?生的業務水?平、組織能?力、指導水?平均有差異?，在實際開?展活動中不?能深入指導?到位，造成?自我管理小?組成員參與?的積極性不?夠。4、?自我管理小?組的支持環?境尚需進一?步完善。?四、下一步?建議進一?步加強健康?教育工作，?提高宣傳覆?蓋率，增加?參與人員的?數量，擴大?自我管理小?組活動開展?的范圍，不?斷深化健康?自我管理工?作，使其產?生良好的社?會效應。?慢性病自我?管理小組實?施方案（三?）1、慢?性病自我管?理小組以慢?病患者為活?動主體和組?織者，花源?鎮中心衛生?院醫務人員?參與技術指?導。2、?活動場地可?根據實際情?況，由花源?鎮中心衛生?院和各村委?會、村站提?供。3、?4、自我?管理小組活?動每年開展?____次?，每___?_月至少一?次。小組組?長由小組成?員共同選舉?產生。小組?活動的組織?和開展要充?分發揮