第二十四章利尿藥(Diuretics)及脫水藥(滲透性利尿藥)(DehydrantsorOsmoticdiuretics)第一節利尿藥定義：指作用于腎臟，能促進水、電解質的排泄，使尿量增加的藥物。簡介：早期利尿藥：茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差有機汞制劑：撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大噻嗪類利尿藥(50年代)和髓利尿藥(60年代)留鉀利尿藥A1腺苷受體阻斷藥(新近)85%NaHCO340%NaCl60%H2O35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTHH2O+CO2

H2CO3CAH++HCO3-HCO3-+H2CO3

H2O+CO2

CA碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)近曲小管吸收機制(頂質膜)(基質膜)K+髓袢升支粗段吸收機制K＋再循環使管腔正電位，促使Ca2+、Mg2+重吸收。高效利尿藥引起低Mg2+血癥(對血Ca2+影響不大，因遠曲小管重吸收增加)K＋再循環管腔正電位10mv遠曲小管近端吸收機制遠曲小管遠端和集合管吸收機制醛固酮（保鈉排鉀）管腔負電位鈉離子減少利尿藥種類高效(袢利尿藥)中效噻嗪類噻嗪樣利尿藥：低效呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)｛｛氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)氫氟噻嗪，芐氟噻嗪環戊噻嗪(利鈉素)

｛氯噻酮、吲達帕胺(壽比山)留鉀利尿藥碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺

滲透性利尿藥(脫水藥)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖｛｛螺內酯(安體舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪)

遠曲小管

髓袢升支粗段近曲小管集合管(皮質部)集合管(髓質部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+滲透性利尿藥碳酸酐酶抑制劑噻嗪類利尿藥留鉀利尿藥袢利尿藥利尿藥作用部位示意圖（一）高效利尿藥代表藥：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸(etacrynicacid)，布美他尼(bumetanide)高效利尿藥藥理作用利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競爭Na+-K+-2Cl-協同轉運載體的Cl-結合部位，抑制Na+

、Cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。擴張血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血(利尿作用出現之前)。體內過程口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持6~8h。原形經近曲小管分泌排泄和膽汁排出。反復給藥不易蓄積。高效利尿藥的臨床應用急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥＋甘露醇其它嚴重水腫：心、肝、腎性水腫急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰進程。高鈣血癥：高效利尿藥＋生理鹽水。加速毒物排泄：長效巴比妥類等，配合輸液。高效利尿藥不良反應水電解質紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風（發生率低）。其它：胃腸道癥狀、血細胞減少，過敏等。藥物相互作用競爭近曲小管有機酸分泌途徑：頭孢菌素類、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時增加毒性，降低利尿）。耳毒性增強：氨基苷類及第一、二代頭孢菌素類。低血鉀：腎上腺皮質激素（增加腎小管泌K＋）競爭血漿蛋白：華法林、氯貝丁酯。常用強效利尿藥作用比較特點呋塞米依他尼酸布美他尼利尿強度10.740擴管作用明顯明顯不明顯耳毒性中高低糖耐量影響較大較小較小（二）中效利尿藥常用藥：噻嗪類:

氯噻嗪(chlorothiazide)、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環戊噻嗪(cyclopenthiazide)非噻嗪類（含磺胺結構）:

氯酞酮(chlortalidone)、吲達帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)噻嗪類利尿藥藥理作用利尿作用：競爭Cl-結合部位，抑制遠曲小管近端Na+-Cl-轉運載體，減少Na+、Cl-重吸收而利尿。抗利尿作用：

降壓作用：PDE噻嗪類①cAMP5’-AMP↑↓遠曲小管水通透性↑②NaCl排出↑→血漿滲透壓↓→口渴減輕，飲水↓加壓素利尿藥降壓作用的臨床應用1948年開始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；1957年氯塞嗪問世，開始應用于高血壓；氫氯塞嗪良好應用30多年，一致認為利尿藥（或合并受體阻斷藥）作為降壓首選；近年來，新型利尿藥吲達帕胺（壽比山，尚有鈣拮抗作用而擴管）臨床廣泛用于高血壓的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。臨床應用水腫原發性高血壓尿崩癥高尿鈣性腎結石噻嗪類利尿藥不良反應電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。高尿酸血癥：（痛風者慎用）代謝變化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。過敏反應：與磺胺藥有交叉過敏反應。（三）留鉀利尿藥代表藥：螺內酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）留鉀利尿藥藥理作用作用于遠曲小管后部和集合管保鉀排鈉：螺內酯：競爭醛固酮→Na+-K+交換↓。氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道→Na+

再吸收↓→管腔負電位↓→K+分泌↓。留鉀利尿藥臨床應用水腫：與低鉀有關的（肝性水腫、排鉀利尿藥）慢性心衰：螺內酯（四）碳酸酐酶抑制藥代表藥：乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫醋唑磺胺(diamox)乙酰唑胺臨床應用青光眼急性高山病其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等不良反應：(磺胺類似物)過敏反應其它毒性：代謝性酸中毒、尿結石等第二節

脫水藥常用藥：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）脫水藥特點靜注后不易透過毛細血管進入組織；易經腎小球濾過；不易被腎小管再吸收；在體內不被代謝。甘露醇藥理作用脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。利尿作用：增加血容量和腎小球濾過率減少NaCl再吸收，降低髓質滲透壓，水再吸收↓擴張腎血管，增加髓質血流量，降低髓質滲透壓。甘露醇臨床應用腦水腫、青光眼急性腎功衰（尤其是預防）小結利尿藥的分類，作用部位，機制各類利尿藥的臨床應用及不良反應思考題：下表是5種利尿藥治療劑量范圍內對尿中離子濃度的影響結果，其中，最有可能是呋