《正常人體機能》12概述尿液的濃縮和稀釋原尿的滲透壓與血漿滲透壓相同高滲尿表明尿液被濃縮低滲尿表明尿液被稀釋腎對尿液具有濃縮和稀釋的功能腎臟對尿滲透壓的調(diào)節(jié)-實現(xiàn)調(diào)節(jié)體內(nèi)水平衡尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮（大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水）尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋（大量輸液、飲水→多水）尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓（腎衰）尿液的稀釋尿液的稀釋是由于小管液的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成的。主要發(fā)生在髓袢升支粗段。

尿液的濃縮尿液的濃縮是由于小管液中的水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成的。關鍵部位在集合管。

基本條件腎髓質(zhì)高滲梯度ADH腎髓質(zhì)高滲梯度髓質(zhì)滲透濃度從髓質(zhì)外層向乳頭部深入而不斷升高。這表明腎髓質(zhì)的滲透濃度由外向內(nèi)逐步升高，具有明確的滲透梯度。髓袢是形成髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)，髓袢越長，濃縮能力就愈強。《正常人體機能》12概述腎小管和集合管的分泌與排泄作用腎小管和集合管上皮細胞將代謝產(chǎn)物和血液中某些物質(zhì)排入小管管腔的過程稱為分泌。主要有H+、K+、NH3作用：維持機體酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。H+的分泌H+分泌機制:主動分泌Na+-H+交換H+泵H+分泌特點泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關泌H+→促HCO3-重吸收→補充血液堿儲量→排酸保堿NH3的分泌部位：遠曲小管和集合管酸中毒時，近端小管也分泌。泌NH3與泌H+呈正相關：即泌NH3促進H+-Na+交換，促進排酸保堿,調(diào)節(jié)機體酸堿平衡。K+的分泌部位：遠曲小管和集合管K+分泌特點:泌K+與泌H+呈負相關（Na+－H+交換、Na+－K+交換呈競爭性抑制）酸中毒的病人常伴有高血K+；高血K+的病人常伴有酸中毒多吃多排、少吃少排、不吃也排。當大量使用利尿藥時,應注意適當補鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-K+交換其他代謝產(chǎn)物和異物的排泄肌酐由腎小管和集合管排入小管液。青霉素、酚紅、速尿和利尿酸等主要由近端小管排入小管液。《正常人體機能》12概述腎小管和集合管的重吸收3影響濾過的因素兩側(cè)腎臟每天生成180L原尿，原尿從腎小囊腔轉(zhuǎn)運至腎小管，稱為小管液。小管液經(jīng)腎小管和集合管達乳頭管形成終尿，而終尿的量每天只有1.5L左右。小管液在流經(jīng)腎小管和集合管時，其中大部分的水和溶質(zhì)被管壁細胞吸收回血液的過程，稱為重吸收。重吸收的部位主要部位：近端小管（全部的葡萄糖、氨基酸、90%的HCO3-

、65～70%的水和Na+、K+、Cl-）余下的水和鹽類的絕大部分在髓袢細段、遠端小管、集合管重吸收幾種物質(zhì)的重吸收Na+的重吸收每天腎小球濾過的Na+可達500g,但終尿中排出的Na+只有3-5g,99%的Na+被重吸收。近端小管：65%～70%的Na+主動重吸收髓袢降支細段：對Na+不通透髓袢升支粗段：轉(zhuǎn)運體主動轉(zhuǎn)運Na+2Cl-K+髓袢升支細段：被動重吸收幾種物質(zhì)的重吸收Cl-的重吸收Cl-重吸收的主要部位也在近端小管，Cl-的重吸收是隨著Na+的主動重吸收所造成的電位差而被動重吸收的。毛細血管小管液上皮細胞組織液Na+

Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+

毛細血管小管液上皮細胞組織液K+Na+

2Cl-

K+Na+

2Cl-K+Na+Na+Na+2Cl-2Cl-K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+幾種物質(zhì)的重吸收K+的重吸收K+的重吸收量占總濾過量的94%。其中近端小管重吸收量占濾過量的65～70%。終尿中的K+絕大部分由集合管和遠曲小管分泌的，其分泌量的多少取決于血K+濃度，并受醛固酮的調(diào)節(jié)。幾種物質(zhì)的重吸收葡萄糖的重吸收重吸收部位：近端小管(主要在近曲小管)當小管液中葡萄糖的濃度超過一定的范圍后，超出了腎小管的重吸收能力，就會出現(xiàn)糖尿。我們將不出現(xiàn)糖尿前的最高血糖濃度稱為腎糖閾。小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量。當[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→尿量↑。

通過增加小管液中的溶質(zhì)的濃度導致滲透壓升高而引起尿量增加。這種利尿方式稱為滲透性利尿。如:糖尿病的多尿；臨床上利尿消腫用的利尿劑。滲透性利尿糖尿病的多尿癥狀，因為小管液中葡萄糖含量增多，腎小管不能將葡萄糖完全重吸收回血，小管液滲透壓因而增高，結(jié)果妨礙了腎小管對水的重吸收所造成。臨床應用甘露醇等藥物（可被濾過而不被重吸收）

，使小管液中溶質(zhì)濃度升高，以達到利尿和消除水腫的目的。球-管平衡定義：近端小管的重吸收始終占GFR的65-70%。生理意義：使尿排出的溶質(zhì)和水不致于因腎小球濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度波動。機制：主要與管周毛細血管的血漿膠體滲透壓有關。打破球-管平衡：如：滲透性利尿《正常人體機能》1234概述濾過屏障——濾過膜濾過動力——有效濾過壓腎小球濾過功能的度量指標5影響濾過的因素腎小球的濾過作用概念：血液流經(jīng)腎小球時，血漿中的水和小分子物質(zhì)經(jīng)過濾過膜進入腎小囊腔形成原尿的過程。濾過基本條件：半透膜膜兩側(cè)必須存在濾過壓原尿=血漿的超濾液組成機械屏障由濾過膜的三層組織構(gòu)成。靜電屏障由各層含有帶負電荷的糖蛋白構(gòu)成。濾過屏障的通透性特征機械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：

＜1.8nm能自由通過Ⅰ半徑

1.8～3.6nm能部分通過

＞3.6nm完全不能通過(白蛋白)Ⅱ分子量＜69000單體可通過濾過屏障的通透性特征靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負電荷溶質(zhì)不容易通過。腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。有效濾過壓=毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）

出球端

有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成特點：①正常時，毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變。特點：②不是腎小球毛細血管全段都有濾過功能，正常時，出球段無濾過。

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成腎小球濾過率：(GFR)定義：單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。正常值:125ml/min意義:衡量腎功能的指標濾過分數(shù)(FF)定義:腎小球濾過率與腎血漿流量（RPF）的百分比。正常值:RPF約為660ml/min，F(xiàn)F為125/660×100%≈19%，流經(jīng)腎臟的血漿約有1/5由腎小球濾過到腎小囊形成原尿。濾過膜通透性機械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應蛋白分解酶的釋放導致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）面積正常時兩腎的腎小球濾過總面積約1.5m2急性腎炎→毛細血管腔狹窄或阻塞→

濾過面積↓→GFR↓→尿量↓有效濾過壓腎小球毛細血管血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓