超聲引導下前列腺穿刺臨床實踐第1頁，課件共35頁，創作于2023年2月目錄超聲引導下前列腺穿刺現狀我科經直腸超聲引導下前列腺穿刺臨床實踐一些新知識第2頁，課件共35頁，創作于2023年2月前列腺癌中國現狀前列腺癌的流行病學特征有明顯的地域和種族差異在全球范圍內，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發病率高于亞洲國家中國前列腺癌的發病率和病死率均呈現明顯的持續增長趨勢多數地區新確診患者中晚期比例高于歐美國家前列腺癌穿刺中國專家共識2016如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題增加212.5%增加124.9%第3頁，課件共35頁，創作于2023年2月中國前列腺癌診斷時以中晚期患者為主1.ChenR,etal.AsianJournalofUrology2014;1:15e29.2.葉定偉，朱耀；中國前列腺癌的流行病學概述和啟示；中華外科雜志2015年4月第53卷第4期前列腺癌診斷時分期分布---中國過去6年數據美國SEER數據庫2004-2010年資料顯示，局限性前列腺癌病例占比美國=81%日本=50%中國≈33%前列腺癌流行病學如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題第4頁，課件共35頁，創作于2023年2月穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準TRUS下穿刺使用廣泛，但尚未普及III/II級醫院：1800+/6700+III級：95%可行前列腺穿刺60%無固定人員32%的醫院沒有按照指南推薦的指征進行穿刺12%盲穿16%不足10針II級醫院進行B超引導下穿刺：＜20%基于影像學技術的靶向穿刺因硬件和技術限制推廣難度大國內缺乏統一的前列腺穿刺活檢技術規范我國前列腺癌確診滯后我國前列腺癌穿刺現狀第5頁，課件共35頁，創作于2023年2月前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中國專家共識

建議的前列腺穿刺指征包括：直腸指檢(DRE)發現前列腺可疑結節,任何PSA值經直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發現可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中國專家共識2016第6頁，課件共35頁，創作于2023年2月前列腺初次穿刺禁忌證及中國穿刺活檢患者特征前列腺癌穿刺中國專家共識2016中國穿刺活檢患者特征(較歐美國家)PSA高前列腺體積小Gleason評分高陽性率低禁忌證：處于急性感染期、發熱期有高血壓危象處于心臟功能不全失代償期有嚴重出血傾向的疾病處于糖尿病血糖不穩定期有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變第7頁，課件共35頁，創作于2023年2月納入自1980年后的臨床研究meta分析結論：12針vs.6針提高腫瘤檢出率12針vs6針未顯著增加并發癥N=20698共87項研究臨床和統計學專家回顧分析包括PSA升高和/或DRE陽性結果的可疑PC患者80項序貫研究N=193077項隨機研究N=1391分析各穿刺方案的腫瘤檢出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6針系統穿刺法陽性率較低，不推薦為初次穿刺的首選穿刺活檢的針數選擇第8頁，課件共35頁，創作于2023年2月TRUS經會陰與經直腸穿刺目的：評估TRUS12針系統穿刺經會陰與經直腸方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分層因素：PSAPSADDRE結果TRUS結果N=200入組標準：PSA>4ng/ml和/或DRE異常和/或TRUS陽性發現N=100經會陰12針穿刺N=100經直腸12針穿刺研究終點：腫瘤檢出率陽性針數率穿刺并發癥TRUS引導穿刺R第9頁，課件共35頁，創作于2023年2月結論經會陰與經直腸穿刺總檢出率相似兩種方式陽性針率經直腸穿刺總體陽性針率高于經會陰穿刺當PSA處于灰區，經會陰穿刺陽性針率高于經直腸，尤其是移行區的前列腺兩種進針方式并發癥無差異第10頁，課件共35頁，創作于2023年2月穿刺活檢的并發癥血尿：經直腸穿刺常見，由穿刺針刺破尿道或膀胱引起，術前停用抗凝藥物，術中避開尿道和膀胱可減少發生，嚴重血尿可留置三腔導尿管牽引壓迫止血血便：發生率較低，由穿刺針損傷直腸粘膜引起，術中可壓迫止血點止血感染：嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關，如無法控制應及時行細菌培養并調整抗菌藥物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中國前列腺癌穿刺共識

2016

in

press.

并發癥發生的患者比例%血精37.4血尿>1天14.5直腸出血<2天2.2前列腺炎1.0發熱38.5°C0.8附睪炎0.7直腸出血>2天+/-外科干預0.7尿儲留0.2其他需要住院指教的并發癥0.3第11頁，課件共35頁，創作于2023年2月目錄超聲引導下前列腺穿刺現狀我科經直腸超聲引導下前列腺穿刺臨床實踐一些新知識第12頁，課件共35頁，創作于2023年2月知識轉化為實踐技能？第13頁，課件共35頁，創作于2023年2月超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術的準備穿刺術前常規檢查預防性抗生素的應用：首選喹諾酮類抗生素；單次應用與用藥1～3d的效果相當。腸道準備：建議穿刺前碘伏清潔腸道圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴重出血的風險，但多數學者仍建議圍手術期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應停用3～5d氯吡格雷應停用7d噻氯匹定應停用14d雙香豆素建議停用4～5d麻醉第14頁，課件共35頁，創作于2023年2月麻醉前列腺癌穿刺中國專家共識2016經直腸和經會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同通常大多數患者在經直腸穿刺中未經麻醉也能很好耐受超聲引導下前列腺周圍阻滯是經直腸前列腺穿刺麻醉的最優選擇效果優于經直腸灌注局麻藥物第15頁，課件共35頁，創作于2023年2月穿刺位點的分布第16頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐(我科超聲)第17頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐(兩個面)第18頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（矢狀面）12343第19頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（矢狀面）1234第20頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（水平面）錯誤第21頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（水平面）第22頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（水平面）第23頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（穿刺平面=水平面）*提問第24頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（穿刺平面=水平面）尖部短針穿刺第25頁，課件共35頁，創作于2023年2月實踐（前列腺Ca超聲表現）系統穿刺and靶向穿刺第26頁，課件共35頁，創作于2023年2月病理結果的判讀1.前列腺癌診斷標準：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色陽性，缺乏基底細胞（HMWK染色陰性）。2.上皮內瘤變PIN:前列腺導管、小管、腺泡上皮細胞的異常增生，HPIN細胞核成前列腺癌樣改變，但基底細胞層完整，LPIN與癌無明顯關系。3.非典型腺瘤樣增生AAH:細胞形態呈增生樣，但腺泡增生組織結構類似癌，期間填充有正常前列腺組織，且基底細胞間斷（單個基地細胞）。第27頁，課件共35頁，創作于2023年2月多發HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:1958–62.[PubMed:20846692]第28頁，課件共35頁，創作于2023年2月非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]第29頁，課件共35頁，創作于2023年2月2015年NCCN前列腺癌穿刺指南關于病理結果的解讀第30頁，課件共35頁，創作于2023年2月重復穿刺的指征前列腺穿刺中國專家共識1.首次穿刺病理發現非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理為非典型性增生或高級別PIN；2.復查PSA＞10μg/L；3.復查PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學表現異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術下行興趣點的靶向穿刺；4.PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學表現均正常的情況下，每3個月復查PSA。如果PSA連續2次＞10μg/L或PSA速率＞0.75μg/（L·年），需要重復穿刺；5.推薦多參數MRI的靶向穿刺或飽和穿刺，兩次穿刺的間隔時間建議3個月或更長。第31頁，課件共35頁，創作于2023年2月重復穿刺的范圍1.至少要包括初次活檢的范圍，還應包括移行帶，外周帶中線區及前列腺前部。2.在移行帶位于前中線附近遠端的2/3區前列腺癌好發，因此移行帶活檢應集中在此區域第32頁，課件共35頁，創作于2023年2月目錄超聲引導下前列腺穿刺現狀我科經直腸超聲引導下前列腺穿刺臨床實踐一些新知識第33頁，課件共35頁，創作于2023年2月新的標志物（ProstateCancerAntigen3）OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in>95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue[15,16].ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage[18,20,21].15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:8–1616BussemakersMJ,vanBokhovenA,VerhaeghGWetal.DD3:anewprostate-specificgene,highlyoverexpressedinprostateca