ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI微循環保護策略中國專家共識(2022)要點急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選再灌注策略是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。在開通梗死相關動脈(IRA)時，有5%~50%的患者出現慢血流或無復流等冠狀動脈微循環功能障礙(CMD),加重心肌損傷并增加心力衰竭的發生率和死亡率。冠狀動脈血管由心外膜下冠狀動脈和冠狀動脈微血管(小動脈和微動脈)組成。心外膜下冠狀動脈的主要作用是血液傳輸，冠狀動脈微血管承擔著心肌灌注和末梢供血的作用。急診Pa不僅要解除心外膜下冠狀動脈的梗阻，還要保護冠狀動脈微血管的功能，才能達到心肌水平的血流灌注以有效地挽救心肌細胞。由于常規介入造影僅能顯示直徑≥200μm的血管，難以觀察冠狀動脈微血管，從而增加了對CMD的診斷難度。一、急診PCI相關CMD定義急診PCI相關CMD的定義為在接受急診PCI的STEMI患者中解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夾層、痙攣、內膜撕裂、急性支架內血栓形成、分支壓閉等因素后，仍表現出不能以心外膜下冠狀動脈病變解釋的微血管阻力異常以及心肌灌注受損及心肌缺血。二、CMD的發生機制CMD的發生機制較復雜，與多種因素相關，如微循環栓塞及痙攣、缺血/再灌注損傷、缺乏缺血預適應及個體化差異。三、急診PCI術中CMD的診斷診斷方法包括術中心電圖的檢測、冠狀動脈TIMI血流分級、定量血流分數（QFR）/微循環阻力指數（IMR）/冠狀動脈血流儲備（CFR）測定、有創冠狀動脈多普勒成像等，尤其是與人工智能技術相結合（如AIQFR等）,能夠快速為心肌缺血評估提供更加客觀、準確的定量指標。.心電圖ST段改變：以術后90minIRA導聯ST段回落值（STR）作為衡量指標，STR=（術前ST段抬高值-術后ST段殘余抬高值）/術前ST段抬高值。STR≥70%代表心肌水平灌注完全恢復；30%≤STR<70%代表心肌灌注水平部分恢復；STR<30%代表心肌水平灌注無恢復。EXAMINATION研究結果顯示STR<70%是STEMI患者5年復合終點事件的獨立預測因子。.TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級（TMPG）及TIMI心肌灌注幀數(TMPFC):TIM血流分級是最常用的判斷方法。TIMI血流0~1級為無復流，2級為慢血流，3級為正常血流。.心肌呈色分級(MBG):.CFR及IMR:術中使用特殊導絲可實現CFR和IMR的測量。.定量血流微血管阻力(QFRMR):四、急診PCI圍術期CMD的防治策略.藥物防治策略：建議依據患者的病變及病情，合理應用藥物來規避和減少CMD的發生。以冠狀動脈(病變局部或其遠端)或經靜脈的方式給藥。給予擴張小血管藥物，可預防或緩解微循環痙攣及栓塞，增加心肌有效灌注量。(1)靜脈或冠狀動脈內用藥：硝普鈉：硝普鈉通過激活血管平滑肌中的鳥苷酸環化酶，釋放一氧化氮(NO),以緩解微循環血管痙攣。腺苷：尼可地爾：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：血小板糖蛋白b∕a(GPb∕a)受體拮抗劑：特異性纖溶酶原激活劑：(2)半量溶栓+PCI策略：常規易化PCI(溶栓+介入)因增加顱內出血風險未在臨床廣泛應用。半量靜脈溶栓+PCI能夠獲得與PPa相似的療效，不增加出血風險，且患者心外膜血流和心肌灌注等指標的改善均優于PPCIo建議發病時間＜6h,預計PPCI延遲Ih以上的STEMI患者可考慮行半量溶栓+PCI策略。(3)口服用藥：抗血小板藥物：他汀類藥物：其他藥物：.非藥物防治策略：(1)血栓抽吸：對高血栓負荷進行抽吸能減少血栓容量，降低微血管栓塞的發生及改善心肌灌注。(2)準分子激光消融術(ELCA):對血栓負荷重，其他方法效果不佳的患者可以酌情考慮采用ELCA進行消融減栓。⑶延遲支架術：DEFERSTEMI研究證明了相較于標準的PPCI策略，延遲置支架的CMD高風險患者具有更少的無復流/慢血流發生率。.介入手術的優化操作及注意事項：以下是根據臨床經驗，對STEMI患者實施急診PCI的幾條建議：(1)先快后慢：為減少缺血/再灌注損傷及微栓塞，盡量縮短入急診科-球囊導管擴張時間以盡早開通血流。閉塞血管恢復血流后，應適當放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注導致的心肌再灌注損傷。(2)降低血栓負荷： 當血栓負荷較重時(TIMI血栓分級≥4級)，冠狀動脈內注入GPb/a受體拮抗劑，也可使用尿激酶原等新型溶栓藥物在靶血管內正向或逆向溶栓。效果不佳者應用抽吸導管抽吸或激光導管消融血栓以減少血栓容積、避免冠狀動脈微循環栓塞。(3)維持心肌有效灌注壓： 血壓偏低時，考慮擴容并應用升壓藥物。藥物效果欠佳時應考慮器械輔助裝置［主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合(ECMO)等］(4)擴血管藥物應用：擴張微循環藥物可以避免介入治療導致的微血管栓塞和痙攣。(5)減少對比劑使用：盡量減少冠狀動脈造影次數和對比劑的使用劑量，避免心肌進一步損傷。(6)避免復雜術式： 分叉病變避免雙支架術，多支病變僅處理IRA,除非其他血管影響血流動力學，否則可擇期處理。(7)特殊人群的防護：(8)支架選擇：(9)藥物涂層球囊的應用：4.存在微循環障礙患者的圍術期干預：(1)抗栓藥物使用： 遵循指南應用雙聯抗血小板治療。術中應用普通肝素(70~100u/kg)作為急診Pa時的抗凝藥物。(2)術后CMD的評估：患者術后胸痛癥狀不緩解和/或心電圖ST段回落不明顯，可根據所在醫療單位條件選用合適的方法進行微循環功能的檢查。(3)CMD的長期治療：建議充分應用STEMI二級預防藥物，包括他汀類［血脂不達標者可聯合依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素(PCSK9)抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)］和沙庫巴曲-纈沙坦。通過對微循環的評估，針對性地使用尼可地爾、曲美他嗪、通心絡、麝香保心丸等保護