PAGEPAGE1骨科護(hù)理門(mén)診高級(jí)護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)況調(diào)查分析內(nèi)容摘要：目的了解骨科護(hù)理門(mén)診高級(jí)護(hù)理理論的現(xiàn)在狀況，為完善專科護(hù)理門(mén)診質(zhì)量控制體系和提升護(hù)理效勞質(zhì)量提供參考。方法采取參與觀察法、訪談法和問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)骨科護(hù)理門(mén)診的工作狀態(tài)、醫(yī)護(hù)感受和患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果骨科護(hù)理門(mén)診護(hù)理專家和助手各1名于每周三下午開(kāi)診，工作內(nèi)容重要包含肢體功能評(píng)估、功能康復(fù)指點(diǎn)和健康宣教等15項(xiàng)；患者滿意度總分92.13±4.87。半構(gòu)造訪談護(hù)理人員以為開(kāi)展骨科護(hù)理門(mén)診使護(hù)士具有專業(yè)成就感，但質(zhì)量控制體系有待完善；醫(yī)生以為骨科護(hù)理門(mén)診有利于醫(yī)護(hù)合作，但接診護(hù)士知識(shí)技能有待提升。結(jié)論骨科護(hù)理門(mén)診是骨科醫(yī)療的有效補(bǔ)充與深化，但出診護(hù)士天資有待提升，需進(jìn)一步完善專科護(hù)理門(mén)診質(zhì)量控制體系，以提升骨科護(hù)理門(mén)診質(zhì)量。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：骨科；專科護(hù)理門(mén)診；高級(jí)護(hù)理理論；質(zhì)量控制作者1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院(江蘇南京，210000)；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院專科護(hù)理門(mén)診是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)效勞的主要舉措之一，是高級(jí)護(hù)理理論延伸效勞的平臺(tái)，國(guó)內(nèi)一些三級(jí)甲等綜合醫(yī)院相繼開(kāi)設(shè)了由獲得專科護(hù)士資格證書(shū)的護(hù)士承當(dāng)出診工作的專科護(hù)理門(mén)診，根據(jù)與醫(yī)生的合作與否分為獨(dú)立型和協(xié)作型專科護(hù)理門(mén)診[1]。專科護(hù)理門(mén)診知足了患者多元化的需求，縮短患者的平均住院日，保證住院患者院后的安全質(zhì)量[2-3]。專科護(hù)理門(mén)診作為高級(jí)護(hù)理理論的新興領(lǐng)域，在理論初期出診護(hù)士怎樣運(yùn)用自己的臨床專業(yè)知識(shí)與醫(yī)生協(xié)作，做好患者的全程管理，是值得關(guān)注的問(wèn)題。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院當(dāng)前開(kāi)設(shè)了13個(gè)專科護(hù)理門(mén)診，為促進(jìn)整體護(hù)理形式下專科護(hù)理門(mén)診的有效運(yùn)作和保證專科護(hù)理門(mén)診的效勞質(zhì)量，本研究對(duì)骨科專科護(hù)理門(mén)診高級(jí)護(hù)理理論的工作現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查分析，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料①患者資料。采取整群抽樣的方法，選取于2017年1～10月在骨科護(hù)理門(mén)診就診的250例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)診療的骨創(chuàng)傷科出院后患者；持有骨科護(hù)理門(mén)診掛號(hào)單；年齡≥18歲；自愿參與本研究，且積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史；語(yǔ)言溝通障礙者。最終調(diào)查248例患者，男132例，女116例；年齡18～72(54.00±0.32)歲；骨創(chuàng)傷術(shù)后，病情穩(wěn)定，術(shù)后14d至1年；在職120例，退休86例，學(xué)生24例，無(wú)業(yè)18例；小學(xué)及下面文化水平21例，初中36例，高中及中專92例，大學(xué)及以上99例。初診171例，復(fù)診77例。②門(mén)診護(hù)士資料。3名護(hù)士均為女性，年齡分別為32歲、40歲、56歲；學(xué)歷均為本科；職稱為主管護(hù)師、副主任護(hù)師和主任護(hù)師；從事骨科護(hù)理工作分別為9年、16年和35年。③訪談醫(yī)生資料。納入與護(hù)士同天出診，在骨科專科工作5年上者，2名醫(yī)生均為男性，年齡43歲和52歲，學(xué)歷為碩士和本科，職稱為副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，從事骨科工作14年和26年。1.2方法1.2.1骨科護(hù)理門(mén)診運(yùn)行方法骨科護(hù)理門(mén)診于2015年12月30日開(kāi)診，每周三下午14：00～17：00由高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士與骨科專科護(hù)士合作，護(hù)理獨(dú)立掛號(hào)。①門(mén)診規(guī)模：布置專科護(hù)理診室，與醫(yī)療專家的診室相鄰，面積為20m2，分為內(nèi)外兩間，內(nèi)間為治療室，外間為診室。②人員裝備及職責(zé)：設(shè)置2個(gè)崗位，即高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士和助手。出診人員必需獲得骨科專科護(hù)士資格證書(shū)，和(或)有相關(guān)臨床骨科專科理論經(jīng)歷體驗(yàn)10年以上，主管護(hù)師及以上職稱；熱愛(ài)惜保護(hù)理事業(yè)，具有解決疑難復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題的能力；具有良好的教學(xué)、溝通技巧和組織管理能力；知曉相關(guān)政策法規(guī)及倫理；具有循證護(hù)理及科研能力。當(dāng)前我院出診的護(hù)理專家是從事骨科專科護(hù)理35年，具有護(hù)理本科學(xué)歷的主任護(hù)師并經(jīng)過(guò)醫(yī)院專項(xiàng)培訓(xùn)的高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士(NursePractitioner，NP)[4]，固定在骨科護(hù)理門(mén)診。助手崗位天資要求：具有多年骨科專科理論經(jīng)歷體驗(yàn)，通過(guò)專科知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備臨床勝任力。助手未固定專人，輪流排班。③工作范疇：當(dāng)前接診對(duì)象重要為骨創(chuàng)傷科出院后患者，其工作項(xiàng)目包含評(píng)估健康狀態(tài)并記錄、肢體功能評(píng)估、復(fù)查X線攝片(骨科專科護(hù)士必備核心能力，有疑問(wèn)時(shí)才轉(zhuǎn)診給骨科專家)、功能康復(fù)指點(diǎn)、骨科相關(guān)疾病(如深靜脈血栓、脆性骨折和退化性關(guān)節(jié)炎)健康教育、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓病)知識(shí)宣教、輔助器械使用、用藥指點(diǎn)、心理疏導(dǎo)、拆線等。④工作流程：患者進(jìn)入骨科護(hù)理門(mén)診診室，護(hù)理專家評(píng)估明確患者就診的重要問(wèn)題和需求，為患者提供精準(zhǔn)的個(gè)性化護(hù)理后，再次評(píng)估和指點(diǎn)。當(dāng)患者仍有醫(yī)療需求時(shí)，如開(kāi)藥、再次手術(shù)方案確定等，轉(zhuǎn)診給骨科專家處理。收費(fèi)根據(jù)醫(yī)保規(guī)定處理。⑤門(mén)診質(zhì)量控制：基于Donabedian的三維質(zhì)量構(gòu)造形式[5]，骨科護(hù)理門(mén)診質(zhì)量控制體系的構(gòu)造面包含醫(yī)院的“專科護(hù)理門(mén)診的管理規(guī)定(暫行)〞、“專科護(hù)理門(mén)診護(hù)士崗位職責(zé)〞、“專科護(hù)理門(mén)診護(hù)士天資認(rèn)定〞、“專科護(hù)理門(mén)診護(hù)士績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)〞和“骨科護(hù)理門(mén)診護(hù)理人員崗位說(shuō)明書(shū)〞，診室環(huán)境以及專科護(hù)理門(mén)診文檔記錄規(guī)范等；經(jīng)過(guò)面包含“骨科專科護(hù)理門(mén)診健康教育處方〞、骨科護(hù)理門(mén)診就診患者評(píng)估表和患者滿意度測(cè)量問(wèn)卷的應(yīng)用；結(jié)果面包含護(hù)患雙方滿意度、就診患者數(shù)量、患者相關(guān)生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率、患者在入院率和社會(huì)效益等。1.2.2調(diào)查方法①骨科護(hù)理門(mén)診工作狀態(tài)調(diào)查：采取田野調(diào)查中的參與觀察法進(jìn)行骨科護(hù)理門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，由2名培訓(xùn)合格的護(hù)理專業(yè)型在讀研究生擔(dān)任觀察員，采取一對(duì)一直接觀察的方式方法進(jìn)行測(cè)量和記錄，連續(xù)觀察15次，觀察從門(mén)診開(kāi)診至結(jié)束。調(diào)查內(nèi)容包含：護(hù)理人員工作的內(nèi)容、總數(shù)和詳細(xì)時(shí)間進(jìn)行觀察記錄。假如多例患者同時(shí)就診，標(biāo)記出詳細(xì)時(shí)間點(diǎn)，后期通過(guò)醫(yī)院監(jiān)控錄像視頻進(jìn)行資料的整理。②醫(yī)護(hù)人員訪談：采取半構(gòu)造化訪談的方法，事先擬定好訪談提綱，遵守知情同意的原則，錄音筆進(jìn)行錄音，時(shí)間不限，以信息飽和為前提，共訪談3名出診護(hù)士和2名醫(yī)生，每人訪談2次，每周三下午門(mén)診結(jié)束后，在平靜的教室內(nèi)由2名護(hù)理專業(yè)型在讀研究生進(jìn)行。護(hù)士訪談提綱：您感覺(jué)出診專科護(hù)理門(mén)診對(duì)您有哪些方面的影響？您覺(jué)得在骨科專科護(hù)理門(mén)診護(hù)理質(zhì)量怎樣，影響因素是什么？醫(yī)生訪談提綱：您覺(jué)得專科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)對(duì)您的工作有哪些影響；您感覺(jué)患者在骨科專科護(hù)理門(mén)診就診經(jīng)過(guò)中，護(hù)士應(yīng)該關(guān)注什么？③患者滿意度調(diào)查：采取克己專科護(hù)理門(mén)診患者滿意度調(diào)盤(pán)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，本問(wèn)卷在循證文獻(xiàn)[6-8]的基礎(chǔ)上，并結(jié)合本院護(hù)理門(mén)診實(shí)際情況制訂骨科護(hù)理門(mén)診患者滿意度調(diào)盤(pán)問(wèn)卷，包含患者的一般資料和患者滿意度兩部分，一般資料包含性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、病情等，患者滿意度包含效勞態(tài)度(4個(gè)條目)、專業(yè)技術(shù)(2個(gè)條目)、就診流程(4個(gè)條目)、知情同意(2個(gè)條目)、等待時(shí)間(2個(gè)條目)、環(huán)境設(shè)備(4個(gè)條目)、診后效果(2個(gè)條目)等7個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采取Likert5級(jí)評(píng)分，依次為非常滿意=5分，比較滿意=4分，一般=3分，不太滿意=2分，非常不滿意=1分。分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高，最高分為100分，最低分為20分。本問(wèn)卷對(duì)45例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得Cronbach′sα系數(shù)為0.891；6名專家(骨科主任醫(yī)師2名，骨科主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名，主任護(hù)師1名，)進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)得內(nèi)容效度指數(shù)為0.913。由研究者采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方法，嚴(yán)格根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)核對(duì)象，問(wèn)卷填寫(xiě)完成后立即收回，及時(shí)檢盤(pán)問(wèn)卷有無(wú)遺漏部分或模糊選項(xiàng)，保證采集資料的精確、有效和完好。本研究共發(fā)放250份問(wèn)卷，收回248份，有效率為99.2%。1.2.3資料處理方法采取數(shù)據(jù)管理軟件Epidata3.1和統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示，將質(zhì)性錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，編碼，提煉主題。2結(jié)果2.1骨科護(hù)理門(mén)診護(hù)理工作量及平均診療時(shí)間見(jiàn)表1。2.2骨科護(hù)理門(mén)診護(hù)理人員和醫(yī)生半構(gòu)造化訪談結(jié)果2.2.1護(hù)理人員的半構(gòu)造訪談結(jié)果主題一：護(hù)理人員專業(yè)價(jià)值感得到知足。護(hù)士A：“我們骨科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)，可為高資歷的臨床護(hù)理專家的職業(yè)發(fā)展提供新出路，借助專科護(hù)理門(mén)診這個(gè)平臺(tái)繼續(xù)為患者提供后續(xù)的護(hù)理效勞。〞護(hù)士B：“作為專科護(hù)士，在骨科護(hù)理門(mén)診這個(gè)延續(xù)性護(hù)理效勞的窗口，繼續(xù)為患者提供專業(yè)化護(hù)理，保證患者的全程管理，意義重大。〞護(hù)士C：“在護(hù)理門(mén)診與患者溝通經(jīng)過(guò)中，有利于建立和諧的護(hù)患關(guān)系，知足患者生理和心理兩方面的需求，得到了患者的認(rèn)可。〞主題二：骨科護(hù)理門(mén)診質(zhì)量控制體系尚不完善。護(hù)士A：“當(dāng)前具備出診能力的護(hù)理專家較少，一個(gè)人定期出診，能夠考慮培養(yǎng)3～5名具備出診資格的護(hù)理人員輪流出診，保證護(hù)理效勞質(zhì)量。〞護(hù)士B：“患者就診流程還有待于進(jìn)一步優(yōu)化，有時(shí)候就診患者較多，有的患者需要X線攝片復(fù)查，有的患者需要拆線，有的患者需要指點(diǎn)使用輔助器械，所有人都擠在一起，這時(shí)候診室就會(huì)十分亂，真的是忙不外來(lái)，這樣很晦氣于患者問(wèn)題的解決。〞護(hù)士C：“大部分患者在拆線的經(jīng)過(guò)中會(huì)喊疼，我們操作技能還不夠純熟。〞表1骨科護(hù)理門(mén)診護(hù)理工作內(nèi)容及平均診療時(shí)間width=363，height=340，dpi=1102.2.2醫(yī)生半構(gòu)造化訪談結(jié)果主題一：專科護(hù)理門(mén)診是一種醫(yī)護(hù)共同合作為患者解決問(wèn)題的新形式。醫(yī)生A：“出診護(hù)理人員可在護(hù)理門(mén)診為患者解決力所能及的問(wèn)題，如拆線、康復(fù)功能指點(diǎn)等，部分轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的患者無(wú)需額外收費(fèi)，還能繼續(xù)解決醫(yī)療問(wèn)題。〞醫(yī)生B：“專科護(hù)理門(mén)診開(kāi)設(shè)后，我每次的門(mén)診量由原來(lái)的40例減少到25例左右，患者的平均就診時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，骨科患者復(fù)檢的相關(guān)操作就有時(shí)間保證帶到指定的區(qū)域完成，保障了醫(yī)療質(zhì)量。〞主題二：骨科護(hù)理門(mén)診出診人員的理論知識(shí)和操作技能有待于進(jìn)一步提升。醫(yī)生B：“出診護(hù)士的臨床理論能力毋庸置疑，假如能把握一定的專科醫(yī)療知識(shí)，如X線攝片的判讀、手術(shù)方案施行和康復(fù)策略等，對(duì)患者的康復(fù)功能指點(diǎn)會(huì)更具有科學(xué)性和意義。〞醫(yī)生B：“骨科護(hù)理門(mén)診拆線患者，一般來(lái)講疼痛在可忍耐范圍內(nèi)，助手護(hù)士在拆線經(jīng)過(guò)中要適當(dāng)撫慰患者情緒，盡量保證純熟的技能操作。〞2.3患者對(duì)骨科護(hù)理門(mén)診工作的滿意度評(píng)分見(jiàn)表2。表2患者對(duì)骨科專科護(hù)理門(mén)診工作的滿意度評(píng)分(n=248)width=363，height=193，dpi=1103討論3.1骨科護(hù)理門(mén)診出診護(hù)士工作現(xiàn)況表1結(jié)果顯示，骨科專科護(hù)理門(mén)診的工作內(nèi)容包含健康狀態(tài)登記、肢體功能評(píng)估、功能康復(fù)指點(diǎn)、深靜脈血栓健康教育、脆性骨折健康教育、輔助器械使用和用藥指點(diǎn)等15項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)理項(xiàng)目較多，單位時(shí)間的工作量處于飽和狀況。其中，骨科護(hù)理門(mén)診就診的大部分患者為骨創(chuàng)傷科出院后患者。周傳影等[9]研究顯示，對(duì)骨創(chuàng)傷手術(shù)患者進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)后康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉能促使其患肢功能更快地恢復(fù)。因而患者術(shù)后康復(fù)指點(diǎn)是骨科護(hù)理門(mén)診健康教育項(xiàng)目中的重點(diǎn)內(nèi)容。護(hù)理項(xiàng)目中花費(fèi)時(shí)間較少的是再次就診預(yù)約時(shí)間，這是由于門(mén)診預(yù)約可優(yōu)化就診流程，節(jié)約了患者時(shí)間，同時(shí)降低了醫(yī)療管理成本，為患者提供了個(gè)性化、多渠道的門(mén)診效勞[10]。現(xiàn)場(chǎng)觀察顯示，骨科護(hù)理門(mén)診出診人員各司其職，出診專家負(fù)責(zé)肢體功能評(píng)估、康復(fù)功能指點(diǎn)、骨科相關(guān)或基礎(chǔ)疾病健康教育、用藥指點(diǎn)等工作；助手重要負(fù)責(zé)健康狀態(tài)登記、輔助器械使用指點(diǎn)、拆線和心理疏導(dǎo)等工作。3.2骨科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)有利于護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值專科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)，在知足患者多元化需求的同時(shí)，也為護(hù)理人員的職業(yè)生涯規(guī)劃提供了新的方向和發(fā)展平臺(tái)，自我價(jià)值得到知足。訪談結(jié)果顯示，骨科護(hù)理門(mén)診出診人員以為專科護(hù)理門(mén)診為她們職業(yè)發(fā)展提供了新的出路，借助此平臺(tái)繼續(xù)為患者提供出院后延續(xù)性護(hù)理效勞，在對(duì)患者進(jìn)行全程管理和解決患者實(shí)際需求中，自我價(jià)值得到進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)。但尚存在具有出診天資的人員少、就診流程欠優(yōu)化和出診助手護(hù)士技能操作不夠純熟等影響專科護(hù)理門(mén)診效勞質(zhì)量的因素。3.3骨科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)有利于醫(yī)護(hù)協(xié)作，促進(jìn)患者全程管理專科護(hù)理門(mén)診的有效運(yùn)作，減輕了醫(yī)生的工作量，并與臨床醫(yī)生真正實(shí)行有效的互補(bǔ)，醫(yī)護(hù)結(jié)合更親密[11]，得到專科醫(yī)生的認(rèn)可和配合。訪談結(jié)果顯示，專科護(hù)理門(mén)診已成為一種醫(yī)護(hù)合作高級(jí)護(hù)理理論的新形式，骨科醫(yī)生和骨科專科護(hù)理門(mén)診臨床護(hù)理專家共同合作，骨科專科護(hù)理專家根據(jù)就診患者病情為其提供長(zhǎng)期康復(fù)功能鍛煉指點(diǎn)，促進(jìn)患者最大化的康復(fù)[12]。在護(hù)理門(mén)診的配合下患者得到的診療愈加完善和全面，保障了出院患者后續(xù)護(hù)理效勞的安全，同時(shí)也提升了患者的自我管理技能，進(jìn)而確保了患者的整體護(hù)理形式下的全程護(hù)理。上述方面固然得到了醫(yī)生的認(rèn)可，但出診人員的醫(yī)療知識(shí)把握不全，助手護(hù)士操作技能不夠純熟也是后續(xù)需要解決的問(wèn)題。3.4骨科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)有利于提升患者滿意度患者的滿意度評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)結(jié)果及診療效勞質(zhì)量的指標(biāo)之一[13]。骨科專科護(hù)理門(mén)診患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者滿意度較好，總評(píng)分到達(dá)90分以上。問(wèn)卷的7個(gè)維度中，環(huán)境設(shè)備(4.82±0.47)和診后效果(4.65±0.32)的評(píng)分較高，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)院和診療室的環(huán)境和診療后效果非常滿意。原因是護(hù)理專家根據(jù)患者病情和需求提供個(gè)性化、專業(yè)化的技術(shù)護(hù)理、康復(fù)教育指點(diǎn)，患者的問(wèn)題得到了及時(shí)解決，進(jìn)而保證了患者出院后延續(xù)性護(hù)理效勞。而就診流程(4.03±0.39)和等待時(shí)間(4.17±0.13)的評(píng)分偏低，說(shuō)明患者對(duì)