急診LC術結合中藥治療老年結石性膽囊炎55例【摘要】［目的］探討老年人急性結石性膽囊炎的腹腔鏡治療特點。［方法］回顧分析我院2005年1月～2008年1月收治的55例行LC術老年患者的病例構成特點、手術情況、圍手術期處理的方法。［結果］55例患者中不同程度的伴發有糖尿病、心血管系統疾患、呼吸系統疾患。手術難度較大，恢復及住院時間稍長。無1例發生嚴重并發癥或死亡。采用大承氣湯輔助治療的患者，腸道功能恢復時間較快。［結論］老年急性結石性膽囊炎病人宜早期施行LC。

【關鍵詞】老年患者腹腔鏡膽囊切除術膽囊炎大承氣湯

Abstract：［Objective］Tostudythefeatureoflaparoscopictreatmentforacutecalculouscholecystitisinelderlypatients.［Methods］Theclinicaldataof55casesofelderlypatientsfromJanuary2005toJanuary2008receivingLCwereanalyzedretrospectively.［Results］55elderlypatientswithgallstonewereaccompaniedbydiabetes，and/orcardiovasculardiseasesormakesLCdifficultytoittookmoretimeforthepatientstogetwellbutallof55caseswerecuredwithoutanygastrointestinalfunctionoftheCholecystitis，DachengqiTanggrouprecoveredfasterthanthecontrolgroup.［Conclusions］ItisfeasibletoreceiveLCforacutecalculouscholecystitisinelderlypatientsinkeyofsuccessisadequateperioperativemanagementandcarefuldissectionduringoperation.

Keywords：elderlypatients，laparoscopiccholecystectomy，Cholecystitis，DachengqiTang

急性結石性膽囊炎不是腹腔鏡膽囊切除術手術的禁忌癥，急性結石性膽囊炎行LC手術可以取得滿意的治療效果。但在老年急性結石性膽囊炎患者中實施LC手術的指征與時機尚有爭論［1］。我院近3年來無選擇性的對患有急性結石性膽囊炎的高齡患者行LC手術的情況，以探討在這類特殊患者中實施LC手術的可行性及特點。

1臨床資料

本組為我院2005至2008年，75歲以上急性結石性膽囊炎患者，共55例。其中男21例，女34例。年齡75～86歲，平均歲。存在合并癥51例，其中有1種合并癥42例，有2種及2種以上合并癥13例。合并癥為慢性支氣管炎17例，高血壓病28例，糖尿病24例，前列腺肥大11例，胃十二指腸潰瘍病8例，腦梗塞后遺癥3例。所有病例發病到手術間隔平均72h。首次發作16例，2次以上發作39例。主要臨床表現所有病例均有右上腹痛及惡心嘔吐、發熱40例。均有右上腹壓痛及Murphy’s征。血常規示白細胞增高55例，其中WBC×109/L41例，WBC20×109/L14例，輕度黃疸及肝酶異常8例。所有病例均經B超檢查診斷為急性膽囊炎，膽囊結石，其中膽囊積膿伴膽囊頸部結石嵌頓25例。為排除膽總管病變，8例黃疸病人術前急診行磁共振胰膽管造影檢查，發現繼發性膽總管結石3例。

2方法

常規治療對伴隨疾病請相關臨床醫生會診協助處理，達到術前控制血壓以下，血糖10mmol/L以下，心功能Ⅱ級以上。所有病例均實施全麻手術。常規建立氣腹，氣腹壓力為10mmHg。所有病例均先行腹腔鏡探查，評估膽囊炎癥程度及腹腔粘連情況，結合術中實際決定穿刺孔數量，是否中轉開腹，是否放置引流管。術后加強支持治療。

中醫治療其中31例病人術后予大承氣湯治療。生大黃20g，芒硝10g，枳實15g，厚樸15g，水煎取汁400ml，其中200ml于術后6h保留灌腸。如術后24h內，未出現自主肛門排氣，另取200ml于術后24h予口服或胃管注入，閉管1～2h。記錄所有患者術后恢復自主肛門排氣時間。

統計學方法：用軟件進行統計分析，計量資料經檢驗為正態分布資料，結果以均數±標準差表示。成組設計的兩樣本比較選用兩獨立樣本t檢驗。檢驗標準以為差異有統計學意義，為差異有顯著性統計學意義。

3結果

所有患者均順利手術。其中單純行LC術43例。有12例患者術前、術中發現膽總管結石，在這部分病人中行LC加腹腔鏡下膽總管探查取石4例，LC+中轉開腹膽總管探查取石8例。未中轉開腹的患者中三孔法26例，四孔法手術21例。術中膽囊張力大者先行膽囊穿刺減壓。腹腔鏡下順行膽囊切除39例，順逆結合切除16例。31例滲出較多者予小網膜孔置管引流，術后24～48h拔管。平均手術時間，平均術中出血80ml。術后病理示化膿性膽囊炎32例，壞疽性膽囊炎9例，單純性膽囊炎14例。術后使用抗生素3～5d。術后平均恢復肛門排氣時間±。恢復飲食時間平均；術后全組病人未出現膽管損傷、膽瘺、肝衰、大出血等嚴重并發癥，未出現原有合并癥加重。3例出現切口感染，10例出現術后麻痹性腸梗阻，所有并發癥均經過保守治療痊愈。術后平均住院天數。

表1兩組胃腸功能恢復時間比較

與對照組比，△

治療組患者出現自主肛門排氣平均時間是±；對照組是±。兩組比較，差異有統計學意義。

4討論

有報道認為急性膽囊炎及高齡均是膽管損傷的高危因素，但本組病人無1例出現膽管損傷。說明高齡患者急性結石性膽囊炎的實施LC術是安全的。正確解剖Calot三角是預防膽道損傷的關鍵。我們的方法是先分離Calot三角前葉的脂肪淋巴組織，清楚地暴露膽囊管、膽囊動脈及可能存在的副肝管，進一步解剖暴露看清膽總管、肝總管走向。在分離膽囊三角區時，盡可能用鈍性分離，用吸引器邊吸邊解剖，以避免電鉤直接燒灼造成膽總管電熱灼傷，導致后期膽總管狹窄的嚴重并發癥。在急性炎癥早期以水腫為主，有一定層次，粘連不甚致密，而72h后水腫吸收、粘連致密，此時手術難度加大。Calot三角粘連明顯時，應緊靠膽囊及膽囊管分離，不可向肝總管及右肝管方向過分解剖，遇到困難可以逆行切除膽囊。對膽囊三角區的異常管道一定要明確方向后才能處理，對進入膽囊的管道方可以鉗閉切斷，可防止迷走膽管切斷，引起術后膽漏。在處理膽囊三角時遇到條索狀組織，均應想到膽囊動脈存在的可能。處理膽囊動脈時應確認在膽囊動脈支近膽囊處離斷，以防誤傷肝右動脈和右肝管或肝總管。膽囊管不應追求骨骼化，確切上夾2枚于膽囊管殘端。剝離膽囊床盡量減少肝組織的損傷，遇到膽囊床出血不止時，避免過度電凝，防止加大損傷，應采用壓迫止血。

大承氣湯加減治療，方中大黃為君，味苦性寒，長于瀉下攻積；芒硝咸寒瀉熱、軟堅潤燥為臣藥；厚樸味苦性溫，除滿消脹；枳實味苦微寒，行氣導滯除痞。可使腸管由強直性收縮轉化為節律性收縮，促進收縮形式向有利于腸道推進功能的方面轉化”。在本研究中，相對于對照組，中藥治療組自主肛門排氣平均時間明顯短于對照組。因此，采用中西醫結合治療老年急性結石性膽囊炎，能彌補單純西醫治療的不足，而且有肯定的治療效果，為西醫治療提供了很好的補充。

【參考文獻】

［1］SoderlundC，FrozanporF，Linderductinjuriesatlaparoscopiccholecystectomy：asingle2institutionprospectivestudy［J］.Acutecholecystitisindicatesanincreasedrisk［J］.WorldJSurg，2005，29：987993.

［2］LOCM，LIUCL，FANST，etrandom