術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療左半結(jié)腸癌梗阻近期療效的評價【摘要】目的評價術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療左半結(jié)腸癌梗阻病人的近期療效。方法回顧分析本院從2000～2004年43例左半結(jié)腸癌梗阻一期手術(shù)病人臨床資料和28例非梗阻性結(jié)腸腫瘤擇期手術(shù)病人臨床資料，比較其并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)和住院時間。結(jié)果術(shù)中結(jié)腸灌洗組與其余兩組相比手術(shù)時間明顯延長，并有較高的傷口感染率。結(jié)論如果注意術(shù)中切口保護，結(jié)腸灌洗一期治療左半結(jié)腸癌梗阻是一種安全可行的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸灌洗;一期治療;左半結(jié)腸癌;近期療效

Theshort-termeffectofintraoperativecolonicirrigationintheonestagetreatmentofobstructedleftcoloncarcinoma

【Abstract】ObjectiveToassesstheresultsofonestagetreatmentofobstructedleftcoloncarcinomabyintraoperativecolonicWeconductedaretrospectivestudyof43patientswhoadmittedwithobstructedleftcoloncarcinoma(25treatedwithintraoperativecolonicirrigationand18withsubtotalcolectomy)and28patientswhosufferedfromnon-obstructedleftcoloncarcinomatocomparetheircomplications,operationtimeandhospitalMeanoperatingtimewassignificantlyhigherinintraoperativecolonicirrigationgroup,andwoundinfectionwasmorefrequentinthesepatients.ConclusionWebelievethatonestagesurgerywithintraoperativecolonicirrigationisasafeandeffectiveprocedureaslongasthewoundiswellprotected.

【Keywords】intraoperativecolonicirrigation;onestagetreatment;leftcoloncarcinoma;shorttermeffect

左半結(jié)腸癌是致結(jié)腸梗阻的常見原因。除非腫瘤已無法切除，否則在條件許可的情況下應(yīng)盡量行一期手術(shù)切除腫瘤［1］。近年術(shù)中結(jié)腸灌洗術(shù)一期腫瘤切除吻合的方法有較多報道。我院從2000年試行該方法，效果良好。本文回顧分析了從2000～2004年我院收治的部分結(jié)腸癌梗阻病人的資料，并和非梗阻性結(jié)腸腫瘤擇期手術(shù)病人資料進行比較，以評價術(shù)中結(jié)腸灌洗術(shù)的近期療效。

1資料與方法

一般資料左半結(jié)腸癌梗阻病人共43例，其中行術(shù)中灌洗術(shù)25例，結(jié)腸次全切除術(shù)18例，所有病例均無腸穿孔。非梗阻性左半結(jié)腸癌病人28例，全部行常規(guī)術(shù)前準備后擇期手術(shù)。根據(jù)術(shù)中所見腫瘤位置分別位于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，并根據(jù)術(shù)中探查和切除標(biāo)本的病理檢查結(jié)果進行Dukes分期。3組患者的一般資料比較見表1。

治療方法術(shù)中結(jié)腸灌洗術(shù)：進腹后探查梗阻部位、腫瘤浸潤范圍及轉(zhuǎn)移情況，判斷腫瘤能否完全切除，決定一期切除吻合后，規(guī)范化切除腫瘤，將結(jié)腸近端移至腹腔外，保護好切口，敞開斷端，輕輕擠捏腸管盡量使固體糞便排出，從闌尾插入導(dǎo)管至盲腸內(nèi)，闌尾與導(dǎo)管扎緊，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水直至洗出液澄清，最后的1000ml中加入%甲哨唑200ml和丁胺卡那霉素。去除導(dǎo)管，切除闌尾。吻合端修剪，手工行端端吻合。次全切除術(shù)：部分結(jié)腸過于擴張或血運較差以及發(fā)現(xiàn)同時存在兩個以上結(jié)腸原發(fā)瘤的病人行結(jié)腸次全切除術(shù)。游離結(jié)腸后從回腸末端至腫瘤遠端至少5cm處切除結(jié)腸，并包括左半結(jié)腸系膜和腸系膜下動脈，回結(jié)腸進行手工端端吻合。非梗阻性左半結(jié)腸癌擇期手術(shù)：常規(guī)術(shù)前準備，包括流質(zhì)飲食、靜脈用藥、口服腸道滅菌藥、清潔灌腸、胃腸減壓等。術(shù)中行腫瘤根治性切除后一期吻合。

表13組患者的一般資料比較

統(tǒng)計學(xué)方法計量資料用表示，組間均數(shù)比較用t檢驗，組間率的比較用χ2檢驗，P＜表示差異有顯著性。

2結(jié)果

根據(jù)病例資料比較3組病人術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較，見表2，術(shù)中灌洗組病人有較高的傷口感染率，但腹腔感染率、吻合口漏、直腸出血這些并發(fā)癥與次全切除術(shù)組及擇期手術(shù)組相比差異均無顯著性。結(jié)腸次全切除組病人術(shù)后排便次數(shù)明顯增加，每天排便在3～8次之間，部分病人服用止瀉藥后可緩解。術(shù)中結(jié)腸灌洗組病人所需手術(shù)時間明顯延長，較其余兩組病人多1h以上。各組病人術(shù)后住院時間差異無顯著性，最終均順利出院。

表23組病人術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較

注：*P＜，與其余兩組相比差異有顯著性

3討論

手術(shù)治療左半結(jié)腸癌梗阻的傳統(tǒng)方法有3種選擇［1］：一是次全結(jié)腸切除術(shù)，回腸乙狀結(jié)腸或回腸直腸吻合術(shù)；二是左半結(jié)腸切除后一期吻合，近端結(jié)腸行功能性造口術(shù)，二期造口關(guān)閉；三是左半結(jié)腸切除，近遠端結(jié)腸造口或近端造口，遠端關(guān)閉，二期吻合。

長期以來，由于一期切除吻合效果不佳，腸造口在左半結(jié)腸癌梗阻的治療中一直占據(jù)主導(dǎo)地位。但分期手術(shù)有許多缺點：需多次手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險加大，住院時間延長，護理難度提高及費用增加等。有些病人由于高齡體差，癌腫進展，首次手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等原因不能進行二期或多期手術(shù)，或在兩次手術(shù)期之間死亡。

近年來隨著一些選擇性一期切除吻合成功經(jīng)驗的積累，特別是引入術(shù)中結(jié)腸灌洗以后，動搖了左半結(jié)腸癌梗阻不能一期切除吻合的觀念。動物實驗及臨床研究表明［2］，吻合口破裂，不愈合主要與梗阻近端結(jié)腸內(nèi)大便負荷有關(guān)，腸腔內(nèi)存有大便可引起感染，吻合口機械性破裂。結(jié)腸灌洗去除了腸腔內(nèi)的糞便，大幅度減少了吻合口破裂的可能。

除了結(jié)腸灌洗術(shù)以外，結(jié)腸次全切除是一種有效方法。一些學(xué)者報道用結(jié)腸次全切除治療左半結(jié)腸癌梗阻，回結(jié)腸一期吻合取得了與擇期結(jié)腸癌手術(shù)類似的效果。

我院從2000年起試行術(shù)中結(jié)腸灌洗術(shù)治療急性左半結(jié)腸梗阻，結(jié)果表明該方法具有較好的可操作性。雖然手術(shù)時間延長，但28例結(jié)腸灌洗組病例中只有1例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，且術(shù)后腹腔內(nèi)感染率，直腸出血與擇期手術(shù)組相比差異均無顯著性。

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不固定，周圍組織尚好，無廣泛轉(zhuǎn)移，無其他系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，即可進行一期切除后行腸道灌洗。此法清除了糞便負載對結(jié)腸吻合口術(shù)后造成的張力和污染并使腸管回縮，改善腸壁血液循環(huán)，具有肯定的作用。另外，腸道減壓和灌洗在清除腸道內(nèi)糞便的同時清除了大量的黏膜內(nèi)細菌和毒素，使需氧菌及厭氧菌大大減少，達到與擇期結(jié)腸手術(shù)行機械腸道準備與口服滅菌藥同樣的效果。

筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)腸灌洗組病人術(shù)后每天排便次數(shù)及術(shù)后住院時間與擇期手術(shù)組接近。而結(jié)腸次全切除后病人的每天排便次數(shù)明顯增加，與文獻報道類似［3］。有些病人服用止瀉藥后依然無效，使生活質(zhì)量下降。雖然回腸與結(jié)腸吻合可能更為安全［4］，但我們認為結(jié)腸次全切除僅適用于右半結(jié)腸同時存在癌腫，右半結(jié)腸有缺血性損傷，盲腸漿肌層有撕裂或結(jié)腸極度擴張者。

結(jié)腸灌洗組術(shù)后傷口感染的發(fā)生率偏高可能和手術(shù)時間過長有關(guān)，并和術(shù)中結(jié)腸內(nèi)容物易接觸傷口有關(guān)。本文病例的傷口感染發(fā)生率為20%，與其他學(xué)者報道類似［3］，經(jīng)過局部引流換藥及支持治療后均順利出院。

總之，術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療左半結(jié)腸癌梗阻病人是安全有效的，術(shù)中應(yīng)注意切口保護。此種手術(shù)符合切除病灶，解除梗阻，減少腫瘤擴散及種植機會的原則。且此方法不會導(dǎo)致結(jié)腸功能紊亂。但如果患者有結(jié)腸穿孔或同時結(jié)腸有多原發(fā)腫瘤，我們還是推薦結(jié)腸次全切除。

【參考文獻】

1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，1140.

2Aguilar-NascimentoJE,MathieRT,ManWK,etintra-anastomotichealingbyoperativelavagewithnutrientsolutionsinexperimentalleft-sidedcolonicobstruction.BrJSurg,1995,82:461.

3TorralbaJA,RoblesR,ParrilaP,etcolectomyVS.intraoperativecolonicirrigationinthemanagementofobstructed