金屬與類金屬中毒第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬2講授內容與重點理化特性接觸機會毒理臨床表現診斷處理原則預防鉛汞砷鎘其他第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬3一、鉛中毒

(leadpoisoning)1、理化特性：加熱到400~500℃有大量蒸氣逸出，氧化、冷凝形成鉛煙。2、接觸機會鉛礦開采及冶煉；熔鉛作業，如焊接用的焊錫，廢鉛回收等；鉛化合物，鉛氧化物常用于制造蓄電池、玻璃、搪瓷、景泰藍、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防銹劑、橡膠硫化促進劑等。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬43、毒理進入途徑：以粉塵或煙的形式經呼吸道進入人體；四乙基鉛(汽油添加劑)可通過完整皮膚。體內代謝：

進入血液的鉛大部分與紅細胞結合，其余在血漿中。血漿中的鉛主要與血漿蛋白結合，少量形成磷酸氫鉛。血循環中的鉛早期主要分布于肝、腎、腦、皮膚和骨骼肌中；數周后，由軟組織轉移到骨，并以難溶的磷酸鉛形式沉積下來。

第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬5人體內90%～95%的鉛儲存于骨內，比較穩定。鉛在體內的代謝與鈣相似，當缺鈣或因感染、飲酒、外傷、服用酸性藥物等改變體內酸堿平衡時，以及骨疾病(如骨質疏松、骨折)，可導致骨內儲存的磷酸鉛轉化為溶解度增大100倍的磷酸氫鉛而進入血液，引起鉛中毒癥狀發生。

第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬6Poisoningmechanism(1)影響卟啉代謝，導致血紅蛋白合成減少(P128圖4-4)抑制：δ-ALA合成酶；δ-ALA脫水酶；血紅素合成酶。導致：尿δ-ALA、尿卟啉原、鋅原卟啉(Zn-pp)、游離性紅細胞原卟啉(FEP)升高，早期接觸指標。鉛所致卟啉代謝紊亂和影響血紅素合成的研究最為深入，并認為出現卟啉代謝紊亂是鉛中毒重要和較早的變化之一。

第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬7血紅素合成酶第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬8Poisoningmechanism（2）引起血管（小動脈）平滑肌痙攣：鉛絞痛。（3）破壞大腦皮質興奮和抑制的平衡，并導致植物神經功能紊亂。（4）損害周圍神經細胞內線粒體和微粒體，使神經細胞改變和脫髓鞘，表現為神經傳導速度減慢，導致周圍神經炎。第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬94、臨床表現經口攝入大量鉛化合物可致急性鉛中毒，多表現為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹絞痛，少數出現中毒性腦病。職業性鉛中毒基本上為慢性中毒，早期表現為乏力、關節肌肉酸痛、胃腸道癥狀等。隨著接觸增加，病情進展可表現為以下幾方面：

第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬10神經系統：類神經征（早期表現）、周圍神經病(感覺型肢體末端麻木、四肢呈手套襪套樣感覺障礙；運動型表現為握力減退、肌無力和麻痹，嚴重者出現腕下垂等)。消化系統：鉛線、口內金屬味、便秘、鉛絞痛(leadcolic)。造血系統：低HB性貧血、幼紅細胞增多。其它：Fanconi綜合征(氨基酸、葡萄糖、磷酸尿)。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬115、診斷與處理原則《職業性慢性鉛中毒診斷標準》(GBZ37-2002)職業史；車間空氣測定；臨床癥狀；實驗室檢查(尿鉛、血鉛、δ－ALA、血紅細胞游離原卟啉、紅細胞鋅卟啉等)；綜合診斷。分級。第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬12（1）觀察對象：有密切鉛接觸史，尚無鉛中毒的臨床表現，具有下有表現，尿鉛≥0.34μmol/L(0.07mg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h)；血鉛≥1.90μmol/L(0.4mg/L)；或診斷性驅鉛試驗后尿鉛≥1.45μmol/L（＜3.86μmol/L者）。（2）輕度中毒血鉛≥2.90μmol/L(0.6mg/L)；或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L)，具有下列一項表現者，可診斷為輕度中毒：①尿ALA≥61.0μmol/L或8.0mg/L;②血紅細胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2.0mg/L);③紅細胞鋅卟啉(FEP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；④有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。經診斷性驅鉛試驗，尿鉛≥3.86μmol/L（0.8mg/L)者。（3）中度中毒在輕度中毒的基礎上，具有下列一項表現者，可診斷為中度中毒：①腹絞痛；②貧血；③輕度中毒性周圍神經病。（4）重度中毒具有下列一項表現者，可診斷為重度中毒：①鉛麻痹；②中毒性腦病。第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬13處理原則觀察對象：可繼續工作，3-6個月復查一次；輕度中度中毒：驅鉛治療后可恢復工作，可不調離；重度中毒：調離、治療、休息第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬146、治療（1）特異治療－驅鉛療法：首選依地酸二鈉鈣(CaNa2-EDTA)金屬絡合劑驅鉛，一般3～4日為一療程，間隔3～４日，原則上3～5個療程。使用劑量每日1.0g靜脈注射或加于25％葡萄糖液靜脈滴注。二巰基丁二酸鈉，每日1.0g，用生理鹽水或5％葡萄糖液配成5％～10％濃度靜脈注射。我國已批準生產的新藥二巰基丁二酸膠囊(DMSA)副作用小，可口服驅鉛（2）對癥療法：根據病情給予支持療法，如有類神經征者給以鎮靜劑，腹絞痛發作可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品。第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬15二、汞(mercury)中毒1、理化特性比重大、易蒸發、表面張力高，易被吸附。2、接觸機會開采、冶煉；儀表；制藥、電解鹽、印染、塑料、口腔臨床等。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬163、毒理（1）吸收：金屬汞主要以蒸汽從呼吸道吸入而很少消化道吸收，汞鹽和有機汞則易通過呼吸道吸收。（2）分布與排泄：早期肝，后期腎，可穿透血-腦、血-乳和胎盤屏障，主要從尿、糞中排泄，部分其它途徑。汞在體內可誘發生成金屬硫蛋白(Metallothionein)，這是一種低分子富含巰基的蛋白質，主要蓄積在腎臟，可能對汞在體內的解毒和蓄積以及保護腎臟起一定作用。

第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬17（3）毒作用機理與蛋白質及其他活性物質的巰基結合，特別是巰基酶，形成硫醇鹽，失去活性，影響生化代謝。汞毒性震顫(mercurialtremor)：大腦皮質：丙酮酸的代謝→神經遞質細胞膜的巰基、磷酰基→結構、功能血管及內臟感受器第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬184、臨床表現急性汞中毒：短時間吸入高濃度汞蒸氣或攝入可溶性汞鹽可致急性中毒，多由于在密閉空間內工作或意外事故造成。一般起病急，有咳嗽、呼吸困難、口腔炎和胃腸道癥狀，繼之可發生化學性肺炎伴有紫紺、氣促、肺水腫等。腎損傷表現為開始時多尿，繼之出現蛋白尿、少尿及腎衰。急性期恢復后可出現類似慢性中毒的神經系統癥狀。口服汞鹽可引起胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛，并可引起腎臟和神經損害。第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬19慢性中毒：主要引起神經精神系統癥狀，最早表現為類神經征，如易興奮、激動、焦慮、記憶力減退和情緒波動。震顫是神經毒性的早期癥狀，開始時為微細震顫，多在休息時發生，進一步可發展成意向性粗大震顫，也可伴有頭部震顫和運動失調。震顫、步態失調、動作遲緩等征候群，類似巴金森病，后期可出現幻覺和癡呆。口腔炎不及急性中毒時明顯和多見，少數患者可有腎臟損害。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬205、診斷與處理原則《職業性汞中毒診斷標準》（GBZ89-2002）；根據接觸金屬汞的職業史，出現相應的臨床表現及實驗室檢查結果，參考勞動衛生學調查資料，進行分析，排除其他病因后，方可診斷。尿汞反映近期接觸汞水平，尿汞正常參考值0.01mg/L(0.05μmol/L)。

第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬21分級標準急性中毒：輕度中毒短期內接觸大量汞蒸氣，尿汞增高。可出現發熱，頭暈，頭痛，震顫等全身癥狀，并具備下列表現之一者。

a)口腔-牙齦炎及胃腸炎；

b)急性支氣管炎。中度中毒在輕度中毒基礎上，并具備下列表現之一者。

a)間質性肺炎；

b)腎病綜合征。重度中毒具備下列表現之一者。

a)急性腎功能衰竭;

b)癲癇樣發作；

c)精神障礙。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬22慢性中毒輕度中毒具備下列表現之三項者。

a)腦衰弱綜合征;

b)口腔-牙齦炎;

c)眼瞼、舌或手指震顫;

d)尿汞增高。中度中毒具備下列表現之二項者。

a)出現精神性格改變;

b)粗大震顫;

c)明顯腎臟損害重度中毒具備下列表現之一者

a)小腦共濟失調;

b)精神障礙。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬23處理：

觀察對象根據具體情況可進行驅汞治療，輕度中毒治愈后仍可從事原工作，中度及重度中毒治愈后，不宜再從事毒物作業。如需勞動能力鑒定，按GB/T16180處理。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬246、治療急性中毒治療原則：a)迅速脫離現場，脫去污染衣服，靜臥，保暖;b)驅汞治療:二巰丙磺鈉125～250mg，肌內注射，每4-6小時一次，2天后125mg，每日一次，療程視病情而定;c)對癥處理與內科相同。慢性中毒治療原則a)驅汞治療:二巰丙磺鈉125～250mg，肌內注射，每日一次，連續3天，停4天為一療程。一般用藥3-4療程;b)對癥處理與內科相同。第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬25三、砷(arsenic，As)中毒1、理化特性砷在自然界中主要伴生于各種黑色或有色金屬礦中。砷有灰、黃、黑三種同素異構體，其中灰色結晶具有金屬性。砷的化合物種類很多，主要為砷的氧化物和鹽類，常見有三氧化二砷、五氧化二砷、砷酸鉛、砷酸鈣、亞砷酸鈉等。第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬262、接觸機會鉛、銅、金及其它含砷有色金屬冶煉時，砷以蒸氣狀態逸散在空氣中，形成氧化砷。處理煙道和礦渣、維修燃燒爐等都可接觸三氧化二砷粉塵。從事含砷農藥(如砷酸鉛、砷酸鈣)、含砷防腐劑(如砷化鈉)、除銹劑(如亞砷酸鈉)等制造和應用的工人可接觸砷。此外，砷化物在玻璃工業中常作為顏料，砷合金用做電池柵極、半導體元件、軸承及強化電纜鉛外殼。中醫用雄黃(AsS)、三氧化二砷作為皮膚外用藥。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬273、毒理經呼吸道、消化道或皮膚進入體內。職業性中毒主要由呼吸道吸入所致。吸收入血的砷化合物主要與血紅蛋白結合，隨血液分布到全身各組織和器官，并沉積于肝、腎、肌肉、骨、皮膚、指甲和毛發。五價砷和砷化氫在體內轉變為三價砷，吸收的三價砷大部分通過甲基轉移酶兩次甲基化生成單甲基砷酸(monomethylarsenicacid)和二甲基砷酸(dimethylarsenicacid)從尿中排出，少量砷可經糞便、皮膚、毛發、指甲、汗腺、乳腺及肺排出。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬28砷是一種細胞原生質毒。在體內，砷是親硫元素，三價砷極易與巰基(-SH)結合，從而引起含巰基的酶、輔酶和蛋白質生物活性及功能改變；甲基化三價砷毒性最強；砷化氫，是強烈溶血性毒物，毒作用主要表現為大量溶血引起的一系列變化。溶血的機制還不十分清楚，一般認為是由于砷化氫和血紅蛋白結合后形成過氧化物，通過谷胱甘肽過氧化物酶的作用，大量消耗維持紅細胞膜完整性的還原型谷胱甘肽所致。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬294、臨床表現（１）急性中毒：大量吸入砷化合物所致，很少見。主要表現為呼吸道癥狀，如咳嗽、噴嚏、胸痛、呼吸困難以及頭痛、頭暈、全身衰弱，甚至煩躁不安、痙攣和昏迷。惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉等消化道癥狀出現較晚。嚴重者多因呼吸和血管中樞麻痹而死亡。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬30口服砷化物中毒可在攝入后數分鐘至數小時發生，主要為惡心、嘔吐、腹痛及血樣腹瀉，寒戰、皮膚濕冷、痙攣，嚴重者極度衰弱，脫水、尿少、尿閉和循環衰竭，并出現神經系統癥狀，興奮、躁動不安、譫妄、意識模糊、昏迷，可因呼吸麻痹死亡。急性中毒恢復后可有遲發性末梢神經炎，數周后表現出對稱性遠端感覺障礙，個別可有中毒性肝炎、心肌炎，以及皮膚損害。第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬31砷化氫急性中毒，可在吸入砷化氫數小時至十余小時內發生，出現急性溶血引發的癥狀和體征，腹痛、黃疸和少尿三聯征是砷化氫中毒的典型表現。尿中可見大量血紅蛋白、血球及管型尿，伴有頭痛、惡心、腹疼、腰痛、胸部壓迫感、皮膚青銅色、肝脾腫大等癥狀，嚴重者可導致急性腎功能衰竭。

第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬32（2）慢性中毒職業性慢性中毒主要由呼吸道吸入所致，除一般類神經征外，主要表現皮膚粘膜病變和多發性神經炎。皮膚改變可主要表現為脫色素和色素沉著加深、掌跖部出現點狀或疣狀角化。砷誘導的末梢神經改變主要表現為感覺異常和麻木，嚴重病例可累及運動神經，伴有運動和反射減弱。砷是確認的人類致癌物，職業暴露主要致肺癌和皮膚癌，也有報道與白血病、淋巴瘤及肝癌等有關。

第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬335、診斷（1）急性中毒因有明顯接觸史、典型臨床表現及排泄物中有過量砷存在。（2）慢性中毒診斷則需根據長期砷接觸史，結合臨床癥狀，特別是皮膚粘膜改變，多發性神經炎、肝腎功能損害等，以及實驗室檢查綜合診斷。第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬34《職業性急性砷化氫中毒診斷標準》（

GBZ44-2002）職業性急性砷化氫中毒是指在職業活動中，短期內吸入較高濃度砷化氫氣體所致的以急性血管內溶血為主的全身性疾病，嚴重者可發生急性腎功能衰竭。根據短期內吸入較高濃度砷化氫氣體的職業史和急性血管內溶血的臨床表現，結合有關實驗室檢查結果，參考現場勞動衛生學調查資料，綜合分析，排除其它病因所致的類似疾病，方可診斷。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬35《職業性慢性砷中毒診斷標準》（GBZ83-2002）職業性慢性砷中毒是指在職業活動中較長時期接觸砷化物而引起的以皮膚、肝臟損害為主要表現的全身性疾病。

第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2023/6/25金屬與類金屬366、處理原則（１）急性中毒急性職業性中毒應盡快脫離現場，并使用解毒劑。經口中毒者應迅速洗胃、催吐，洗胃后應投予氫氧化鐵或蛋白水、活性炭至嘔吐為止并導瀉。一使用巰基絡合劑，首選二巰基丙磺酸鈉，肌肉注射，成人5mg/kg/次，第一日６～８小時１次，第二日８～１２小時１次，以后每日１～２次