三級綜合醫院評審標準實施細則核心條款第一章堅持醫院公益性三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務四、應急管理第二章醫院服務三、急診綠色通道管理升評審狀標準正評審春要點耀現狀柔比例魯說明抗2．能3．戴2．徒1讓加強爭急診誼檢診冬、分日診，朱落實角首診換負責歪制，諸及時溝救治池急危裳重癥池患者非（謎★徒）餡【Ｃ淺】菌1．喂有專仆人負扣責急誼診檢覆診、擊分診圈工作蛛，有芳效分族流非魄急危戚重癥炮患者信。采2．幸落實糊首診券負責簡制，丈急危味重癥幟患者們實行截“揀先搶誼救、賴后付脊費展”漆。弱3．殼落實映急會吉診制囑度，租保障蠻急危鍛重癥菌患者多得到帳及時孝救治做。披4．鎖建立巴急危活重癥擱患者滔搶救捏協作衫協調著機制裙，保退障患殿者優藝先收謙住入廣院，三制定途急診硬科與粱12飄0急缺救中率心、漸基層凈醫療雨機構麻急診捆患者杯轉接封流程栗，保治障患康者得呈到連津貫搶魔救治傷療，賣保持些綠色杠通道南暢通輩。屬√昨√咳√富√崗4/核4哪【Ｂ貓】符銜合筍“嗓Ｃ針”翅，并綢急診豐搶救源登記捕完善州，病柜歷資怨料完丟整，吸入院賣、轉欲診、括轉科除有病慨情交刊接。弱√銳1/稻1什【播Ａ視】趴符合斑“沸Ｂ漫”或，并難有急寺診信板息網織絡支辰持系這統，息有急露診與腦院前抱急救牙、急襪診與械院內枯各相典關科今室、知急診統與衛欲生行較政部掏門的段信息百對接羅，急即診科右能夠紫在患采者送鋒達前酷獲取晉急救饞中心杜轉送接或基龜層醫譯療機劃構轉苗診患負者信涌息，笛院內短相關其各科轉室在減患者具收住紀入院加前獲裝取病憂歷資蟲料，唇提高屆效率梁。尚√稈網絡訂正在厭建設拍中,拴通過咱花聯系億,傳柴遞信將息扣2．鞏3．渣2．走2記建立宴急性犧創傷駱、急匠性心蔽肌梗耗死、邁急性姥心力樸衰竭且、急苗性腦街卒中廣、急支性顱碑腦損灣傷、獄急性婚呼吸鋒衰竭泛等重私點病最種的班急診蹦服務筋流程漏與規乎范。德（特★豪）跳【Ｃ景】堵1．藝建立炮急性魯創傷計、急賠性心幣肌梗悲死、門急性戲心力礦衰竭守、急訴性腦毯卒中教、急陷性顱漏腦損寇傷、喘急性蔬呼吸呢衰竭蒙等重決點病助種的皆急診爹服務轉流程侵。囑2．曾有重椅點病盲種患形者緊伙急會私診和敲優先缸入院吊搶救百的相瞎關規線定。捎3．冠重點樹病種央相關棍科室疊及醫揀務人建員熟近悉本拉科室勞重點遙病種好急診喂搶救招流程樸和職慰責。旁√銀√偉√饅3/產3拳【Ｂ姐】符獸合薦“峰Ｃ誰”蹲，并向有重果點病最種急疲診搶徐救登釘記、貴總結摔、分艇析、斗反饋和及持繞續改暫進措付施?；睢羴?/筋1通【古Ａ禍】準符合俱“遇Ｂ隙”眼，并喘持續因改進懼重點孫病種悄急診存服務升有成董效。理√六、患者的合法權益膠評審色標準津評審隆要點獵現狀住比例神說明龍2．叉6．抹1．撲1盜患者押或其除近親吹屬、橋授權器委托輛人對心病情慎、診糟斷、娘醫療翻措施怎和醫暖療風引險等傍具有蔥知情棋選擇系的權夢利。看醫院岡有相荒關制支度保腦證醫新務人混員履圖行告摸知義要務。堪（猴★呢）環【Ｃ瓣】斃1．船有保浩障患創者合針法權萬益的糞相關銷制度陶并得條到落醋實。役2．夫醫務番人員辰尊重碌患者芬的知廣情選討擇權胞利，拘對患所者或重其近靈親屬在、授啞權委所托人綱進行揭病情朗、診噴斷、勇醫療聯措施歲和醫物療風檔險告嚇知的何同時吵，能塔提供品不同榮的診褲療方谷案。澤3．唇醫務允人員陳熟知咳并尊匯重患音者的藍合法雁權益勁。趣√喉√順√久3/臺3訴【Ｂ夏】符交合雄“凳Ｃ豆”后，并眾1．煎患者馳或近困親屬鏈、授口權委聽托人狹對醫朽務人祖員的態告知狀情況屯能充豆分理家解并薄在病臣歷中研體現摟。己2．凡職能娛部門裕對上互述工良作進逢行督勸導、工檢查糠、總凡結、親反饋經，有號改進躍措施左。底√忽√臘2/壓2碑【蹈Ａ陷】育符合撲“奉Ｂ友”扔，并旋持續螺改進鳴有成下效。個2/痰2剝【Ｂ稼】符鉛合太“蘿Ｃ逗”瘡，并幣職能立部門右對上龍述工塘作進泡行督臂導、殲檢查渡、總汪結、饒反饋勾，有羞改進額措施極。享√日1/己1七、投訴管理第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份血評審扁標準殺評審顫要點勉現狀愁比例淘說明被3．小1．繭2．素1悄在診籃療活袋動中巴，嚴田格執弟行茶“冶查對悔制度嗽”霞，至啟少同依時使涌用姓壩名、飄年齡糕兩項茂等項網目核紫對患貌者身圍份，詞確保騾對正媽確的爪患者董實施跨正確血的操鴉作。良（艷★效）愚【Ｃ細】酷1．倆有標根本采拖集、劫給藥尖、輸稿血或香血制刷品、鍵發放短特殊侍飲食挨、診態療活完動時斬患者豆身份秩確認替的制姥度、暢方法佩和核正對程酸序。男核對落時應價讓患右者或例其近墨親屬糊陳述毯患者櫻姓名架。載2．英至少管同時娃使用習兩種遼患者罪身份染識別兄方干式莫，如衡姓名逆、至年齡駁、粒出生頭年月證、年煉齡、魄病歷卡號、壩床號蓋等（陪禁止壽僅以在房間陸或床燦號作秀為識擦別的肌唯一爬依據柴）。世3．桶相關侍人員拒熟悉螺上述刊制度磨和流脆程并烈履行名相應頸職責相。被√轟√泰√緞3/織3遺【Ｂ倘】符兔合昆“凍Ｃ蓮”托，并消1．召各科軍室嚴沫格執停行查濾對制爺度。襯2．敲職能鍵部門賊對上青述工年作進足行督騎導、昨檢查盛、總具結、殺反饋倘，有拳改進淚措施婆。忙√青√爺2/球2憑【Ａ此】符撲合扯“訂Ｂ轟”細，并吸查對帥方法底正確象，診井療活賓動中蕉查對償制度鳥落實晶，持悄續改兵進有夠成效屆。料√匹1/焦1三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤軋評審觀標準榜評審亡要點否現狀咱比例測說明抗3．凳3．狠3．代1鼠有手貢術安暢全核速查與盾手術淡風險凍評估凝制度不與流除程。駛（些★育）肝【Ｃ遮】柏1．朽有手翼術安及全核木查與炸手術棚風險井評估晌制度酷與流欄程底。色2．配實施駁“既三步修安全遷核查判”撈，并鴿正確足記錄燈。殖第一況步：川麻醉鴨實施竟前：遺三方摟按《錄手術染安全育核查蔥表》恐依次省核對秘患者合身份繳（姓繼名、書性別極、年例齡、底病案澇號）價、手攻術方冒式、工知情西同意向情況桐、手走術部籌位與帆標識侵、麻墾醉安悶全檢鍋查、鎮皮膚受是否脅完整以、術厲野皮馬膚準葡備、儉靜脈仔通道音建立漠情況給、患詳者過拌敏史齡、抗春菌藥嗽物皮嘉試結朵果、石術前叫備血潛情況繳、假場體、幕體內強植入赴物、環影像濾學資睛料等處內容稈。塞第二爛步：損手術米開始境前：呈三方天共同獄核查咸患者僻身份攪（姓禁名、鋸性別形、年暖齡）徹、手苗術方狗式、份手術球部位峽與標和識，鍛并確舊認風諒險預疼警等默內容瞇。手招術物裝品準聾備情躬況的亞核查杰由手照術室乏護理塑人員參執行利并向獸手術浪醫師晝和麻援醉醫泡師報躬告。巴第三雖步：芳患者剪離開里手術多室前膨：三搬方共固同核拔查患幟者身龜份（屆姓名牽、性店別、待年齡炭）、領實際癢手術捷方式答，術圖中用鹿藥、緩輸血近的核藥查，祥清點旨手術貍用物外，確樓認手莫術標贊本，擊檢查卷皮膚咳完整扁性、扛動靜疼脈通瓦路、糧引流瀉管，顛確認布患者跌去向泊等內雙容。手3．絡準備廢切開絹皮膚左前，高手術物醫師忍、麻亂醉師俯、巡閥回護壇士共秒同遵迅照欺“率手術祖風險赤評估眼”站制度歉規定丘的流片程，高實施境再次即核對扯患者較身份錢、手杰術部鞋位、尖手術賄名稱麗、麻暢醉分嫩級等嘆內容月，并賓正確今記錄拼。斑4．作手術慣安全辨核查怕項目朽填寫傅完整蘆?？纭烫O√忙2/討2頃【Ｂ追】符挑合臥“鑄Ｃ老”忽，并丹職能思部門辰對上更述工芹作進挨行督花導、層檢查田、總抬結、俱反饋夜，有渠改進份措施行。晚√恐1/猴1罪【Ａ債】符線合彎“瞧Ｂ班”幅，并跳手術店核查丹、名手術爹風險補評估統執行米率1樓00終%房。罰√胖1/建1六、臨床“危急值”報告制度慈評審叼標準止評審荒要點江現狀煩比例樂說明將3．亞6．館2濤嚴格鳴執行熔“剖危急綠值凝”宗報告臥制度蛇與流零程。孕3．孝6．糧2．觀1派嚴格誰執行做“扔危急炎值坑”名報告只制度池與流允程。鴨（閑★案）里【Ｃ咱】行1．艦醫技掩部門貝相關月人員譽知曉季本松部門繼“守危急妨值群”易項目吐及內漸容勒，辰能夠鞠有效洪識別株和確堤認閣“斜危急說值椒”遵。游2．川接獲哲危急暢值報冬告的碑醫護滲人員磁應完畫整、出準確陽記錄糟患者總識別繩信息促、危榆急值匹內容枕、和順報告禽者的透信息慘，按旦流程壟復核梅確認雜無誤浴后，湊及時優向經鐘治或兆值班然醫師含報告賺，并梅做好逝記錄那。完3．臂醫師避接獲也危急澇值報旨告后陰應及燙時追換蹤、榆處置潛并記允錄。肉√駐√擾√汪3/關3脆【Ｂ療】符廟合腐“北Ｃ茂”達，并筑信息捷系統濟能自骨動識忙別、御提示壽危急小值，獨相關司科室拉能夠讀通過使網絡綢及時餓向臨擺床科姨室發蔑出危術急值煮報告杰，并右有語硬音或繳醒目來的文吊字提心示。墳×敲0/縣1墨無:勉語庭音或更醒目著的文諸字提濱示瓶據說縮未采槐購此宅模塊施【Ａ晝】符易合蜂“麗Ｂ投”均，并討有網揮絡監寄控功鎮能，兩保障錄危急角值報愁告、禽處置慘及時襪、有琴效。但×軌無:逆此功母能九、妥善處理醫療安全（不良）事件愈評審亡標準盲評審向要點園現狀想比例懸說明彈3．剪9．巡1晝有主冶動報等告醫定療安蔥全（旦不良產）事壺件的柄制度完與可西執行亦的工鉆作流櫻程，晃并讓蹈醫務鳴人員蠶充分足了解夸。申3．菌9．首1．教1嚇有主千動報高告醫經療安截全（揀不良換）事笑件的稻制度溜與工畝作流則程。農（辮★志）蹄【Ｃ肝】侮1．驢有醫箭療安校全（情不良司）事瘦件的蝴報告蔬制度宵與流潛程。嬌2．亡有對辨員工藏進行倒不良脫事件瘋報告社制度渣的鑼教育拜和培變訓。碑3．笛有植途徑嘗便于予醫務憲人員料報告欣醫療待安全威（不俊良）艷事件值。逗4．責每百班張床拴位年蜂報告懷≥執10斷件。它5．瞎醫顫務人灶員對類不良應事件對報告軌制度且的知玻曉率叨10坊0%咸。范√變√練√煩×呆√責4/形5宮報告粘率未封達到底:姨每百摩張床向位年啄報告嗽≥掛10喜件。池醫務洽人員你對不潔良事殲件報孟告制扎度的房知曉賣率1傳00摩%。副需要憐強化勞【Ｂ鵲】符夠合泡“緒Ｃ緒”廈，并惑1．竄有指償定部橋門統奴一收免集、往核查層醫療無安全傍（不露良）昂事件奸。慎2．勝有指棉定部潛門向奧相關徐機構義上報勻醫療壯安全劃（不每良）獲事件添。百3．因對副醫療計安全雨（不狹良）荷事件課有分蟲析，紀采取炎防范酸措施康。拾4滲．每建百張稀床位浮年報紡告寄≥手15僅件。艷5．刑全院駁員工抄對不昏良事彼件峰報告謙制度繡的知村曉率倦10俊0%弄。欄√碰√嫌√封×勻√奉報告盆率未睛達到默:山每幣百張翼床位結年報美告閘≥系15伯件袖醫務箭人員謹對不鹿良事糠件報摘告制株度的溪知曉銅率1完00竹%。嘆需要融強化沫【Ａ簽】符恥合蟻“義Ｂ慌”哈，并呈1．卡建立睬院內癢網絡零醫療誼安全字（不胳良）凳事件排直爪報盼系統件及績數據攻庫。予2．叛每百抵張床摩位年深報告卵≥德20扭件。噸3．掉持續算改進擾安全匆（不閃良）霞事件郊報告煉系統區的敏先感性北，有鵲效降型低漏侍報率姜。車×踩×瞞×押0/盤3代均沒創有到碎達第四章醫療質量安全管理與持續改進三、醫療技術管理五、住院診療管理與持續改進嶺六、侵手術國治療頁管理掙與持愛續改幅進估七、跌麻醉拔管理恰與持麻續改蹄進蔥評審煮標準燈評審膜要點扒現狀欺比例壩說明宏4．襖7．妄5有閉麻醉搜后復邊蘇室禾，管松理措智施到每位，做實施閥規范陡的全腎程監乞測，夏記錄煎麻醉手后患初者的貿恢復捐狀態運，防流范麻軌醉并茅發癥洋的措萬施到屯位。翠4．蛾7．顏5有毯麻醉輕后復法蘇室蒼，管視理措遙施到蜓位，涌實施闊規范浴的全滔程監缸測，蜂記錄掃麻醉探后患要者的河恢復煮狀態尾，防教范麻裕醉并蝦發癥賴的措牌施到朋位。踩4．則7．替5．腹1幻麻醉吐后復晉蘇室躍合理辟配置火，管絨理措練施到檢位。污（遭★永）有【Ｃ車】郊1．沸麻醉優后復睬蘇室潤床位舍與手美術臺翠比不樹低于忙1隙∶鮮3。史2．慌麻醉閉復蘇廉室配喚備醫岔護人志員滿級足臨陸床需黎要，尸至少貓有一純位能站獨立罩實施明麻醉鎖的麻照醉醫調師。骨3．裳復蘇陵室每麗床配壁備吸冠氧設額備，幼包括尿無創密血壓追和血雪氧飽叔和度務在內劉的監腰護設止備，灶復蘇不室配父備足故夠的換呼吸爹機、舒搶救組用藥禍及必巨需設見備等預，滿玻足需礦求。顯√岡×東√稻2/功3掩2.街配備甚，缺蚊人員期，做愉好登覆記往【Ｂ字】符磁合系“暮Ｃ驕”丟，并迅1．煮對麻骨醉復撲蘇室綁的醫列護人配員進荷行定達期培曾訓與暑考核孟。折2．槽對設久施設糖備進付行定懸期維吸護。右×滿×抱0/喪2谷1.為無，勇增補曲內容厲和資掉料吼??！情！剖2.萄建立便維護啟本并兇定期刊執行沉【Ａ煮】符駐合臘“蝦Ｂ竿”煌，并拉配置福符合莫規定未要求默，管懇理措告施到糞位。堂×品0/糾2覽未啟叫用亭4．慈7．籌5．由2標有麻遼醉復杰蘇室劑患者違轉入鼓、轉吸出標略準與搶流程廣。（虧★臂）員【Ｃ望】翠1．嶼有麻籃醉復申蘇室句患者夕轉入嚼、轉遭出標貝準與盞流程耍。細2．港患者稼在復監蘇室廣內的絨監護護結果泥和處篩理均膜有記鳴錄。云3．碧轉出該的患簡者有傻評價血標準經（全跡身麻尸醉患碗者Ｓ僻ｔｅ霧ｗａ賞ｒｄ呈評分課），塔評價牌結果它記錄托在病本歷中婚。止4．宜有患散者轉蒜入、冬轉出敬麻醉名復蘇跑室交什接流均程與頃內容飲規定槐。府5．石準確國記錄庸患者性進、苦出麻迅醉術腹后復晶蘇室艘的時鋒間。予√跑√腿√廈√京√圈5/地5糧5.淚是，蠟病例宣數少磚【Ｂ香】符毅合聯“舅Ｃ握”最，并物1．覽科室患定期燃自查草、分湯析、夕整改械。盯2．休主管櫻部門羽進行盆檢查沉、反便饋，仙有改蘿進措躁施。障×脹×嘴0/念2束1.蟲增補截2.航，增秋補猶【Ａ需】符帖合視“大Ｂ夫”爺，并禽患者逐的監肥護和絲處理降記錄帶真實王、準朽確、支完整拔，病閉歷記集錄完特整率遠10雙0%賓。夠√允1/洽1鴿是，刷記錄說于麻獸醉記邁錄單強中，子但要撿注明脫明確猶的時蹦間和壟數據層（轉景入和味轉出踩），橡并在礙登記您本上帥登記它。揮八、值急診昨管理簽與持傍續改擇進典評審世標準掃評審粥要點棉現狀扒比例膽說明飲4．防8．熱4．閣3絮有保愈證相舟關人斷員及盟時參偷加急見診搶析救和民會診決的相甲關制茫度。突其他立科室瑞接到盤急診情科會夸診申理請后飛，應貪當在磚規定浩時間每內進異行急蜜診會尋診。答（張★矮）盤【Ｃ卵】峽1．騾醫院塞有急釋診搶緒救和陜會診服的相第關制吃度。貨2．唯有明繼確的烏會診臥時限稿規定新。膛3．裁相關用科室幼與人擴員均糕能知法曉與攻遵循雙。秘【Ｂ綢】符仙合南“功Ｃ冒”葛，并帆主管沙部門斃履行胞監管疾責任療，對仙存在診問題咐與缺視陷有澆改進補措施永。陶【Ａ寧】符販合伙“片Ｂ藏”瓣，并共有會耳診實替施記已錄，牢會診同人員逮具備蘇相應壟資質西，會京診時缸限符溉合規轉定，懶會診樹記錄筍完整臭，持友續改黨進會災診質赴量。占九、驚重癥藏醫學鋼科管王理與揉持續伴改進點十五掃、藥差事和才藥物殲使用弟管理獵與持傭續改收進跌十九殊、輸慶血管誠理與姐持續眠改進福二十您、醫扮院感并染管疏理與濾持續恨改進棋二十抓七、諷病歷透（案韻）管萍理與獲持續找改進按第五園章閃護附理管療理與受質量要持續邁改進相三、均臨床幕護理百質量迎管理武與改層進求第六耐章塌醫垮院管丑理喘一、資依法扣執業欄二、探明確嫌管理蘋職責肥與決奔策執原行機嗎制，倉實行窮管理暢問責測制石評審最標準宜評審太要點釘6．翻2．須1建寬立醫際院內幼部決飛策執句行機姻制，隱實施渡院長畜負責顫制，塞對重概大決茅策、蠶重要饅干部紅任免斷、重泳大項姻目投訂資、怎大額下資金粗使用繞等事欺項須登經醫重院領辣導班韻子集邊體討昌論并謊按管丘理權肉限和辱規定熟程序太報批瞎、執逢行。索6．普2．云1．繳2竭醫院爽應對幫重大賽決策碼、重侄要干第部任陜免、尾重大書項目霜投資廁、大毒額資趙金使蛋用等寇事項慢（三爭重一隊大）豎須經岸集體緣討論聲，集