高血壓的治療III高血壓病是一種慢性病，容易復發，應堅持長期合理治療，使血壓穩定于近乎正常水平，方能避免高血壓對臟器的進一步損害。至于血壓高到什么程度才需要治療用何種方法較好對這些問題，目前還沒有統一的意見。如臨界高血壓，是否需要治療目前多數人認為，歷臨界高血壓可產生靶器官損害，應予重視，對臨界高血壓患者，應追蹤隨訪半年，觀察血壓變化，若血壓趨于正常，則不予治療。若血壓轉變為確診高血壓水平，應予治療。對于那些仍波動于臨界高血壓水平者，可先用非藥物。若治療無效，再選用藥物治療。一、 一般治療高血壓發病與中樞神經功能紊亂有關，應注意勞逸結合，保證充足睡眠，避免過度精神緊張，防止體力過勞。進行適當的體育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等。血壓顯著升高，癥狀多或有并發癥的患者，應根據病情和工作性質，適當減輕工作加強休息。飲食宜清淡，少進食鹽及膽固醇多的食物，多吃含鉀含鎂多的食物。食量以不使體重超重為度，應戒煙、避免過量飲酒。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮靜劑，如安定、利眠寧、眠爾通、苯巴比妥等。二、 降壓藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑目前應用較多者為巰甲丙脯酸(Captopril)。作用機制，抑制血管緊張素I向血管緊張素II轉變，抑制緩激肽的分解，抑制醛固酮的合成，減少兒茶酚胺的分泌，擴張血管，降低血壓。由于醛固醇分泌減少，防止了水鈉潴留。也可促進前列環素的合成，擴張血管。還有抗心律失常作用。可用于各期高血壓，劑量一25mg口服，一日三次。本品的降壓作用可通過限制鈉鹽攝入而增強。如合并使用利尿劑，降壓作用可明顯增強。副作用：低熱、皮疹、瘙癢、眩暈、白細胞減少，原有腎功不全者可加重腎功不全。依那普利(Enalapril,MK—421)的降壓機制；降低血漿中血管緊張素I濃度，增強緩激肽的降壓作用，降低交感神經張力。特大劑量時可直接干擾交感神經介質的傳遞。用法5mg，口服，每日二次，可每周增加劑量一次，直到最大劑量40mg/日或有效為止。口服后1—2小時開始出現降壓作用，4—6小時達最高峰。有效后逐漸減量，每天一次維持療效。肌丙抗增壓素(Saralasin)是血管緊張素II拮抗劑，對血管緊張素I有競爭性拮抗作用。對血管緊張素I增高引起的高血壓有降壓作用，也可用于惡性高血壓。對低腎素型及正常腎素型高血壓，不但不降壓，反而能升高血壓，這是因為本品是血管緊張素I的類似物，對血管緊張素I受體有一定的內在興奮作用。鈣拮抗劑：是一組化學結構不同，作用機制也不盡相同的藥物。由于抑制鈣離子通過細胞膜上鈣通道的內流，因而稱為鈣通道拮抗劑。鈣拮抗劑降低血管平滑肌細胞內的游離鈣濃度，使血管擴張，血壓下降，還具有抑制血小板聚集，增強紅細胞在缺氧的情況下的變形能力，對脂代謝無不良影響等優點，常用藥物有異搏定、硫氮卓酮及硝苯毗啶。硝苯毗啶(Nifedipine)(心痛定)，具有強力擴血管作用，在高血壓治療中占有重要地位。硝苯毗啶降壓有以下特點：①作用迅速，舌下含化1—5分鐘發揮作用，口服后10—20分鐘起效。②療效顯著，降壓幅度與原血壓高度有關，血壓越高，降壓幅度越大，很少發生嚴重低血壓反應。③應用方便，可口服，可含化，昏迷病人可含于舌下。④一藥多效，即擴張周圍血管而降壓，也擴張冠狀動脈而治心絞痛。由于增大心臟排血量，擴張腎血管利尿，故可以治療心力衰竭。劑量：10—20mg，每日3—4次。副作用較小，有時可有輕度擴張性頭痛，頭脹、面紅。降壓作用顯著時常伴有心率加快，這可能是由于外周血管擴張致反射性交感神經機能亢進所致。本品與巰甲丙脯酸聯合應用時，能增強降壓效果。異搏定治療高血壓療效高，副作用少，異搏定降壓的優點①擴張周圍動脈降低血壓作用強，療效迅速，降壓幅度與血壓高度有關，血壓高，降壓幅度大，血壓正常者，無明顯降壓作用，高血壓危象可靜脈注射，療效迅速。②擴張冠狀動脈治療心絞痛，保護缺血心肌，尤其適用于高血壓合并冠心病者。③具有減慢房室傳導速度，延長有效不應期，降低自律性的電生理作用，適用于高血壓合并快速心律失常者。④由于擴張周圍動脈，可用于高血壓伴周圍動脈阻塞性病變者，副作用有：竇性心動過緩，房室傳導阻滯，負性肌力作用，因而在病竇綜合征、心臟傳導阻滯、心力衰竭者均禁用，劑量40-80mg，每日3次，必要時kg，靜脈注射。硫氮卓酮(Diltiazem)有一定的降壓作用，但不及硝苯毗啶，也有抑制房室結傳導速度，延長房室結不應期的作用，但弱于異搏定，對于老年輕中度高血壓且伴室上性快速心律失常者較適用。劑量30-60mg，口服，每日三次。副作用同異搏定，尼群地平(Nitrendipine)降低周圍血管阻力而降壓，對正常血壓影響很小，服藥后一小時開始降壓，療效可維持24小時，對血糖血脂均無不良影響，劑量10mg，口服每日1—2次，尼莫地平(Nimodipine)本品容易透過血腦屏障，是一種強力腦血管擴張劑，既能降壓。又有預防腦卒中發作的作用。劑量10—30mg，每日2—3次。尼卡地平(Nicardipine)擴張腦血管的作用較強，適用于高血壓合并腦血管病變者，劑量10-20mg，口服，每日3次。血管擴張劑直接松弛血管平滑肌，擴張血管，降低血壓。常用藥物有：硝普鈉(SodiumNitroprusside)能直接擴張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負荷，也能降低心臟后負荷。既減少回心血量，也增大前向搏出量，作用時間短，需連續靜脈滴注。主要用于高血壓急癥及高血壓伴心力衰竭者。用法：開始用 10—20ug/min，可根據血壓水平調整滴入劑量，最大不超過300ug/min。副作用：體位性低血壓、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、出汗、頭痛等。連續靜脈滴注，一般不超過48小時，硝普鈉在體內轉化為硫氰酸鹽，持續用藥超過72小時者，應隔日測定血中硫氰酸鹽濃度，若超過10%為中毒濃度。應停藥。長壓定(Minoxidil)直接作用于小動脈血管平滑肌，降壓作用強，作用時間持久。適用重癥或頑固性高血壓，對其他藥物產生耐藥或療效不佳者。本品不降低腎血管流量，故適用于高血壓伴腎功能不良者。用法：25mg，口服，每日2-4次，可逐漸增加劑量，一日最大劑量不超過40mg，常見副作用，浮腫、多毛、心動過度、惡心、胃不適等。肼苯達嗪(Hydrolazine)對體內某些為血管收縮所必需的微量金屬如銅具有螯合作用，對組織胺酶和雙羥苯丙酸去羥酶也有抑制作用，后者與體內去甲腎上腺素的合成有密切關系。此外還能抑制兩種肽類物質，即血壓支持素和血管緊張素的活性，通過多種途徑達到降壓目的。本品增強心肌收縮力，加快心率，增大心臟排血量，增加腎血流量，心肌耗氧增加，因而冠心病人應慎用。高血壓合并腎功不全者，本品可以與利尿劑合用，常用劑量10-25mg，口服，每日4次，可逐漸增量，一日量以不超過250mg為宜。目前多采用雙肼苯達嗪，常用量25-50mg，口服，每日3次，副作用：心動過速、頭痛、惡心、嘔吐、乏力全血細胞減少，多發性神經炎和紅斑狼瘡樣癥狀等。作用于交感神經系統的降壓藥.中樞性交感神經抑制藥可樂寧(Clonidine)能抑制延腦血管運動中樞，使交感神經末稍活性下降，外周阻力下降而達降壓目的，還可使迷走神經活性增高，降低心率，降低血壓，也能直接擴張周圍血管而降壓，具有鎮靜作用，對于易激動和神經過敏的患者較適宜，亦可用于高腎素型者。開始用量75ug，口服，每日2-3次，如無效，可逐漸增加劑量至300ug，每日3次。本藥顯效較快，口服半小時后即可降壓，2-3小時達最大療效。副作用口干、惡心、乏力、嗜睡、心慌、頭痛、頭暈。突然停藥可致血壓反跳增高、頭痛、心悸、出汗、應逐漸減量，然后停藥。為減輕水鈉潴留，宜與利尿劑并用。甲基多巴(Methyldopa)能競爭性阻滯去甲腎上腺素合成過程中多巴向多巴胺轉化的脫羧作用，阻止去甲腎上腺素的合成而降壓。對心率、心排血量影響很小，并能維持腎血流量和腎小球濾過率不變，也能擴張腎內動脈血管，使腎血管阻力降低，適用于高血壓病伴腎功能不全者。肝功能不全者禁用。用法：250mg，口服，每日2-3次，可漸增加到1000mg，每日3次。副作用：嗜睡、口干、乏力、發熱等。交感神經節阻滯劑阻滯交感神經興奮的傳遞，擴張小動脈，降低血管阻力，也擴張小靜脈，易致體位性低血壓，常用者有阿方那特500mg,溶于50%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，用于高血壓腦病的治療。交感神經節后阻滯劑使交感神經末稍中去甲腎上腺素貯存耗竭，而達降壓的目的。胍乙啶可阻止交感神經末稍釋放去甲腎上腺素，并耗竭去甲腎上腺素的貯存，從而干擾腎上腺素能節后神經末稍的神經傳遞，使外周阻力降低，血壓下降，也使心率減慢，心排血量下降，劑量10mg，口服，每日2—3次，可漸增至75mg/日。降壓作用較強，副作用也較多，有體位性低血壓，口干、腹瀉、鼻塞、陽萎等。目前僅用于嚴重高血壓，其他降壓藥療效不佳者。利血平(Reserpine)屬蘿芙木類，可使大腦和內臟器官的兒茶酚胺水平降低，從而抑制和耗竭交感神經末稍的神經傳遞物質，使外周阻力降低，血壓下降，也能使大腦內五羥色胺水平下降而有中樞鎮靜作用。本品作用緩和，發揮作用緩慢，通常在首次服藥后1—2小時才逐漸發揮作用，作用持續24—48小時，藥物作用的高峰在服藥后1—2周。劑量:，口服，每日三次，由于有中樞抑制作用，憂郁癥者禁用，能促進胃液分泌，可導致消化道出血，原有潰瘍者應慎用，副作用有鼻塞、心動過緩、乏力、長期服用可導致血脂升高，由于副作用較多，目前已不做為降壓藥物的首選用藥。腎上腺素能受體阻滯劑(1)B受體阻滯劑；該藥與兒茶酚胺競爭和B受體相結合，降低交感神經張力，提高血管平滑肌對擴血管藥物的敏感性。具負性肌力和負性頻率作用，使心率減慢，心排血量減少。腎臟內B受體阻滯可抑制腎素分泌。阻滯中樞神經B受體，產生心動過緩和降壓，適應證：①年輕高血壓患者；②高腎素型高血壓(惡性高血壓、腎血管性高血壓、高腎素型原發性高血壓)；③高心排血量型高血壓；④伴有心動過速的高血壓；⑤合并勞力型心絞痛，心律失常的高血壓，常用者有心得安Propranolol)10—80mg，口服，每日3次，劑量應個體化，由小到大，有效為止。心得安可升高血清甘油三酯，極低密度脂蛋白，高密度脂蛋白降低。由于對血脂的不利影響，目前已不做為降壓的首選藥物，有支氣管哮喘者禁用，柳胺芐心定(Labetalol)是WHO推薦的降壓藥，系心得安類似物，具有a和B受體聯合阻滯作用。可拮抗去甲腎上腺素的縮血管作用，拮抗a受體興奮的升壓作用，拮抗異丙腎上腺素的擴血管作用，拮抗B受體興奮的心率加快作用。阻滯B受體的作用〉阻滯a受體的作用。劑量100—200mg，口服，每日3次，必要時kg靜脈滴注，與利尿劑合用，可增強療效。副作用：心動過緩、體位性低血壓、口干、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉等。醋丁酰心安(Acebutolol)對輕，中度高血壓有良好降壓作用，減慢心率的作用較輕，對血脂無不良影響。劑量400—800mg/日，分2次口服。此外，美多心安、氨酰心安亦有良好降壓作用。(2)a受體阻滯劑阻滯腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經對血管的作用，降低外周阻力而降壓，常用者有哌唑嗪(Prazosin)，阻滯a1受體，對心排血量，心率及血漿腎素活性影響較小，先以試服，如無反應，則以1mg，每日3次，漸增至5mg，每日3次。本品的血管作用較強，首劑后30—60分可能出現體位性低血壓，甚至暈厥，宜從小劑量開始。多沙唑嗪，降壓作用比哌唑嗪更強，便用方便。，每日1次，酚妥拉明(Phentolamine)阻滯al及a2受體，降低后負荷，心排出量增多，腎素釋放增加，心率加快，劑量25—50mg ，口服，每日3次，或10mg稀釋于5%葡萄糖液250ml內靜脈滴注，苯芐胺(Didenzyline)阻滯al及a2受體，劑量10—20mg，口服，每日3次，副作用有頭暈、乏力、浮腫。利尿降壓藥噻嗪類是應用最廣的口服利尿降壓藥，雙氫克尿噻(Dihydrochlorothiazide)25mg，每日2—3次，對輕、中度高血壓有良好降壓作用。由于降低血容量，降低血壓，使血液粘滯度增加，對腦血管病者，有誘發腦缺血的危險，老年人有短暫腦缺血發病史者應慎用。本品抑制腎臟對尿酸的排泄，使血清尿酸濃度增高，可誘發痛風。由于抑制胰島素的釋放及周圍組織糖利用障礙，可致血糖升高。糖尿病人應慎用。也可使血清膽固醇及甘油三酯升高，對冠心病有不利影響，也能引起低鉀低鎂。由于副作用較多，不宜作為首選用藥。氯噻酮作用時間長，劑量50mg，每日1次，本品也升高血清膽固醇及甘油三酯，對冠心病不利。速尿作用強，療效短。劑量40mg，每日2次，重癥高血壓，可靜脈注射。氨苯喋啶降壓作用弱，排鈉潴鉀，劑量50mg，每日1次。三、藥物治療原則個體化根據不同病人的病理生理特點，病程進展和并發癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無并發癥者，可使血壓降到12Kpa(140/90mmHg)上下，有心、腦、腎供血不足者，過度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應長期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長期堅持。聯合用藥聯合用藥可產生協同作用，抵消副作用。如血管擴張劑常繼發交感神經興奮，心率加快，心排出量增多，并用B阻滯劑可對消心率加快。血管擴張劑可繼發醛固酮增多，水鈉潴留。并用利尿劑，可對消之。分級治療對一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機制不同的藥物。可考慮分級治療。一級利尿劑、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。二級聯合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉入三級。三級聯合用藥，三種藥物并用。四級三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。（四）高血壓腦病的治療臥床休息抬高床頭、吸氧、鎮靜。迅速降壓硝苯毗啶10-20mg，舌下含服，硝普鈉靜脈滴注，硫酸鎂肌肉注射或靜脈注射。降低腦壓甘露醇、速尿靜脈注射。高血壓患者的食品宜忌碳水化合物食品適宜的食品一一米飯、粥、面、面類、葛粉湯、芋類、軟豆類應忌的食品一一番薯（產生腹氣的食品）、干豆類、味濃的餅干類蛋白質性食品適宜的食品一一脂肪少的食品（嫩肉肉、牛、豬的瘦肉、白肉魚）、蛋、牛奶和牛奶制品（鮮奶油、酵母乳、冰淇淋、乳酪）、大豆制品（豆腐、納豆、黃豆粉、油豆腐、青菜絲豆腐）。應忌的食品一一脂肪多的食品（牛、豬的五花肉、排骨肉、鯨魚肉、鯡魚、鰻魚、金槍魚等）、加工品（香腸等）。脂肪類食品適宜的食品一一植物油、少量奶油、沙拉醬。應忌的食品一一動物油、生豬油、熏肉、油漬沙丁魚維生素、礦物質食品適宜的食品一一蔬菜類（菠菜、白菜、胡蘿卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黃瓜等纖維少的），水果類（蘋果、桃、橘子、梨、葡萄、西瓜等），海藻類、菌類、水果類、蔬菜類生吃會產生腹氣，必須軟煮或做成醬。應忌的食品一一纖維硬的蔬菜（牛旁、竹筍、玉米）、刺激性強的蔬菜（香辛蔬菜、如芥菜、蔥類）。其他食品適宜的食品一一淡紅茶、酵母乳飲料。應忌的食品一一香辛料（辣椒、芥末、咖喱粉、酒類飲料、咖啡、濃紅茶等）、碳酸飲料、鹽漬食品（咸菜類、咸鮭魚、咸魚子、腥魚子、糖醬油煮的菜、醬菜類）。內科醫生床旁診斷警句80條（床旁診斷不能代替有關檢查）1、 低熱、咳嗽超過7天，應排除肺結核、支原體肺炎。2、 突然寒戰、高熱，伴有呼吸道證狀，要考慮細菌性肺炎。3、 胸痛而無胸膜摩擦音，要注意檢查有無肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹等。4、 咯大量膿性臭痰，要想到肺膿腫或支氣管擴張。5、 左肩胛下持續存在羅音，應懷疑支氣管擴張。6、 反復咯血，但胸部X線檢查未見明確病灶，要考慮支氣管擴張或支氣管內膜結核。7、 肺部不規則片狀陰影伴嗜酸性粒細胞超過1X109/L，常提示過敏性肺炎。8、 突然胸痛、呼吸困難，要警惕自發性氣胸。9、 診斷右側胸膜炎，要排除肝膿腫及膈下膿胸。10 長期吸煙的中老年人出現刺激性咳嗽、持續性血痰或局限性哮鳴音，應警惕肺癌。11、 心病或先心病患者不明原因發熱超過一周要當心亞急性感染性心內膜炎。12、 感冒后心率快或心律失常，應想到病毒性心肌炎。13、 休息或體溫下降后，心率仍快者要考慮心肌有炎性損害。14、 診斷高血壓病，要排除繼發性高血壓。15、 高血壓伴有腹部血管雜音者，常提示腎性高血壓。16、 中老年人突然上腹、左頸、左上肢劇痛，要警惕心絞痛或急性心肌梗塞。17、 診斷心絞痛，要排除膽、胰、胃及頸椎疾病。18、 心絞痛發作時，若伴出汗、煩燥、嘔吐、血壓下降或心律失常，要當心心肌梗塞。19、 劇烈心前區疼痛伴高血壓或/和主動脈瓣區突然出現舒張期雜音，而心電圖無梗塞圖形者，應懷疑主動脈夾層瘤。20、 夜間陣發性呼吸困難或突然端坐呼吸，應考慮急性左心衰竭。21、 心臟普遍增大，且有響亮的奔馬律，及明顯的交替脈，要考慮擴張型心肌病。22、 心衰超過半年，伴有頑固性腹水者，要懷疑合并心源性肝硬化。23、 老慢支患者出現下肢浮腫，提示合并肺源性心臟病。24、 肺心病患者一旦出現精神民異常，要注意早期肺性腦病的可能。25、 高血壓病人突然血壓急劇增高，要當心發生高血壓腦病。26、 吞咽食物有梗噎感或食物有返流時，應警惕食道癌。27、 慢性周期性發作具節律性特征的上腹痛，要考慮消化性潰瘍。28、 中老年人短期內出現上腹部不適，食欲減退及消瘦，要當心胃癌。29、 肝區疼痛、厭食、消瘦、進行性肝大，應警惕肝癌。30、 肝病患者一旦出現神志改變，要注意肝性昏迷早期表現。31、 發熱、肝大伴局限性壓痛，要考慮肝膿腫。32、 診斷急性膽囊炎，要排除右下肺炎、右下胸帶狀皰疹。33、 上腹部突然劇烈疼痛伴有血壓下降，要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。34、 進油膩食物后誘發右上腹痛，要當心膽囊炎。35、 上腹部劇痛而無明顯腹壁緊張，且吐出蛔蟲者，是膽道蛔蟲病的特征。36、 上腹部疼痛，進行性黃疸；或腹痛延伸至背部，夜間加重，前彎腰時減輕者，應警惕胰腺癌。37、 閉經、突然下腹劇痛、蒼白、出汗者，要當心宮外孕。38、 中年以上有大便習慣或糞便性狀改變者，要警惕結腸癌。39、 咽部或皮膚感染后2~3周，出現顏面浮腫，少尿者，應即想到急性腎炎的可能。40、 無痛性血尿，要當心泌尿道腫瘤。41、 發作性腰部劇痛伴血尿者，要考慮泌尿系結石。42、 女性患者發生膀胱刺激癥狀或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。43、 男性老年人排尿不暢，常提示前列腺肥大。44、 腎臟病患者一旦出現表情淡漠、厭食、嗜睡，應考慮早期尿毒癥。45、 身體異常高、矮、胖、瘦都應想到內分沁病。46、 食欲亢進，但體重反而下降者，要懷疑甲亢。47、 原因不明的心率增快、減慢或快速型心率失常，應注意檢查甲狀腺及功能測定。48、 食欲減退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲狀腺功能減退。49、 消瘦婦女有毛發稀疏、乏力、閉經，乳房萎縮，要想到席漢氏綜合征。