鞘內連續輸注系統植入的臨床應用

浙醫一院余超

目錄定義&意義適應癥IDDS植入手術IDDS藥物應用IDDS并發癥可能一定義和分類鞘內鎮痛椎管內可植入式藥物輸注系統IDDS植入術是指將導管或和藥物輸注泵/輸注港分別置入患者椎管內和皮下，通過IDDS系統將藥物輸注到患者椎管內，作用于脊髓相應的位點，阻斷疼痛等信號通過脊髓向大腦傳遞，從而達到控制疼痛等的目的。分類導管皮下隧道導管皮下隧道導管+port全植入式鞘內鎮痛裝置可植入藥泵可植入輸注港阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型

+NSAIDs

+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛鞘內/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮

TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.鞘內阿片類藥物作用方式阿片類藥腦脊液

脊髓背角阿片受體大腦阿片受體鎮痛硬膜外藥物輸注系統給藥途徑等效比作用時間（起效.min/峰.min/持續.h）口服30015-60/60-90/2-6靜脈100<1/5-25/2-7硬膜外腔3～1015-60/30/6-24蛛網膜下腔115-60/30/6-24嗎啡不同給藥途徑比較鞘內藥物輸注的優勢治療常規鎮痛療法所無法減輕的病痛

可降低口服阿片類藥物的副作用，例如惡心，嘔吐，鎮靜，以及便秘可減少或避免口服鎮痛劑增強日常生活能力對脊髓電刺激治療無效的患者可有效鎮痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.

二、適應癥癌痛經三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者尤其是難治性頑固性疼痛。脊柱轉移、神經壓迫、內臟痛、癌性疼痛綜合征）非癌痛帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺痛骨質疏松痛其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他應用顱高壓、鞘內化療、康復訓練植入式藥泵三、鞘內植入通道及患者自控鎮痛泵

的維護與管理流程適應征手術知情同意書患者準備物品藥品準備PCA設定傷口護理患者評估藥物選擇與計算藥物配方并發癥處理其他準備傷口維護自我評估PCA泵示教健康教育更換蝶形針更換藥盒自我觀察PCA鞘內鎮痛知情同意書疼痛評估耗材更換遠程維護1.患者準備：①血常規、凝血機制無異常；②脊柱MRI檢查：穿刺部位無腫瘤侵犯或椎體及附件破壞導致穿刺受限，椎管內無占位性病變，腦脊液回流通暢。③術前告知患者可能出現的并發癥及副作用，簽署《特殊治療知情同意書》、《特殊耗材使用知情同意書》、《鎮痛裝置使用知情同意書》2)IDDS植入技術術前準備術前準備：2.測試試驗：對植入IDDS系統的患者植入前應常規行鞘內嗎啡測試，常用鞘內單次注射法，具體方法為：無菌治療室內，常規蛛網膜下腔22G細針穿刺，穿刺成功可見見腦脊液從針尾滴出，一次性注入嗎啡注射劑。未曾使用阿片類藥物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用強阿片類藥物的患者可一次注入24小時口服計量的400-600分之一的劑量。2)IDDS植入技術術前準備關于植入前測試在癌痛患者不強調此專家共識第一次認為以下患者可以考慮不做植入前測試：考慮到患者的社會經濟因素；患者因終末性疾病如癌癥而時間緊迫。而對于一些慢性非惡性疼痛患者，如癱瘓、腦中風者，術前測試是沒有必要或和有害的。對于晚期癌痛，專家共識強調在晚期癌痛患者植入前測試是不必要的，也是達不到預期目的的。測試流程表4建議用于鞘內鎮痛測試的藥物和劑量藥物建議測試劑量硫酸嗎啡0.2-1.0mg鹽酸氫嗎啡酮0.04-0.2mg齊考諾肽1-5μg芬太尼25-75mg鹽酸布比卡因0.5-2.5mg可樂定5-20μg舒芬太尼5-20μg 患者選擇原則的更新對于慢性非癌痛患者常常伴隨著情緒、飲食、睡眠、個性等等方面的改變和失調。在決定是否IDDS永久植入時需要實現評估患者的心理和精神狀態。同時需要評估患者對測試和IDDS鎮痛的期望值、患者是否具有穩定的精神狀態、社會支持網絡等。對于癌痛患者，專家共識認為精神心理評估可能不必要因為有效鎮痛后能明顯改善患者精神狀態。同時，以往認為只有預期壽命大于3個月的患者才考慮IDDS植入。最近文獻認為有效鞘內鎮痛后晚期癌痛的患者壽命會得到不同程度的延長，因此，除了預期數天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考慮植入IDDS，但也需權衡考慮外科手術風險、感染風險和鞘內鎮痛管理風險等因素。3.手術準備：鞘內藥物輸注系統植入術應在萬級以上非污染手術室進行。導管植入須有C型臂X光機或DSA引導。4.裝置準備：原則上，IDDS的植入應有備份裝置，放置因裝置故障導致手術中斷或停止。2)IDDS植入技術術前準備3)手術操作1、常規鞘內植入手術室安排。病人側臥位，C型臂前后位腹部放射影象；Pr?sentationstitel2、常規L2/3或L3/4腰穿，腦脊液自由流出，特殊情況高位穿刺3)手術操作蛛網膜下腔穿刺：

建議采用一種較淺的旁正中位斜穿方法。皮膚進入點應與椎弓根平行，距正中線約1-2cm，在目標椎板間隙之下約1-1.5脊突水平。3)手術操作Pr?sentationstitel3、放射影象引導下置入鞘內導管；3)手術操作蛛網膜下腔置管：

應根據患者疼痛部位或引起疼痛的病變部位來決定導管頂端的位置。3)手術操作疼痛部位導管頂端位置腰、盆腔、下肢T10-T12下腹部T8-T10上腹部T4-T8胸部T2-T6頸肩部C4-C6皮下隧道與皮下囊袋：在手術前識別和標記的PUMP位點準備皮下囊袋。埋入深度不得超過2.5cm，否側會影響體外程控；囊袋定位應遠離：上髂嵴、胸廓、腰帶線等，盡量減少患者不適，同時避免與當前或將來的手術位點或輻射治療位點沖突。要在輸注泵位點導入足夠長的導管，使在輸注泵后有完整的1-2個導管圈。IDDS植入技術3)手術操作泵的中心儲藥器隔膜面朝上縫合固定不少于三個點3)手術操作

Pr?sentationstitel5、腹壁切口，鈍性分離，制作泵體囊袋；3)手術操作Pr?sentationstitel6、皮下隧道，連接導管及泵體；3)手術操作4)藥物選擇：2012版本專家共識第一次根據慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘內藥物推薦方案，傷害性疼痛神經病理性疼痛混合性疼痛同時此推薦方案第一次將齊考諾肽作為各類慢性疼痛鞘內鎮痛的一線藥物。表12012PACC共識關于神經病理性疼痛鞘內治療的推薦方案

一線治療嗎啡齊考諾肽嗎啡+布比卡因二線治療氫嗎啡酮+布比卡因or氫嗎啡酮+可樂定，嗎啡+可樂定三線治療可樂定齊考諾肽+阿片類藥物芬太尼芬太尼+布比卡因or芬太尼+可樂定四線治療阿片類藥物+可樂定+布比卡因布比卡因+可樂定五線治療巴氯芬注：嗎啡和齊考諾肽是美國FDA批準可用于鞘內鎮痛的藥物。嗎啡+布比卡因推薦為一線治療復合藥物是基于大量的臨床應用和明確的安全性。表22012PACC共識關于傷害性疼痛鞘內治療的推薦方案一線治療嗎啡氫嗎啡酮齊考諾肽芬太尼二線治療嗎啡+布比卡因齊考諾肽+阿片類藥物氫嗎啡酮+布比卡因芬太尼+布比卡因三線治療阿片類藥物（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼）+可樂定舒芬太尼四線治療阿片類藥物+可樂定+布比卡因舒芬太尼+布比卡因or可樂定五線治療舒芬太尼+布比卡因+可樂定2）關于藥物初始劑量，最大劑量和濃度藥物建議初始劑量每日最大劑量藥盒最高濃度硫酸嗎啡0.1-0.5mg/d15mg20mg/ml鹽酸氫嗎啡酮0.02-0.5mg/d10mg15mg/ml齊考諾肽0.5-2.4μg/d19.2μg/d100ug/ml芬太尼25-75mg/d待定10mg/ml鹽酸布比卡因1-4mg/d10mg30mg/ml可樂定40-100μg/d40-600μg/d1mg/ml舒芬太尼10-20μg/d待定5mg/ml6)關于并發癥藥物相關并發癥：副反應可能相關的藥物外周水腫阿片類藥物激素改變阿片類藥物呼吸抑制/嗜睡阿片類藥物苯二氮卓類局麻藥,巴氯芬導管尖端炎性肉芽腫阿片類藥物(芬太尼除外)痛覺過敏/耐藥/藥物戒斷反應阿片類藥物、巴氯芬免疫抑制阿片類藥物精神異常,自殺傾向,幻覺、意識錯亂齊考諾肽、可樂定、巴氯芬尿儲留、虛弱、低血壓阿片類藥物，局麻藥脫髓鞘、脊髓壞死性損傷氯胺酮、右美托咪定6)關于并發癥混合用藥可能帶來的并發癥：鞘內用藥和鞘內聯合用藥應嚴格遵循相關法律、藥典、和說明書的規定，無菌不含防腐劑或賦形劑，藥物PH值或滲透壓接近腦脊液生理值。鞘內聯合用藥藥物之間應不會發生化學反應。IDDS系統制造商于2012年11月發表了“醫學裝置安全緊急通告”，不推薦在其生產的IDDS系統使用未經批準的藥物。迄今為止，經FDA批準可用于美敦力IDDS系統的藥物包括：不含防腐劑鞘內注射用硫酸嗎啡（中國內地推薦沈陽制藥廠鹽酸嗎啡）、齊考諾肽和巴氯芬。6)關于并發癥