神經外科神經外科護理教學查房目錄病史介紹治療經過護理問題及措施相關知識鏈接互動環節12345病史一般情況患者40床張映虎，男，40歲，因騎摩托車摔倒，傷及頭部等處，出現意識障礙約1+小時后經120送入我院。CT檢查后以“頭部外傷、酒精中毒”收入我科。入院查體

T36.7℃，P75次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg，GCS評分5分，左側瞳孔直徑約5mm，右側瞳孔直徑約3mm，對光反射均消失，左側顳部可見頭皮擦挫傷，頸阻（+），四肢肌張力減退。輔助檢查：CT:1左側額顳頂部畸形硬膜下血腫2.顱內蛛網膜下腔出血3.左顳骨線性骨折入院診斷：1.重型顱腦損傷，創傷性腦疝，創傷性硬膜下血腫，創傷性蛛網膜下腔出血，左側顳骨骨折2.吸入性肺炎3.多處淺表損傷病史病史

2015-7-16

3:30入院后予一級護理，病危，禁食禁飲，吸氧、心電監護觀察意識瞳孔，監測生命體征，給予甘露醇降顱內壓、白眉蛇毒止血等補液對癥治療，完善相關輔檢，積極極術前準備。7-16

4:10

擬急診全麻下行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，術前準備完善，接入手術室。7-167:20術畢帶氣管插管、頭部引流管、尿管回病房。T:36.8°C，P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS評分3分，左側瞳孔約5mm右側瞳孔約3mm，對光反射均消失，壓瘡評分11分，跌倒、墜床評分3分遵醫囑給予呼吸機以A/C模式14/分輔助呼吸，氣管插管深度為23cm，頭引管引出血性液，尿管引出淡黃色澄清尿液。病史7-169:00GCS評分3分，左側瞳孔約3.5mm，右側瞳孔約3mm，對光反射均遲鈍，右肺下葉可聞及干濕啰音，給予抗生素加強抗感染治療10:20血氣分析報告示混合性酸堿失衡，Ⅱ型呼衰，給予調整呼吸機參數；10:40患者陣陣煩躁，給予冬眠合劑試病情緩慢靜滴；15:30復查血氣分析示呼衰及乳酸較前糾正，試脫機；16:09脫機成功，予氣管插管處給氧5L/分；18:30復查CT示：左側額顳頂部血腫大部分清除，顱內占位效應減輕目前左側顳葉出現腦挫裂灶，左側鎖骨骨折。病史7-1711:00患者GCS評分5分，左側瞳孔約3.5mm，右側瞳孔約3mm，對光反射均遲鈍，呼吸平穩，拔出氣管插管予鼻導管吸氧5L/分。7-1810:00復查CT示顱內情況較前無變化。7-1911:00GCS評分8分，雙側瞳孔等大等圓約4mm，對光反射均靈敏，左肩部可見局部畸形，右側肢體肌力3級，左側肢體肌力4級，生化報告單示血鉀3.39mmol/L，給予補鉀處理。7-2010:20血常規示HGB99g/L，遵醫囑置胃管，鼻飼高蛋白、易消化流質飲食。7-2111:30生化提示血鉀3.13mmol/L，給予靜脈滴注補鉀；15:00拔除頭部引流管。7-2311:00復查CT示顱內情況較前無變化。生化報告示血鈉132mmol/L，遵醫囑給予補鈉處理。術后24h出入量表格日期7月16日7月17日7月18日7月19日

7月20日7月21日輸入4650ml4090ml2524ml4000ml飲入002855ml410ml小便3300ml40002900大便001頭引50100200術后24h出入量表格日期7月22日7月23日7月24日7月25日

7月26日7月日輸入3790ml3790ml2524ml3013ml飲入1500ml1450ml1000ml2560ml小便5000大便術后7月18日7月21日參考值Na125mmol/L131mmol/L137-145mmol/LCl93mmol/L93mmol/L98-107mmol/LCa1.91mmol/L2.09mmol/L2.1-2.55mm/L針對患者病情，請說說目前的護理診斷是什么？組織灌注量不足01意識障礙02清理呼吸道低效03術后護理診斷肺部感染04自理能力缺陷：與意識障礙有關05有管道滑脫的危險06有皮膚完整性受損的危險07有泌尿系統感染的危險08術后護理診斷營養失調：低于機體需要量09知識缺乏10潛在并發癥：腦疝11潛在并發癥：1203術后護理診斷0302需要采取的護理措施是什么？護理診斷護理目標護理措施

護理計劃組織灌注量異常住院期間未發生腦疝1、保持室內安靜。2、抬高頭部15°～30，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉頸靜脈。3、預防血壓突然變化過大，5、預防全身性感染。6、給予高張溶液時注意速度的控制，快速滴入。7、適當限制水分的輸入：過量的水分可使細胞外腔膨脹，8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內血塊的壓迫，使體溫控制中樞調節失調，減少代謝需要。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃潛在并發癥：腦疝住院期間未發生腦疝1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。給予頭高位。2、嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化。3、掌握腦疝的前驅狀（頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大）等。4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。5、遵醫囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。6、避免護理不當，造成顱內壓升高。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃意識障礙1嚴密觀察意識、瞳孔2、保持病人體位舒適；3、保持呼吸道通暢。4、預防繼發性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。5、做好基礎護理。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃清理呼吸道低效呼吸道通暢，無缺氧及窒息發生1、勤翻身、拍背；2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化，4、監測體溫。5、保持呼吸道通暢，及時給予吸痰，清除呼吸道分泌物。6、遵醫囑輸入化痰藥物及霧化吸入。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃肺部感染感染得到控制1、遵醫囑應用抗生素藥物2、翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通常，防止痰液墜積。3、監測體溫。4、復查血常規。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃自理能力缺陷患者住院期間無護理相關并發癥發生1、做好病人基礎護理。，保持皮膚清潔干燥、床單元整潔3、協助病人翻身、拍背。4、及時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、使用床欄、約束帶，24小時留陪。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃有管道滑脫的危險住院期間無管道滑脫現象發生1、妥善固定管道；2、對管道滑脫風險及時、動態評估；3、及時觀察管道固定等情況；4、床頭牌進行高危標示，實行床旁交接；5、必要時，行約束帶約束患者，防止患者拉扯管道；6、向家屬交代及強調留置管道目的及注意事項，防管道滑脫。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃有皮膚完整性受損的危險患者住院期間未發生皮膚受損1、勤翻身、拍背，松動受壓部位；2、保持患者皮膚及衣被清潔、干燥，床單平整。4、及時更換汗濕、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學刺激。5、向病人家屬講述褥瘡發生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。6、使用氣墊床；7、給予飲食指導，加強機體營養；護理診斷護理目標護理措施

護理計劃有泌尿系統感染的危險患者住院期間無泌尿系統感染發生1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確；2、封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。3、長期留置導尿者應定期更換導尿管；4、防止尿液逆流，及時排放尿液；5、注意手衛生，接觸尿引流之前應先洗手。6、盡可能縮短留置導尿的時間，每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃營養失調：低于機體需要量機體營養情況的得到改善1、評估病人的營養狀況，教會病人或家屬有關營養知識。2、置胃管，鼻飼流質飲食3、根據病情設計合理的膳食結構，向病人或家屬推薦食物營養成分表和熱量要求。 4、遵醫囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結果，以指導治療。護理診斷護理目標護理措施

護理計劃知識缺乏家屬能復述疾病的注意事項，積極配合治療1、向病人、家屬講解下述知識：（1）頭部損傷類型，以了解病情輕重、預后。（2）CT、MRI檢查結果。（3）護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合。2、協助家屬制定康復訓練計劃。相關知識鏈接硬膜下血腫相關知識硬膜下血腫概念硬膜下血腫是指出血集聚在硬膜下隙。是常見的顱內血腫之一。根據出血來源不同分為：復合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據出現癥狀的時間不同可分為急性、亞急性及慢性三種。復合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質動靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質之間，有時可與腦內血腫相融合。病情發展快，可呈急性或亞急性表現。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網膜之間，出血較緩，病程發展常呈慢性。臨床表現硬膜下血腫臨床表現以顱內壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等。年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現可各有特點。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發生障礙，引起腦水腫，產生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對增大，顱高壓癥狀相對較輕。動脈硬化患者，容易出現神經及精神癥狀。硬膜下血腫MRI成像■入院常規檢查：血、尿及內分泌學檢查（PRL、GH、TSH、FSH、LH等），應用內分泌反射免疫超微量法直接測定腦垂體各種激素急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像

區別硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區別治療原則