糖尿病的綜合治療之二

--09版目錄糖尿病的口服藥治療糖尿病的胰島素治療糖尿病病情監測糖尿病藥物治療口服藥物治療胰島素治療口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優降糖），格列奇特（達美康）格列吡嗪（瑞易寧），格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲（亞莫利）非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈（唐力），那格列奈（諾和龍）雙胍類——苯乙雙胍，二甲雙胍（格華止）糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類曲格列酮，羅格列酮（文迪雅），吡格列酮各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑口服降糖藥適應證用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現以下情況，應采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創傷或大手術妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者（1）安全、有效

（2）依從性佳

（3）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

（4）降低HbA1C

（5）避免嚴重低血糖

（6）個體化，合理選擇病人

口服藥的選擇原則磺脲類藥物磺酰脲類分類第一代磺酰脲類

甲磺丁脲－Tolbutamide,D860

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲類

格列本脲(Glibenclamide,優降糖) 格列齊特(Gliclazide,達美康、優達靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平)第三代磺酰脲類

格列美脲（Glimepiride，亞莫利）

磺酰脲類降糖藥治療效果大多數2型糖尿病患者開始應用時有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長，效果漸差：磺脲類繼發性失效(效差) 每年約10％患者失效(效差)5年后，約半數患者還能保持滿意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復至用SU治療前的水平磺酰脲類安全性及副作用的處理磺酰脲類主要副作用為低血糖 有關誘發因素如下：進餐延遲體力活動加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優降糖低血糖一般不嚴重，進食大多可緩解年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可過量)可發生嚴重低血糖，甚至死亡

磺脲類藥物藥代動力學化學成分格列苯脲格列齊特格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮達峰時間3-4h3-4h1-2h6-12h2-3h半衰期6-12h6-12h2-4h2-4h3h維持時間16-24h10-20h8-12h8-12h清除途徑50%-尿50%-糞便60-70%-尿20%-糞便90%-尿10%-糞便90%-尿10%-糞便5%-尿95%-糞便代謝物代謝物有降糖作用代謝物抑制血小板聚集降血脂代謝物抑制血小板聚集降血脂非磺脲類胰島素促分泌劑

（餐時促泌劑）瑞格列奈由于其快速作用，快速代謝的特點，使得這類藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活治療劑量很少出現低血糖，有良好的安全性主要由肝臟代謝并排出，因此腎功能不全的患者仍可安全使用研究發現這類藥物不會引起B細胞功能衰竭瑞格列奈的不良反應

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉換雙胍類藥物作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994二甲雙胍藥代動力學攝取6小時內，從小腸吸收達峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時

從腎臟中清除雙胍類藥物不良反應常見有消化道反應惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見雙胍類藥物由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，治療劑量的二甲雙胍少見噻唑烷二酮類（TZD)

羅格列酮

吡格列酮TZD的代謝與排泄（羅格列酮）經腎臟排泄占64％經糞膽途徑排泄23％噻唑烷二酮類藥物的不良反應頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可增加心臟負荷可引起貧血和紅細胞減少治療時需監測肝功能α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應 主要不良反應為消化道反應，結腸部位 未被吸收的碳水化合物經細菌發酵導致 腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現黃疸胰島素治療胰島素的發現，生產，改進1923年諾貝爾獎授予胰島素的發明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后胰島素的按來源分類動物胰島素：豬、牛；人胰島素：人工合成；兩種合成方式： 大腸桿菌 酵母菌（yeast)

胰島素類似物諾和銳賴脯胰島素優泌樂甘精胰島素來得時動物胰島素

動物胰島素來源有限制14701每年每年1型糖尿病動物胰島素的缺點

與人體胰島素結構不同，容易產生抗體純度較差，易引起過敏反應容易引起注射部位脂質營養不良：萎縮或肥胖規格少，不能滿足患者的需求人胰島素的制造胰島素的基因工程釀造與提取胰島素前質體的轉換提純胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：

Aspart（諾和銳）,Lispro（優泌樂）短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glargin人工基因合成人胰島素常規R中效NPH預混70/30胰島素作用時間短效胰島素起始作用時間：30分鐘最大作用時間：1-3小時作用維持時間：8小時024681012141618202224（小時）禮來：常規優泌林Humulin諾和：諾和靈RNovolin中效胰島素起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4-12小時作用維持時間：14.5小時（10-24小時）禮來：中效優泌林Humulin諾和：諾和靈NNovolin024681012141618202224（小時）30/70預混胰島素

起始作用時間：30分鐘最大作用時間：2-8小時作用維持時間：14.5小時（10-24小時）禮來：優泌林30/70,Humulin諾和：諾和靈30RNovolin024681012141618202224（小時）50/50預混胰島素

起始作用時間：30分鐘最大作用時間：2-8小時作用維持時間：14.5小時（10-24小時）禮來：優泌林50/50,Humulin諾和：諾和靈50R,Novolin024681012141618202224（小時）胰島素類似物速效胰島素：－門冬胰島素（諾和銳）－賴脯胰島素(優泌樂）長效胰島素：－甘精胰島素（來得時）

速效胰島素

起始作用時間：10分鐘最大作用時間：1-1.5小時作用維持時間：3.5小時禮來：優泌樂Humalog,Lispro諾和：諾和銳Novolog,Aspart長效胰島素起始作用時間：30分鐘作用維持時間：24小時安萬特：來得時Lantus,Glargine諾和：Determir胰島素使用適應征1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等治療目的緩解高血糖引起的癥狀防治嚴重代謝紊亂預防大血管和微血管并發癥改善生活質量，延長壽命胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意經常更換注射部位胰島素治療的不良反應低血糖反應水腫（4~6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥胰島素治療致低血糖的原因1型糖尿病病程長，缺乏拮抗調節反應強化治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時就餐,藥物和過量運動近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應)肝腎功能異常藥物作用(?受體阻滯劑,ACEI)注射部位的反應動物胰島素注射后的反應胰島素給藥系統的進展目前越來越多的患者使用筆型注射系統取代了傳統注射器將血糖監測和胰島素注射一起進行的裝置電子筆型注射器一次性胰島素注射筆，不必更換筆芯，使用更加方便更加方便、價格便宜的胰島素泵系統胰島素治療方案正常胰腺正常狀態下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.1型糖尿病胰島素治療方案示例基礎－餐前加強胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)每日注射2次預混胰島素胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)時間4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基礎率/大劑量胰島素吸收類型7550250GlucoseBolusInsulinBaseInsulinSkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血漿胰島素（U/mL）胰島素泵治療的基本原理基礎率：預設的持續輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量，解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，克服黎明現象2型糖尿病胰島素治療方案示例2型糖尿病胰島素治療方案Glargine或NPH每日注射一次，＋OHA其他方法同1型糖尿病治療方案糖尿病病情監測主要監測內容血糖、尿糖和糖化血紅蛋白定期肝、腎功能和血脂檢查定期眼底和尿蛋白等檢查血糖、尿糖和糖化血紅蛋白（HbA1c)血糖：反映某一點（當時）的血糖水平。尿糖：反映過去幾小時（上次排尿到這次排尿）中血糖的平均水平。準確性差。HbA1c：反映過去2～3月血糖的平均水平。糖尿病患者往往還合并其它心血管危險因素。因此經常對糖尿病合并心血管及其他危險因素進行評價，詳細記錄各種并發癥發生情況，定期隨訪尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情況，積極治療高血壓、高血脂和戒煙等與控制血糖（包括空腹血糖和餐后血糖）同等重要。尿蛋白檢查常規尿蛋白檢