1骨關(guān)節(jié)炎概述2?由于肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等原因引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。主要臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形；緩慢發(fā)展骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎??特點(diǎn)3??最常見的關(guān)節(jié)病好發(fā)：手指間關(guān)節(jié)，膝、肘和肩關(guān)節(jié)以及脊柱關(guān)節(jié)容易受累，而腕、踝關(guān)節(jié)則較少發(fā)病好發(fā)人群：中老年人以關(guān)節(jié)軟骨變性、損害為主，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)增生的骨關(guān)節(jié)疾病??病因4原發(fā)繼發(fā)?高齡?女性?肥胖?過度使用?解剖學(xué)異常—先天或外傷?炎癥性關(guān)節(jié)病——化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?內(nèi)分泌代謝異常病因5發(fā)病機(jī)制6?關(guān)節(jié)軟骨損傷軟骨中蛋白聚糖和膠原軟骨彈性軟骨磨損加重軟骨組織被破壞釋放軟骨碎片引起滑膜炎惡性循環(huán)軟骨軟化、糜爛、脫落軟骨下骨暴露骨與骨硬摩擦關(guān)節(jié)病變7臨床表現(xiàn)?疼痛深在、定位不佳；早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；?僵硬局限于受累關(guān)節(jié)；很少超過天氣變化有關(guān)?摩擦音?關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟15-30分鐘,與8體征9????1.關(guān)節(jié)壓痛:2.被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛3.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦音4.關(guān)節(jié)肥大:軟骨或者骨性增生性骨刺形成、滑膜炎急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎?5.關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受限：關(guān)節(jié)表面不光滑、肌肉痙攣和攣縮、機(jī)械阻滯（骨贅、游離體等）?6.畸形、脫位：軟骨丟失、軟骨下骨塌陷、骨囊腫、骨過度生長、肌肉萎縮?7.關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬10111213手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3．掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4．遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)5．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。1415臨床表現(xiàn)-體檢?關(guān)節(jié)腫脹?關(guān)節(jié)積液?肌肉萎縮?關(guān)節(jié)畸形?肌肉痙攣?關(guān)節(jié)游離體16臨床表現(xiàn)-影像學(xué)17X-線：早期無明顯異常中后期可見關(guān)節(jié)緣增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變等。MRI????關(guān)節(jié)緣增生1819囊變鑒別診斷20骨關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀和體低熱、盜汗；腫脹、疼痛，膚色征無變化，無紅、熱改變風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)游走性關(guān)節(jié)疼痛，紅腫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎炎關(guān)節(jié)疼痛腫脹，主要侵犯骶髂僵硬；累及手關(guān)節(jié)及脊柱；腰痛、晨僵、足小關(guān)節(jié)脊椎活動(dòng)受限；關(guān)節(jié)軟骨破壞、非對(duì)稱性侵蝕骨質(zhì)疏松、關(guān)性關(guān)節(jié)病；骶髂關(guān)節(jié)炎節(jié)間隙變窄X線特點(diǎn)骨質(zhì)蟲噬樣破壞骨密度降低無明顯關(guān)節(jié)破壞實(shí)驗(yàn)室檢血沉加快、PPD抗O、血沉異常血沉增高，RFHLA-B27(+)（+）、膿腫液涂陽性RF為陰性查片、培養(yǎng)（+）治療——原則?減輕或消除疼痛?矯正畸形?恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能?改善生活質(zhì)量21保守治療?非藥物治療?藥物治療手術(shù)治療22??非藥物治療23?????病人教育自我保健，減肥，適當(dāng)鍛煉物理治療熱療，水療，超聲波，針灸，按摩肌力鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉保護(hù)關(guān)節(jié)，減少負(fù)重減輕體重；使用手杖或步行器，避免過度負(fù)重矯正畸形矯形鞋墊或支具藥物治療?非特異性藥物?解熱鎮(zhèn)痛藥?非甾體抗炎藥?選擇性COX-2抑制劑?特異性藥物?透明質(zhì)酸?氨基葡萄糖24藥物治療——口服藥物25?首選對(duì)乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大劑量為4000mg?選擇性COX-2抑制劑或NSAIDs制劑?減少傳統(tǒng)NSAIDs引起的胃腸道不良反應(yīng)?無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化?避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種?服用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)性藥物，如氨基葡萄糖或硫酸軟骨素等26?傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，對(duì)軟骨基質(zhì)的合成有抑制作用，長期應(yīng)用雖然關(guān)節(jié)疼痛改善，但是骨關(guān)節(jié)炎的基本病變反會(huì)加重。?西樂葆是目前治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，不會(huì)對(duì)患者胃腸道造成嚴(yán)重傷害。最新研究表明西樂葆對(duì)關(guān)節(jié)軟骨不僅沒有損傷，還有良好的保護(hù)和促進(jìn)作用。關(guān)節(jié)軟骨成分的補(bǔ)充治療271、透明質(zhì)酸(HA)?覆蓋在軟骨表面,在軟骨退變時(shí),可以進(jìn)入軟骨基質(zhì)并與基質(zhì)中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖從軟骨中逸出;?提高關(guān)節(jié)液黏滯度,增加其潤滑能力;?能刺激在OA時(shí)功能低下滑膜細(xì)胞恢復(fù)其合成正常HA的能力;?能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo),有一定的鎮(zhèn)痛功能?能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA軟骨細(xì)胞的凋亡HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對(duì)象28???各期OA患者，尤其輕、中度OA患者應(yīng)用NSAID有禁忌癥者應(yīng)用NSAID無效或有反應(yīng)者292.氨基葡萄糖?氨基葡萄糖是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈的基本組成單元。?體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),放射性元素標(biāo)記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞后能很快進(jìn)入到新合成的GAG中，說明氨基葡萄糖有助于軟骨細(xì)胞合成更多的GAG.?氨基葡萄糖還能促使軟骨細(xì)胞合成更多的糖蛋白，這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關(guān).?它還能顯著增加軟骨基質(zhì)中另一重要成分聚集素的合成，并拮抗IL-1對(duì)聚集素酶的激活，后者是分解聚集素的關(guān)鍵酶。局部治療局部使用各種NSAIDs乳劑，膏劑、貼劑及中醫(yī)藥膏貼劑癥狀重者，可采用局部封閉治療30??外科治療31?對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動(dòng)受限，經(jīng)骨科醫(yī)生檢查后，可采取下列手術(shù)治療：?關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)?截骨術(shù)?關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)32?多數(shù)作者建議關(guān)節(jié)清理可以減輕多數(shù)患者的臨床癥狀，尤其是減少類似絞索等由碎裂的組織、軟骨等引起的機(jī)械癥狀。33關(guān)節(jié)鏡手術(shù)34截骨術(shù)35??適用于相對(duì)年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對(duì)側(cè)（內(nèi)或外側(cè)）關(guān)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎改變力線，轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)負(fù)重面，適用于不適宜做關(guān)節(jié)置換的年輕患者。脛骨高位截骨術(shù)36人工關(guān)節(jié)置換術(shù)37?適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，一般年齡大于60歲的患者