粘膜相關淋巴瘤第1頁/共50頁病理特點：粘膜內瘤細胞彌漫浸潤。

中心細胞樣（CCL）瘤細胞--細胞中等大小、胞質發白、核不規則；有多少不等的腫瘤性漿細胞淋巴細胞浸潤胃粘膜腺體（淋巴上皮病變）。Dutcher小體（由免疫球蛋白組成的核內嗜酸性包涵體）第2頁/共50頁第3頁/共50頁第4頁/共50頁鑒別診斷旺熾性胃炎：固有層內圍繞淋巴濾泡浸潤的主要是漿細胞

MALT淋巴瘤：

淋巴上皮病變、致密的淋巴細胞浸潤、輕度細胞不典型性、粘膜肌層被浸潤不能明確區分，則診斷“不確定本質的不典型性淋巴浸潤”第5頁/共50頁免疫表型為CD20和CD79α、CD21、CD35陽性,向高惡轉化時c-Myc可陽性預后：多呈惰性經過，預后相對較好，5年總體生存率在86-95％；部分病例可復發

10％的病例可向結外DLBCL(diffuselargeBcelllymphoma，彌漫性大B細胞淋巴瘤)轉化。第6頁/共50頁胃腸道間質腫瘤

(gastrointestinalstromaltumors,GIST)

由Mazur和Clark在1983年提出，以區分一組既不是平滑肌來源也不是神經源性的消化道腫瘤。目前認為，GIST是一組起源于胃腸道Cajal細胞(intestinalcellofCajal，ICC)，以Kit或PDGFRA基因突變為主要發病機制，大部分細胞表達KIT(85％-95％)的梭形、上皮樣或混合細胞類型的腫瘤，是最常見的消化道間葉源性腫瘤第7頁/共50頁發病率：

GIST的發病率約為1-2/10萬人部位：GIST胃最常見（60-70%），小腸（20-30%），結直腸和食管（總共﹤10%）第8頁/共50頁臨床特點

男:女1.1:1

高峰年齡55-65歲，40歲以下少見良性、潛在惡性、惡性惡性病例手術切除后可能復發，腹腔內擴散形成多發腫瘤結節或遠處轉移至肝、肺和骨第9頁/共50頁臨床表現腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術時偶然發現腫瘤大者出現癥狀食管：吞咽困難胃：不適、上消化道潰瘍、出血小腸：不適、腹塊、梗阻或出血結直腸：腰痛、便血或穿孔惡性腫瘤可有體重減輕、發熱、偶有腹腔播散和肝轉移癥狀第10頁/共50頁遺傳學

Kit和PDGFRA基因突變

c-kit和PDGFRA基因均位于染色體4q12著絲點旁，編碼相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受體，具有III型受體酪氨酸激酶家族的結構特點。Kit(CD117)突變是GIST形成的主要機制，第11外顯子的突變最常見，第9，13,17外顯子的突變相對少見。第11頁/共50頁PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體Ⅲ的同一個亞族。兩個基因可以通過相同的途徑，如JAK／STAT通路、Ras／ERK通路、PLC-通路、PDK和AKT通路等轉導信號刺激腫瘤的生成和發展。PDGFRA基因突變主要見于第18外顯子,突變方式有點突變和／或缺失。第12頁/共50頁第13頁/共50頁基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續激活酪氨酸激酶信號通路，導致腫瘤細胞增生速度加快，凋亡速度減慢而不斷增殖。第14頁/共50頁

其他基因突變：

DOG1基因(discoveredonGIST1)PDGFRA基因突變的GIST病例中，CD117常（-），DOG1（+）P16蛋白表達缺失

58%病例P16INK4A基因改變，是GIST預后不良的獨立影響因子第15頁/共50頁大體形態腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜多位于肌壁間（66%），少數位于漿膜層（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔內突起呈息肉狀良性腫瘤通常≤2cm，結節狀，質堅實，切面灰白色，均一惡性腫瘤通常＞5cm，可浸潤周圍組織或粘連，粘膜潰瘍形成，質較軟，切面灰白，灰紅或暗褐色，可見出血、壞死和囊性變第16頁/共50頁第17頁/共50頁粘膜下結節第18頁/共50頁肌壁間結節第19頁/共50頁肌壁間結節第20頁/共50頁漿膜外結節腸管第21頁/共50頁腹腔播散第22頁/共50頁GIST肝轉移結節第23頁/共50頁鏡下：

梭形細胞（60-70%）細胞排列成編織狀或魚骨狀，核形呈桿狀，兩端稍鈍，胞漿輕中度嗜伊紅性。上皮細胞（30-40%）呈卵圓形、星狀或多極性，核圓形、胞漿透亮、核周形成亮區，甚至形成印戒樣細胞，核周空亮區為人工假象，在充分固定的組織中表現為弱嗜酸性。第24頁/共50頁梭形細胞第25頁/共50頁上皮樣細胞第26頁/共50頁上皮樣細胞變型：印戒樣細胞第27頁/共50頁組織形態：排列方式常見：束狀彌漫性生長少見：柵欄狀旋渦狀小巢狀花瓣狀或假菊形團樣器官樣（副神經節瘤樣）血管外皮瘤樣血管周簇狀生長

第28頁/共50頁

交叉束狀常見排列結構第29頁/共50頁彌漫片狀第30頁/共50頁

少見排列結構柵欄狀血管外皮瘤樣花瓣樣片巢狀條索狀器官樣大菊形團樣簇狀第31頁/共50頁

免疫組織化學特點

C-kit／CD117彌漫陽性，CD34常陽性，DOG-1陽性。SMA局灶陽性，Actin有時陽性，

Desmin幾乎陰性，

S-100蛋白陰性或局部陽性，

NSE有時陽性第32頁/共50頁C-kit/CD117陽性第33頁/共50頁GIST中CD117的表達梭形細胞上皮樣細胞花瓣狀排列印戒樣細胞柵欄狀排列第34頁/共50頁GIST中CD34的表達梭形細胞上皮樣細胞柵欄狀排列印戒樣細胞核端空泡細胞片巢狀排列第35頁/共50頁GIST中α-SMA的表達狀況腫瘤陰性，內對照陽性局灶弱偶爾強第36頁/共50頁GIST中S-100的陰性第37頁/共50頁小腸GIST除高表達KIT外，其它標記物的表達與胃和結直腸有明顯差異，即CD34表達低，而α-SMA、S-100等表達高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤細胞亞型構成第38頁/共50頁胃腸道外間質瘤腹腔軟組織（如網膜、腸系膜和腹膜后）等處可發生與GIST形態學、免疫表型和分子遺傳學特征相同的腫瘤，稱為胃腸道外間質瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor，EGIST），少見，約占GIST的3-4%，以潛在惡性和惡性病例多見，發生在網膜和腸系膜者多于腹膜后者第39頁/共50頁超微結構瘤細胞內含豐富線粒體、粗面內質網和滑面內質網、游離核糖體和中間微絲質膜上少量不規則微飲泡質膜密斑樣結構質膜外不連續的基板間質內膠原和團絲樣纖維第40頁/共50頁評估GIST的病理形態學指針：

--原發部位

--最大直徑

--核分裂像第41頁/共50頁作為指導評價GIST生物學行為的腫瘤大小和核分裂數可能良性腸：最大直徑≤2cm和核分裂數≤5/50HPF胃：最大直徑≤5cm和核分裂數≤5/50HPF惡性腸：最大直徑＞5cm或核分裂數＞5/50HPF胃：最大直徑＞10cm或核分裂數＞5/50HPF具有不確定惡性潛能腸：最大直徑2-5cm和核分裂≤5/50HPF胃：最大直徑5-10cm和核分裂數≤5/50HPF第42頁/共50頁惡性指征腹膜播散和肝轉移肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數＞10/50HPF細胞密集、明顯異型瘤細胞圍繞血管簇狀分布第43頁/共50頁良性指征最大直徑＜2cm腫瘤境界清楚細胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術時偶然發現第44頁/共50頁具有不確定惡性潛能與周圍組織粘連最大直徑≥5cm，但＜10cm核分裂數＜10/50HPF第45頁/共50頁GIST的治療

外科治療局限性的GIST，首選手術切除手術原則是完整切除腫瘤，強調切緣陰性。局限于胃或小腸的GIST，可行胃楔形切除或小腸部分切除。切除體積較大的GIST時，應注意避免腫瘤破裂。手術中除非有明確的淋巴結轉移的證據，一般不進行常規的淋巴結清掃。第46頁/共50頁分子靶向治療格列衛（甲磺酸伊馬替尼）的作用機制酪氨酸激酶抑制劑，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR等。通過與ATP競爭結合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結合位點→激酶不能發揮催化活性→底物的酪氨酸殘基不能被磷酸從而不能與下游的效應分子進一步作用→細胞增殖受抑制，誘導腫瘤細胞凋亡。第47頁/共50頁格列衛治療GIST的現狀應用格列衛治療晚期GIST(包括轉移和無法切除的GIST