醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警

和處置預(yù)案解放軍306醫(yī)院呼吸內(nèi)科彭文鴻主任醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第1頁為了及早發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控和及時處置，預(yù)防醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制訂本方案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第2頁一、風(fēng)險預(yù)警范圍醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第3頁

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指在醫(yī)療服務(wù)過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行危險原因和不良事件。不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第4頁二、風(fēng)險預(yù)警標準醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第5頁

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警工作要恪守“以病人為中心”服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全各步驟存在安全隱患為主要伎倆，到達及時消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全目標。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第6頁

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)按照崗位職責(zé)和分工，各司其職，各負其責(zé)，做到“四個不放過”，即：醫(yī)療過失原因不查清不放過，責(zé)任科室（人）未吸收教訓(xùn)不放過，醫(yī)療安全隱患未消除不放過，未訂出整改防范辦法不放過，切實做好醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置工作。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第7頁三、風(fēng)險預(yù)警分級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第8頁

依據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作中因失誤造成醫(yī)療缺點性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第9頁

（一）一級風(fēng)險預(yù)警信息

違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但還未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果情形：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第10頁醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第11頁1、違反工作紀律（1）上班或值班時間私自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；（2）為患者進行診療服務(wù)過程中，不恪守職業(yè)禮儀，聊天、打手機；（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護標準，散布患者隱私；（4）貶低或打擊同行，給患方造成誤會或不滿；（5）診療工作中違反醫(yī)療保險相關(guān)要求；（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第12頁2、違反制度規(guī)范

（1）違反關(guān)鍵醫(yī)療工作制度；

（2）違反診療技術(shù)規(guī)范和操作常規(guī)。

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第13頁3、醫(yī)療保障缺點（1）搶救藥品、器材質(zhì)量不合格，過期失效，供給、補充、更換不及時，賬物不符；

（2）對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，造成結(jié)果失真；（3）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；（4）內(nèi)固定斷裂、松動；

（5）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，造成運行障礙，影響正常工作；

（6）營養(yǎng)餐不妥，質(zhì)量或衛(wèi)生達不到要求要求。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第14頁4、醫(yī)療文書缺點（1）未在要求時限內(nèi)規(guī)范書寫和完成病歷；（2）病歷中未統(tǒng)計藥品過敏史和輸血史；（3）未按要求時限及時完成會診統(tǒng)計；（4）未按要求時限完成病例討論統(tǒng)計；（5）未認真推行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范地簽署知情同意書；醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第15頁（6）診療資料統(tǒng)計不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；（7）出具各種虛假診療證實，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證實；（8）診療統(tǒng)計字跡潦草、署名不正規(guī)、越權(quán)署名或未進行審簽；（9）以刮、粘、涂等違規(guī)方式修改病歷資料；（10）診療科室、病案室對病歷資料保管不妥，造成丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第16頁5、醫(yī)療不良事件

（1）病人辨識事件：診療過程中病人或身體部位錯誤（不包含手術(shù)病人或部位錯誤）；

（2）治療、檢驗或手術(shù)后異物留置體內(nèi)；

（3）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中不良事件；

（4）呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件；

（5）藥品事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥品不良反應(yīng)等相關(guān)不良事件；

（6）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；

（7）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷；

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第17頁（8）管路事件：管路滑脫、自拔事件；

（9）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件；(10)檢驗、檢驗事件：遺失檢驗檢驗標本，標本保留時間不符合要求；檢驗、檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑，未進行復(fù)核或未通知臨床科室及時重查；

(11)醫(yī)療處置事件：診療、治療、技術(shù)操作等引發(fā)不良事件；

(12)輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件；

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第18頁(13)處方事件：配方時未能及時發(fā)覺用藥不妥、配伍禁忌、違規(guī)超量、使用方法錯誤；調(diào)配中草藥不使用計量器具時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理藥品未單包注明；

(14)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院；

(15)病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束造成不良事件；

(16)針扎事件：包含針刺、銳器刺傷等；

(17)其它不良事件。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第19頁（二）二級風(fēng)險預(yù)警信息

1、因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引發(fā)患方投訴；2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警；3、因為責(zé)任者過失，造成非事故性醫(yī)療缺點，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額＜5000元。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第20頁（三）三級風(fēng)險預(yù)警信息

1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；2、因為責(zé)任者過失，造成非事故性醫(yī)療缺點，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額＞5000元；3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大社會影響。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第21頁四、預(yù)警信息起源

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第22頁（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等；（二）職能管理部門日常檢驗、監(jiān)督、考評、評價、分析、反饋；（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中反應(yīng)和積累；（四）患方反應(yīng)、投訴或舉報；（五）衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢驗提醒或通報；（六）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第23頁五、風(fēng)險預(yù)警管理

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第24頁（一）科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險第一責(zé)任人。（二）科室質(zhì)控小組全方面負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險評定、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險處置、缺點整改等工作，對醫(yī)療風(fēng)險作定時總結(jié)，跟蹤評價，結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室匯報。（三）醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理處、護理部、醫(yī)院感染管理處是醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警和處置管理職能部門，接收科室醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警和匯報，并作出對應(yīng)反應(yīng)。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總體負責(zé)應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警和處置管理工作。（五）醫(yī)院急診、手術(shù)科室、重癥監(jiān)護室等重點科室、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)和疑難、危重、醫(yī)療爭議病例等是醫(yī)療風(fēng)險重點監(jiān)控對象。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第25頁六、風(fēng)險預(yù)警處置程序醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第26頁（—）立案1、自查立案醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其它相關(guān)部門日常工作中檢驗發(fā)覺預(yù)警項目內(nèi)容，都有權(quán)利和義務(wù)立案處理。2、投訴立案院辦室、黨辦室、監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)處、護理部、投訴科等職能部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，及時立案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第27頁（二）處置程序1、屬于自查立案，應(yīng)該限期整改并反饋。2、屬于投訴立案，應(yīng)在受理投訴并查實后，及時通知其限期整改。3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示當事科室或當事人，接到通知后必須做出自查或說明，依據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果做出處理。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第28頁（三）處罰1、對于受到風(fēng)險警示部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔標準。2、依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療工作質(zhì)量考評標準（）》和《醫(yī)療投訴（糾紛）處置方法》進行處罰。3、在處罰時要區(qū)分責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負責(zé)任比重。

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第29頁醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制制訂目標：

為了深入提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強主動服務(wù)意識，提升服務(wù)質(zhì)量；降低醫(yī)療缺點、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生和所以而產(chǎn)生醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第30頁內(nèi)容導(dǎo)覽醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制制度建設(shè)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制落實部門及工作流程醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制相關(guān)制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制實施情況及工作計劃醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第31頁醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制制度建設(shè)

依據(jù)衛(wèi)生主管部門要求及醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制理論，我院已經(jīng)建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制制度，同時與其相關(guān)各項醫(yī)院管理制度已經(jīng)完備。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第32頁醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制工作流程醫(yī)務(wù)部各臨床醫(yī)技科室發(fā)覺問題分發(fā)醫(yī)療質(zhì)控檢驗匯總醫(yī)療質(zhì)量控制各個相關(guān)科室醫(yī)院其它職能部門檢驗辦公室處理結(jié)果患者投訴相關(guān)處理意見報無法處理醫(yī)療糾紛醫(yī)務(wù)部同意轉(zhuǎn)糾紛辦重大醫(yī)療事故或主要處罰報院部審批醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第33頁醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制相關(guān)制度13項關(guān)鍵制度手術(shù)分級管理制度手術(shù)安全核查制度醫(yī)療技術(shù)人員技能考評制度其它部門相關(guān)管理制度，等等醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案第34頁醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制實施情況

醫(yī)務(wù)部落實13項關(guān)鍵制度，如：醫(yī)療質(zhì)量講評，醫(yī)療通訊；醫(yī)務(wù)部落實