肺結核影像學診療肺結核的影像學診療第1頁總論肺結核是呼吸系統常見疾病。在肺結核診療和判別診療中，結核菌素試驗、痰菌檢驗和痰培養及X射線檢驗都是不可缺乏。其中普通X射線檢驗在發覺病變、判別診療及觀察治療過程中病變演變，均含有主要作用。痰菌陰性且X射線診療表現不經典時，將肺結核誤診為其它疾病者并不少見。因而，肺結核與其它疾病判別診療仍是放射科醫生值得重視實際問題。肺結核的影像學診療第2頁總論年衛生部《中華人民共和國衛生行業標準》（ws288-）中肺結核診療標準：凡肺結核疑似病例都需要具備一定影像學表現，即使有結核病流行病學史和癥狀者也不能診療為疑似病例；而欲診療為肺結核臨床診療病例者都必須具備對應影像表現。也就是說，如無肺結核影像學表現都不能診療為肺結核疑似或臨床診療病例。對于痰涂片陰性肺結核病例不論是活動性還是非活動性者，都只能依靠影像學表現來判定。肺結核的影像學診療第3頁CT掃描優點①清楚地顯示人體橫斷面影像，無影像重合；②可顯示密度差異較小組織結構與病變，含有較高對比分辨率；③能夠準確地測量組織及病變密度值，對確定組織結構及病變性質含有主要價值；④靜脈注射造影劑即增強CT，經過不一樣時相掃描可觀察選定部位密度強化情況，有利于疾病診療與判別。肺結核的影像學診療第4頁CT在肺結核診療中應用①能夠從肺小葉水平上發覺和診療肺結核早期病變，如小葉中心結核結節、小于1.0cm腺泡結節和小葉間隔等；②防止了胸片上影像重合，有利于發覺心后、肺門旁、心膈角等胸部隱蔽區病變；③可清楚顯示胸片上不易發覺不一樣時期各型肺結核病變特點，如磨玻璃影、小空洞、少許積液等；④可顯示比胸片更早血行播散性粟粒結節影像；肺結核的影像學診療第5頁CT在肺結核診療中應用⑤增強CT掃描可明確區分結核瘤活動性和非活動性；⑥更準確地顯示肺門及縱隔淋巴結腫大及其強化情況，對確定原發性肺結核有利；⑦顯示包裹性膿胸膿腔及增厚胸膜情況；⑧更清楚顯示結核性支氣管狹窄或擴張，⑨可用于評價肺結核損毀肺功效情況；⑩有利于胸部疾病CT定位穿刺活體組織檢驗及定位引流等介入性診療技術應用。

肺結核的影像學診療第6頁肺結核病理學肺內基本病理學改變：滲出性病變；增殖性病變；變質性病變。在肺內演變取決于：結核菌數量；結核菌毒力；機體抵抗力；機體過敏性。肺結核的影像學診療第7頁病理學改變肺結核是由結核桿菌引發一個慢性傳染性疾病，屬于一個特殊性炎癥。因結核菌數量、毒力及機體反應性狀態不一樣，可表現為不一樣類型。以滲出為主病變主要表現為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發生在病變早期，或機體免疫力低下、細菌量多、毒力強或變態反應較強情況下。肺結核的影像學診療第8頁病理學改變菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強，對結核桿菌產生一定免疫力時可發生以增生為主改變。以增生為主病變則形成含有一定特征性結核結節。經典結核結節中心是干酪樣壞死，其外圍可見類上皮細胞及郎罕巨細胞，最外圍為淋巴細胞。肺結核的影像學診療第9頁病理學改變以變質為主病變多由滲出性病變或增生性病變發展而來，在菌量大、毒力強、機體抵抗力低或變態反應增高情況下發生，表現為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當人體抵抗力增強時，細菌可逐步被控制、毀滅，病變能夠吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化。肺結核的影像學診療第10頁臨床表現可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。全身中毒癥狀：發燒、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：對應部位臨床表現。肺結核的影像學診療第11頁結核病分類（一）1.原發型肺結核(Ⅰ型)：原發綜合征；胸內淋巴結結核2.血行播散型肺結核(Ⅱ型)：急性粟粒型；亞急性或慢性血行播散型3.繼發型肺結核（Ⅲ型）：滲出浸潤為主型；干酪為主型；空洞為主型4.結核性胸膜炎(Ⅳ型)：結核性干性胸膜炎；結核性滲出性胸膜炎；結核性膿胸

肺結核的影像學診療第12頁結核病分類（二）

5.其它肺外結核(Ⅴ)：骨結核；腎結核；腸結核；結核性腦膜炎肺結核的影像學診療第13頁肺結核—臨床分期（一）進展期：--新發覺活動性病變--病變較前增大增多--新出現空洞或空洞增大--痰內結核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。肺結核的影像學診療第14頁肺結核—臨床分期（二）好轉期：--病變較前縮小；--空洞閉合或縮小；--痰菌轉陰連續3個月，每個月最少一次涂片或集菌法檢驗。穩定時：--病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上，屬于臨床治愈；再2年，連續陰性，則為臨床痊愈。肺結核的影像學診療第15頁肺結核基本X射線影像

云絮狀陰影：這種陰影中央密度較高而周圍部較淡薄，故邊緣含糊。云絮狀陰影常占幾個小葉或次肺段。云絮狀陰影病理基礎主要是滲出性肺泡炎。當病變好轉時，云絮狀陰影可完全吸收；假如病變惡化，病灶內干酪樣壞死區能夠擴大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時易發生支氣管播散。肺結核的影像學診療第16頁云絮狀陰影肺結核的影像學診療第17頁肺結核基本X射線影像肺段、肺葉或一側肺陰影：這類陰影病理基礎比較復雜，依據我們觀察包含以下6種情況：①以滲出為主漿液性或纖維素性肺泡炎。②干酪性肺炎。③慢性非特異性炎癥與多數小結節病灶。④纖維化和纖維性空洞。⑤肺硬化。⑥肺不張。肺結核的影像學診療第18頁肺段、肺葉或一側肺陰影肺結核的影像學診療第19頁肺結核基本X射線影像結節狀陰影：結節狀陰影是大致病理標本上小結節狀病灶直接反應。直徑在1cm以下，常為多發。病灶邊緣多較清楚，但也有結節狀病灶邊緣比較含糊。肺結核的影像學診療第20頁結節狀陰影肺結核的影像學診療第21頁肺結核基本X射線影像球形或腫塊陰影：其病理基礎為纖維組織包裹或未完全包裹干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。依據結核瘤起源不一樣，可將結核瘤分為四型：①肺炎型：起源于滲出浸潤性病變。②肉芽腫型：起源于增生性病變。③空洞阻塞型：因為空洞阻塞而引發；④支氣管型：因為較大支氣管結核病變向外發展而引發。肺結核的影像學診療第22頁球形或腫塊陰影肺結核的影像學診療第23頁肺結核基本X射線影像空洞影像：急性空洞在X射線上表現為在大片致密陰影中有形狀不規則密度減低區，常為多發。如及時給予有效抗結核治療，急性空洞普通較易愈合。在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞X射線表現也有所區分。凈化空洞洞壁菲薄，約1mm左右。肺結核的影像學診療第24頁空洞分類依據壁厚薄分：蟲噬樣空洞薄壁空洞（壁厚〈3mm）厚壁空洞（壁厚〉3mm）肺結核的影像學診療第25頁蟲噬樣空洞肺結核的影像學診療第26頁薄壁空洞肺結核的影像學診療第27頁厚壁空洞肺結核的影像學診療第28頁肺結核基本X射線影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影：條索狀陰影和星狀陰影病理基礎是纖維化。條索狀陰影長短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個尖突，邊緣比較清楚。鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高斑點狀陰影，含鈣成份高鈣化陰影密度可與金屬相同。肺結核的影像學診療第29頁條索狀及鈣化陰影肺結核的影像學診療第30頁條索狀及鈣化陰影肺結核的影像學診療第31頁原發型肺結核（Ⅰ）原發綜合征：大多發生于兒童。結核桿菌經呼吸道吸人后，經支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，表現為圓形、橢圓形或斑片狀邊緣含糊陰影，也可表現為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結核，故結核桿菌很快侵入淋巴管，并經淋巴管進入局部淋巴結，于是引發結核性淋巴管炎和淋巴結炎，此時在X射線片上可見原發病灶、增大肺門淋巴結以及二者之間淋巴管炎所致條索狀陰影。肺結核的影像學診療第32頁原發綜合癥肺結核的影像學診療第33頁原發綜合癥原發型肺結核：多見于少年兒童，有低熱輕咳盜汗，經典病灶影像學呈啞鈴狀。肺結核的影像學診療第34頁原發綜合癥肺結核的影像學診療第35頁原發型肺結核（Ⅰ）支氣管淋巴結結核：原發綜合征原發病灶吸收而僅有胸內淋巴結增大者稱為支氣管淋巴結結核。在X射線上把淋巴結增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結周圍肺組織發生滲出性炎癥，致使增大淋巴結邊緣含糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定，能夠相互轉化。肺結核的影像學診療第36頁支氣管淋巴結結核肺結核的影像學診療第37頁胸內淋巴結結核肺結核的影像學診療第38頁血行播散性肺結核（Ⅱ）大量結核桿菌一次侵入或短期內重復侵入血液循環引發急性粟粒性肺結核；較少許結核桿菌在較長時間內一再侵入血液循環引發亞急性或慢性血行播散性肺結核。急性血行播散型肺結核：起病急，多有高熱，或呼吸困難，影像學呈粟粒病灶分布、大小、密度均勻。亞急性或慢性血行播散型肺結核：呈小結節影，缺乏特征性。肺結核的影像學診療第39頁急性粟粒性肺結核

在x射線上表現為分布于兩肺粟粒大小結節陰影，其特點是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。肺結核的影像學診療第40頁

肺內陰影出現時間較臨床癥狀晚1—3周，病灶或為增生性，或為滲出性，多數滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。急性粟粒性肺結核肺結核的影像學診療第41頁急性粟粒性肺結核在不一樣病例，病灶發生改變或吸收所需時間不一樣，短者為3—5周，長者需7—27個月，大多數病例需16個月左右。肺結核的影像學診療第42頁急性粟粒性肺結核肺結核的影像學診療第43頁急性粟粒性肺結核肺結核的影像學診療第44頁急性粟粒性肺結核肺結核的影像學診療第45頁亞急性或慢性血行播散性肺結核在x射線上表現為粟粒更大多數結節狀陰影。結節病灶大小不一樣，密度不一樣，分布不均勻。肺結核的影像學診療第46頁亞急性或慢性血行播散性肺結核

往往肺尖及鎖骨下病灶為比較硬結或鈣化病灶，其下方為結節狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺上野和中野。肺結核的影像學診療第47頁亞急性或慢性血行播散性肺結核

此型結核好轉時，病灶能夠吸收、硬結或鈣化；惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發展成慢性纖維空洞型肺結核。肺結核的影像學診療第48頁浸潤型肺結核（Ⅲ）最常見類型。好發于尖后段及背段，大多表現為云絮狀影。大多見于成人，多數為內源性，極少為外源性，淋巴結多不大。基本病變：滲出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶；纖維性病灶；鈣化性病灶；結核性空洞；腫瘤樣病灶。肺結核的影像學診療第49頁浸潤型肺結核滲出浸潤為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發于尖后段以及背段可見散在支氣管播散灶有時尚可見引流支氣管肺結核的影像學診療第50頁浸潤型肺結核

在X射線上表現為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣含糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影密度不均勻。老病灶惡化時往往陰影中心部密度較高，周圍密度較低，邊緣含糊。肺結核的影像學診療第51頁浸潤型肺結核

浸潤型肺結核好轉時能夠完全吸收，或者發生纖維化或鈣化。假如病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續發展，壞死物質經支氣管排出可形成急性空洞，甚至發生支氣管播散。如空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核。肺結核的影像學診療第52頁浸潤型肺結核春芽征肺結核的影像學診療第53頁浸潤型肺結核肺結核的影像學診療第54頁浸潤型肺結核--干酪為主型（結核球）表現為圓形或橢圓形，好發于尖后段與背段。多數為單發少數多發，大小多為2cm～3cm，其輪廓多較光滑整齊，密度較高而且較均勻，空洞者則以厚壁多見，可見環形或斑點鈣化，與胸膜間可見粘連帶，鄰近可見衛星病灶。肺結核的影像學診療第55頁右下肺結核球肺結核的影像學診療第56頁右肺上葉結核球肺結核的影像學診療第57頁結核球肺結核的影像學診療第58頁右肺上葉結核球肺結核的影像學診療第59頁

干酪性肺炎以滲出和干酪性病變為主。多發生在機體抵抗力極差、對結核菌敏感性很高病人，也可由普通浸潤型肺結核惡化進展或支氣管播散所致。浸潤型肺結核--干酪性肺炎肺結核的影像學診療第60頁

在X射線上表現為大葉范圍致密陰影或沿支氣管走行分布小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引發不規則透明區。浸潤型肺結核--干酪性肺炎肺結核的影像學診療第61頁

此型結核好轉時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結核。如治療不及時，病變難以控制，病人可快速死亡。浸潤型肺結核--干酪性肺炎肺結核的影像學診療第62頁浸潤型肺結核--干酪性肺炎肺結核的影像學診療第63頁浸潤型肺結核--空洞為主型

鎖骨上下區有不規則慢性纖維空洞，伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶；同側和／或對側可見支氣管播散病灶；同側肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀；縱隔被牽拉向患側移位，同側胸廓塌陷；多可見胸膜增厚，肋膈角變鈍。肺結核的影像學診療第64頁結核空洞肺結核的影像學診療第65頁干酪性空洞：能夠呈圓形、橢圓形或不規則形，其大小為2—3cm。在X射線上表現為空洞壁較厚。纖維性空洞：亦可呈圓形、橢圓形或不規則形。洞壁較薄，普通約1—3mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，其病理基礎是纖維組織增生。浸潤型肺結核--空洞為主型

肺結核的影像學診療第66頁干酪性空洞肺結核的影像學診療第67頁纖維性空洞肺結核的影像學診療第68頁浸潤型肺結核--慢性纖維空洞型肺結核

此型由浸潤型肺結核及血行播散型肺結核發展而來，是結核性病變在長久發展過程中時好時壞結果。在痰中可找到結核菌，故是結核病傳染源之一。肺結核的影像學診療第69頁浸潤型肺結核--慢性纖維空洞型肺結核

在胸片上可同時見到結節狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側可發生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側移位、胸膜增厚粘連。肺結核的影像學診療第70頁浸潤型肺結核--慢性纖維空洞型肺結核

因為廣泛肺纖維化可引發支氣管扭曲擴張和肺血管床破壞，所以可造成肺動脈高壓和肺源性心臟病。肺結核的影像學診療第71頁

結核性胸膜炎可見于原發性結核或繼發性結核。它能夠因結核病灶直接蔓延，也可因結核菌經淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜結核菌體蛋白引發過敏反應。結核性胸膜炎（Ⅳ）肺結核的影像學診療第72頁當胸膜表面僅有少許纖維素滲出時，可使胸膜發生增厚粘連。下部胸膜增厚粘連在X射線上僅表現為肋膈角鈍，膈肌運動受限。當胸膜發生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時，伴隨液體量多少、有沒有包裹形成及病變部位不一樣，在X射線上可有不一樣表現。結核性胸膜炎（Ⅳ）肺結核的影像學診療第73頁左側胸腔積液肺結核的影像學診療第74頁胸腔積液肺結核的影像學診療第75頁橫裂積液肺結核的影像學診療第76頁右上肺結核并右肺底積液肺結核的影像學診療第77頁右包裹性積液肺結核的影像學診療第78頁肺結核不常見影像表現1．直徑大于4cm結核瘤：巨大干酪性病灶；部分呈分葉狀邊緣；鄰近胸膜可見粘連；可伴放射冠狀索條；較輕易誤診為肺癌肺結核的影像學診療第79頁肺結核不常見影像表現2．肺段或肺葉陰影：孤立肺段或肺葉影多見于尖后段或背段也可見于中葉或舌葉密度較均勻或不均勻有時可見空洞或支擴肺段或肺葉體積縮小肺結核的影像學診療第80頁肺結核不常見影像表現3．縱隔和／或肺門淋巴結增大：①兩側縱隔淋巴結增大；②肺門及縱隔淋巴結腫；③一側縱隔淋巴結腫大；④一側肺門淋巴結腫大；上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤判別；兩側肺門淋巴結腫大不易與結節病區分；一側肺門淋巴結腫大需與肺癌轉移判別。肺結核的影像學診療第81頁

增強掃描示隆突下、左肺門多發腫大融合呈團塊影淋巴結呈環形強化，其內為低密度影，左上葉開口處見一外壓性氣管狹窄。左側管壁光滑，強化后清楚可見。肺結核不常見影像表現肺結核的影像學診療第82頁活動性肺結核病人診療標準1、痰結核菌檢驗陽性病人；2、痰結核菌檢驗陰性病人：具以下情況之一者為活動性肺結核：

（1）X線檢驗肺部有滲出性病變、干酪性病變并周圍滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，從未抗結核治療過病人；

（2）X線檢驗肺部有滲出性病變、干酪性病變并周圍滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，正在進行規律抗結核治療未完成要求療程病人；肺結核的影像學診療第83頁活動性肺結核病人診療標準（3）原痰結核菌檢驗陽性病人，正在進行規律抗結核治療未完成要求療程病人，此次痰結核菌檢驗已陰性者；

（4）原菌陰病人抗結核治療<3個月，或原菌陽病人，初治者抗結核治療<5個月，復治者抗結核治療<6個月，中止治療<2個月，此次痰結核菌檢驗已陰性者；

肺結核的影像學診療第84頁(5)原菌陰病人抗結核治療>3個月，或初治菌陽抗結核治療>5個月、復治菌陽抗結核治療>6個月，中止治療>2個月，此次痰結核菌檢驗陰性，但X線檢驗肺部結核病變較上一次胸片病灶顯著增多或/和有新空洞形，或結核中毒癥狀顯著，血沉增快者；如僅有此次胸片，最少觀察3個月后，若新發覺活動性病變、病變較前增多、新出現空洞、痰菌轉為陽性，均視為活動性肺結核。

活動性肺結核病人診療標準肺結核的影像學診療第85頁傳染性肺結核，主要指痰涂片陽性肺結核，結核菌能排出體外，對他人能造成感染結核病人。因為結核分支桿菌主要是隨痰排出體外而播散，因而痰里查出結核分支桿菌患者才有傳染性。包含直接涂片檢出及培養出結核分支桿菌，即所說“菌陽”。肺結核的影像學診療第86頁活動性肺結核，是指結核菌生長繁殖。活動性肺結核可能傳染（菌陽）也可能不傳染（菌陰）。活動肺結核是需要治療。所以，傳染性肺結核歸屬于活動性肺結核。肺結核的影像學診療第87頁活動性肺結核胸片表現斑片狀或片狀實變影，邊緣含糊不清；“腺泡”結節影(玫瑰花結影)；融解、空洞及播散征像；結核球（又稱結核瘤），內部有融解。肺結核的影像學診療第88頁活動性肺結核CT表現小葉中心結節或樹芽征；直徑5-8mm邊緣含糊結節；空洞或肺實變；磨玻璃影；小葉間隔增厚；結核瘤。

肺結核的影像學診療第89頁肺結核好轉征象在抗結核治療中小葉實變、小葉間隔增厚、邊緣含糊結節、樹芽征、小葉中心結節及分枝狀結構先后逐步消失，小葉實變先從邊緣開始，以后轉變為邊緣含糊結節，而后小葉中心結節和線狀分枝結構消失。在治療后2個月復查中小葉中心結節及線狀分枝結構不復再見，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結構扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管擴張發生率逐步增多。肺實質病變完全吸收可歷時15個月。肺結核的影像學診療第90頁活動性和非活動性肺結核共存病變慢性纖維空洞性肺結核為代表：多個慢性纖維厚壁空洞，且大小不一。伴有較為廣泛纖維化病灶，與顯著增厚胸膜連成一片。肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀。縱隔、氣