急性非靜脈曲張性上消化道出血的規范化診治第1頁/共63頁概念指屈氏韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血第2頁/共63頁病因學全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結締組織病：淀粉樣變、結節病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴張或扭轉胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIB第3頁/共63頁ANVUGB規范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識相繼問世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中國消化、普外、消化內鏡專家審定：應激性潰瘍防治建議（草案）

中華醫學雜志：2002..2004.由中國消化、普外、消化內鏡專家審定：急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）

中華內科雜志：2005.1.第4頁/共63頁 臨床診治中幾個關鍵問題1病因學變遷2正確評估出血嚴重程度，實行個體化分級治療3早期內鏡檢查，據病變特征選擇治療方法4抑制胃酸分泌，維持胃內一定的pH是關鍵5應激性潰瘍的防治李兆申，中華內科雜志：2005.1.第5頁/共63頁1.近年上消化道出血的流行病學研究進展第6頁/共63頁近10年上消化道出血發生率變化及PU所占比例盛顯倉等:溫州醫學院學報,2003,01234567889～9293～9697～00出血發生率％01020304050PU所占比率

%97～0089～92P<0.01

N=2189例第7頁/共63頁急性上消化道出血病因

（80%的病人明確病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002第8頁/共63頁60100不同地區酸相關疾病致出血所占比例403741.25236.65045506040荷蘭巴西地中海希臘法國芬蘭美國英國加拿大美國0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000第9頁/共63頁非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關性疾病占主要因素PU仍高達50%左右盡管出血發生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應激性潰瘍所致出血漸被重視！！第10頁/共63頁NSAIDs對胃腸道損傷服用NSAIDs患者50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血

小劑量阿斯匹林：PU發生率29%LaineL.GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH,etal.JFanPract1997第11頁/共63頁胃鏡發現例數（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）潰瘍46（52.9%）單純食管潰瘍8（17.4%）食管、胃潰瘍4（8.70%）單純胃潰瘍13（28.3%）胃、十二指腸潰瘍單純十二指腸潰瘍6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中華醫學雜志（臺灣），200287例SAP病人48h內鏡檢查結果SAP并發su的臨床情況第12頁/共63頁2.正確評估出血嚴重程度

實行個體化分級治療上消化道出血病情嚴重程度的分級分級年齡伴發病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊李兆申，中國指南，中華內科2005第13頁/共63頁病情評估再出血率相關因素年齡超過65歲總體健康狀況差伴發重要器官疾患休克嘔血或黑便血紅蛋白濃度降低需要輸血便血或胃管抽取物為新鮮血病死率相關因素年齡超過60歲總體健康狀況差伴發重要器官疾患休克持續或反復嘔血、便血或胃管抽取物為新鮮血BUN、Scr、ALT升高第14頁/共63頁出血嚴重程度的評估按Rocket危險因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險增加30%伴發病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內鏡所見－內鏡檢查正常，Mallory-Weiss綜合征或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002第15頁/共63頁急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險性評估系統變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2第16頁/共63頁失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷第17頁/共63頁3.早期內鏡檢查，

據病變特征選擇治療方法早期內鏡檢查可發現一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術中監護仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶李兆申，中國指南.中華內科.2005第18頁/共63頁內鏡檢查時機－出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查(最理想時機入院后次晨);大出血者：緊急內鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第19頁/共63頁發現出血性潰瘍應按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5第20頁/共63頁內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療不需內鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第21頁/共63頁第22頁/共63頁第23頁/共63頁第24頁/共63頁第25頁/共63頁內鏡止血的方法第26頁/共63頁注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發生率15.2%（無證據顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002第27頁/共63頁注射止血治療第28頁/共63頁噴灑止血第29頁/共63頁止血夾活動性血管性出血尤其有效第30頁/共63頁止血夾止血第31頁/共63頁第32頁/共63頁止血夾后注射止血第33頁/共63頁Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結扎注射治療熱治療止血夾PalmarKR.GuidelineGut

2002第34頁/共63頁內鏡診療后的后續處理仍需密切監護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續出血4～6h，血液動力學穩定者可飲食或流質無須延長進食時間PalmarKR.GuidelineGut

2002第35頁/共63頁是否需要復查內鏡？指征有活動性再出血的證據新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第36頁/共63頁4.抑制胃酸分泌，

保持胃內pH＞6是止血關鍵胃內pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑第37頁/共63頁對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002第38頁/共63頁胃內pH對凝血機制的影響理論基礎止血過程為高度pH敏感性反應H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

第39頁/共63頁胃內pH對止血過程的影響酸性環境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第40頁/共63頁不同pH對人胃蛋白酶活性的影響

pH14之間有兩個最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH第41頁/共63頁沙衛紅等，胃腸病學與肝病學雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響第42頁/共63頁第43頁/共63頁抑制胃酸治療上消化道出血

－持續維持胃內pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效

第44頁/共63頁影響酸相關性疾病治療的決定因素胃酸抑制程度每天胃酸抑制時間胃酸抑制治療的療程HuntRHetal.DigDisSci.1995;40(Febsuppl):24S-49S.第45頁/共63頁上消化道大出血對制酸劑的要求快速升高胃內pH≥6.0，每天持續20h以上第46頁/共63頁洛賽克針劑80mg+8mg/h能達到上消化道出血治療的抑酸水平要求412.63±

2.22048121620洛賽克40mg洛賽克80mg+8mg/h胃內24小時pH>6的時間（％）4.LaterrePF,HorsmansY.CritCareMed.2001;29(10):1931-5.19.48±

1.63時間(小時)0洛賽克40mg洛賽克80mg+8mg/h123691215182124胃內pH值12345678第47頁/共63頁靜脈輸注與注射Losec后的胃內pH變化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mgq6h第48頁/共63頁洛賽克針劑用于治療上消化道出血的推薦用法用量：80mg+8mg/h，持續72小時第49頁/共63頁2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出7:診斷明確后推薦使用大劑量的質子泵抑制劑（如洛賽克80mg診靜脈推注后，以8mg/h輸注持續72小時）提高胃內pH值，有利于止血和預防再出血，并可治療消化性潰瘍7.中華內科雜志編委會.中華內科雜志.2005;(1)inPress.第50頁/共63頁

靜脈粉針劑的穩定性

電中性洛賽克水溶性差<0.1%離子化洛賽克水溶性好，但穩定性對pH敏感酸性pH時，陽離子態，降解半衰期數分鐘堿性pH時，陰離子態，較穩定凍干粉:定溶劑、定容量、定注藥時間推注用：專用溶媒（含pH緩沖劑,10ml)pH9iv2.5min輸注用：NS100mlpH10inf數小時容量過小：pH11靜脈炎風險高;過大：pH近中性不穩定第51頁/共63頁不同靜脈負荷給藥方式導致胃內pH升至6以上的時間差異20min內12小時80mg/2小時負荷方式pH>6時間80mg/2分鐘第52頁/共63頁洛賽克:采用B型結晶原料：分子中少量的結晶水，貯存穩定性比國產奧美拉唑采用A型結晶原料的穩定性更高AH20H20BH20洛賽克國產奧美拉唑第53頁/共63頁洛賽克針劑配制液更穩定、使用更方便4200.81.62.43.24.0洛賽克國產奧美拉唑穩定時間（h）126洛賽克溶于0.9%氯化鈉穩定時間（h）洛賽克溶于5%葡萄糖國產奧美拉唑溶于0.9%氯化鈉036912154靜脈注射劑穩定性比較靜脈滴注劑穩定性比較第54頁/共63頁生長抑素大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌減少內臟血流（理論上有效的止血藥）PalmarKR.GuidelineGut

2002其他的藥物治療的療效第55頁/共63頁抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環酸不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢PalmarK