休克

醫學院分類根據引起的原因不同可分為：感染性休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經源性休克等，其有效循環血量減少，是共同的病理生理基礎。血容量減少、心輸出量降低及微循環障礙，則是休克發生發展的關鍵環節

2感染性休克感染性休克是由各種致病菌及其毒素侵入人體后引起的以微循環障礙，組織細胞血液灌注不足，導致重要生命器官急性功能不全的臨床綜合征多種病原微生物感染均可伴發感染性休克，其中革蘭氏陰性菌所致者最多見3發病機制嚴重感染的基礎上，多種因素相互作用的結果，既有體液因子的作用與細胞功能的損害，也有微循環障礙的變化，共同形成錯綜復雜的病理生理過程

4發病機制內毒素的作用激活交感－腎上腺髓質、補體、激肽、凝血和纖溶系統對細胞的損害微循環障礙微循環痙攣缺血期微循環淤血期彌漫性血管內凝血（DIC）炎癥介質的作用

56臨床表現除有原發病的臨床表現及感染中毒癥狀外，尚有休克的特有征象：

面色蒼白或口唇、指趾發紺，皮膚發花手足發涼，毛細血管再充盈時間延長脈搏細速，血壓下降甚至測不到，脈壓縮小尿量減少神志模糊，表情淡漠或昏迷肛趾溫差>６℃

7早期診斷兒童感染性休克對可能引起感染性休克的病因和常見病應警惕由感染引起的SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）患兒應加強監護SIRS的診斷標準如下：①體溫（T）>38℃或<36℃②心率（P）大于各年齡組正常均值加2個標準差③呼吸（R）大于各年齡組正常均值加2個標準差或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)或需機械通氣④白細胞（WBC）總數>12.0×109/L或<4.0×109/L8認識休克的早期表現臟器低灌注所致：神志改變(煩躁、意識模糊等)，心率增快、少尿、高乳酸血癥低氧血癥以及難于解釋的過度通氣、面色蒼白等9診斷感染性休克的診斷包括感染中毒癥狀和休克兩個方面感染中毒征象：有感染病灶或原發感染疾病，體溫改變，意識狀態改變如煩躁、嗜睡，重者昏迷、皮膚蒼白、灰暗、心音低鈍、心率增快，可吐咖啡樣物，腹脹，白細胞增高或降低，中性粒細胞增加，出現核左移或中毒顆粒，CRP增加等休克表現：主要表現為循環血量減少，灌注不足，組織缺氧等一系列癥狀10休克的診斷及分度項目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發紺，皮膚輕度發花*面色蒼灰，口唇、指、趾明顯發紺，皮膚明顯發花四肢手足發涼。毛細血管再充盈時間為1～3s*四肢濕冷，接近或超過膝、肘關節。毛細血管再充盈時間>3s脈搏增快*細速或摸不到*血壓略低或正常，脈壓為20～30mmHg明顯下降或測不出，脈壓<20mmHg尿量略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h明顯減少，嬰兒少于5ml/h，兒童少于10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清，但萎靡或煩躁模糊，或有呼吸困難、節律不整呼吸增快肛趾溫差>6℃更明顯眼底觀察以小動脈痙攣為主，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常2：3）小動脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現視神經乳頭水腫11表中“*”為必備指標，在上述原發病基礎上，具有必備指標即可確定診斷分度。皮膚粘膜、四肢改變，要除外寒冷、高熱、脫水的影響。少數“暖休克”病例早期表現為面色暗紅，四肢溫暖。正常毛細血管再充盈時間：按壓指甲，松手后顏色于1s內恢復脈搏、心率增快，要除外高熱、哭鬧、藥物等因素的影響血壓降低，指收縮壓低于年齡×2+60mmHg。脈壓正常值為30mmHg。正常尿量，每小時嬰兒不少于10ml，兒童20ml心率增快，指超過該年齡正常值上限。12感染性休克的早期及晚期癥候及檢查早期晚期早期晚期臨床觀察心動過速心動過速或過緩收縮壓正常或上升低血壓呼吸增快呼吸困難、不整脈壓差大脈壓差小發熱體溫過高或低心臟指數增加心臟指數降低肢體暖肢體灰冷總血管阻力降低總血管阻力增加脈搏強脈搏弱尿量正常或多尿少尿毛細血管充盈時間延長毛細血管充盈時間延長輕度意識障礙，偶有譫妄嗜睡或昏迷13

早期晚期實驗室檢查PaO2降低PaO2明顯降低呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒可有可無代謝性酸中毒動－靜脈氧含量差縮小動－靜脈氧含量差增大高血糖癥低血糖癥輕度凝血異常明顯凝血異常血乳酸正常或輕度增高血乳酸明顯增高感染性休克的早期及晚期檢查14治療給氧：對休克患兒無論是否已發生呼吸功能障礙，都應確保呼吸道通暢、積極供氧、盡早給予呼吸支持15液體復蘇階段

是臨床早期治療休克最重要的措施

國內傳統的擴容原則是“一早二快三足量”，分快速、繼續和維持三階段

快速輸液

應于1～1.5h快速靜脈滴入20ml/Kg等張含鈉液

繼續輸液

輕癥休克首批快速輸液后血壓多可回升，并趨穩定重癥患兒血壓往往僅略有回升，此時需繼續輸液，在6～8h內給予液體30～60ml/Kg

維持輸液

用于維持生理需要。在休克糾正后24小時內按生理需要量70％給予，即50～80ml／kg，可給含鉀的維持液16液體類型的選擇常規先用晶體液擴容，可稀釋血液而改善微循環的血液流變學，以2：1液首選，也可先用林格液或生理鹽水代替，但應避免葡萄糖的輸入因為晶體液維持時間短，故在繼續補液及維持補液階段應酌情補膠體液若血pH在可接受的范圍內(pH>7.25)，則糾酸不可過急，一般在循環及腎功能改善后，機體自身可進行調節17器官系統功能支持

防治腦水腫防治胃腸功能障礙防治腎功能障礙抗生素的使用

抗生素是治療感染性休克的重要措施，要“早期足量聯合應用”18常用血管活性藥物的特點19腎上腺皮質激素的應用

腎上腺皮質激素在治療感染性休克時的用法、用量一直存在爭議，激素應用的最佳劑量目前尚未統一20休克糾正患兒安靜入睡、神志清楚，四肢溫暖毛細血管充盈時間<1s收縮壓>90mmHg，脈壓>30mmHg脈搏有力，尿量>1ml/kg/h21下列關于休克的敘述，哪項是正確的？A.通常在迅速失血超過全身總血量的10%時即出現休克B.失血性休克時，應首先快速輸入10%～50%葡萄糖溶液，繼之大量輸血C.損傷性休克不屬于低血容量性休克D.感染性休克多是革蘭陰性桿菌所釋放的內毒素引起的內毒素性休克E.感染性休克的治療原則是首先控制感染

22A.短期內失血超過全身總血量的20%時可出現休克(A錯)B.搶救休克時，可首先快速輸入平衡鹽液，繼之輸血，因為平衡鹽液可快速補充鈉和水進入細胞內所引起的功能性細胞外液減少，降低血液粘度，改善微循環(B錯)C.休克的分類方法很多，目前將創傷和失血引起的休克歸為低血容量性休克(C錯)D.革蘭陽性和