精品心包積液心包積液醫(yī)療宣講第1頁病了解剖心包為包裹心臟及大血管根部纖維漿膜囊狀結構，外層叫纖維心包，由致密結締組織組成，內層為漿膜心包。分為臟、壁兩層。壁層襯于纖維心包內面，臟層附于心肌層外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大能容納較大量積液保護作用，限制心臟過分擴張，有助心房充盈心包積液醫(yī)療宣講第2頁正常時心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用心包積液醫(yī)療宣講第3頁

心包炎是心包臟層和壁層炎癥。

1、急性心包炎(病程<6周)：（1）濕性心包炎：以心包積液為主，心包腔內見漿液性滲出液＞50ml；（2）干性心包炎：纖維蛋白滲出，無顯著液體滲出。

2、慢性心包炎（病程>六個月）：縮窄性心包炎：急性心包炎遷延所致。心包積液醫(yī)療宣講第4頁一、心包積液

（pericardialeffusion，PE）

定義：心包腔內液體量增加，超出50ml，即為心包積液。心包積液醫(yī)療宣講第5頁病因診療心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復雜，國內外文件報道居前五位病因以下：腫瘤性；心力衰竭；結核性；非特異性；尿毒癥。心包積液醫(yī)療宣講第6頁心包積液性質血性（高密度）：醫(yī)源性（心導管/心臟手術），急性心梗，腫瘤膿性（低密度）：化膿性感染蛋白性（等密度）：感染性、結核性心外膜炎，急性心梗等心包積液醫(yī)療宣講第7頁臨床表現(xiàn)1、乏力、發(fā)燒、心前區(qū)疼痛；食管受壓致吞咽困難；氣管受壓致咳嗽；肺受壓致呼吸困難；膈神經受壓致呃逆；喉返神經受壓致聲嘶；鄰近腹腔臟器受壓出現(xiàn)惡心或腹脹感。2、心包填塞：正常時心包腔內壓力為零或負值，因為大量心包積液或快速增加少許積液造成心包腔內壓升高，使心室舒張受阻，心室充盈不足，心輸出量降低，臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、端坐呼吸、頸靜脈怒張等（心包填塞與心包積液量不成正比）；3、聽診心音遙遠或消失—因為胸壁和心腔間有液體介入。心包積液醫(yī)療宣講第8頁病理基礎

視積液量及增加速度而不一樣。1.少許積液或遲緩增加大量積液

——心包腔壓力輕度升高。2.短時內快速增加少許積液或超出心包代償大量積液——心包壓急速升高。心包積液醫(yī)療宣講第9頁血流動力學改變

心包積液醫(yī)療宣講第10頁〔普通X線表現(xiàn)〕1、積液＜300ml：心影無顯著改變；2、積液＞300ml：（1）當心包積液量大300-500ml，心影開始向兩側增大，并有上腔靜脈影增寬及心隔角變鈍表現(xiàn)。（2）當心包積液超出1000ml，心影顯著增大呈“燒瓶狀”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角變銳；

（3）肺紋理正常或降低，肺野清楚；（4）短期內幾次X線片出現(xiàn)心影快速擴大。（5）上縱膈影短縮；（6）心臟搏動減弱或消失；經典征象:巨大心臟與清楚肺紋理不相當。心包積液醫(yī)療宣講第11頁心包積液醫(yī)療宣講第12頁〔特殊X線表現(xiàn)〕1、雙心尖搏動征--是指心影內真正心尖搏動和心尖部壁層心包傳導性搏動，形似心臟出現(xiàn)一強一弱兩個搏動心尖。發(fā)生機制：中量或大量心包積液時，因為心包腔擴大心尖部游離加大，心臟跳動時出現(xiàn)心臟擺動，致使心尖部搏動相對增強。這么當心臟跳動時心尖部臟壁層心包間距離亦發(fā)生改變，心尖局部心包腔先擴大后縮小，密度發(fā)生一過性減低后又增大等改變。少許積液時，此征不出現(xiàn)或不顯著。心包積液醫(yī)療宣講第13頁〔特殊X線表現(xiàn)〕2、肺動脈段假凸征—是指仰臥水平或頭低足高位透視時，立位下較平直心腰變膨隆，上緣較圓鈍，下緣逐步延續(xù)為左心緣，形似肺動脈凸出，同時伴有心尖部心影縮小。發(fā)生機制：仰臥位或頭低足高位透視時，因為重力作用于心臟方向發(fā)生改變，使心尖部液體流向心底部并積聚心包橫竇處，另外心包上緣附著處高于心、血管交界處，而低于主動脈弓水平，造成心腰部橫徑增寬，外緣飽滿，心包腔上緣變得圓鈍，形成如同肺動脈段凸出假象。心包積液醫(yī)療宣講第14頁心包積液醫(yī)療宣講第15頁心臟普遍顯著增大，呈“球形”心包積液醫(yī)療宣講第16頁心影呈球形向兩側擴大，心胸比率0.64，左心緣心弓界不清，上腔靜脈稍加寬，兩肺野清亮。心包積液醫(yī)療宣講第17頁心包積液治療前后對比心包積液醫(yī)療宣講第18頁CT與MRI:可對積液量及性質作出判定。

1.少許積液:＜100ml,舒張期心包厚度515mm,

位于左室后壁及右房側壁;2.中量積液:100500ml,心包厚度1524mm,

位于右室前及心尖下外方;3.大量積液:＞500ml,心包厚度＞25mm。形成包繞心包異常密度帶。

4.MR信號:炎性滲出含蛋白成份高—不均勻高信號;(T1WI)血性積液——中等或高信號;

腫瘤——不均勻混雜信號。心包積液醫(yī)療宣講第19頁CT平掃示心包腔顯著增寬，以兩側心緣為顯著，內見條帶狀液性低密度區(qū)，伴有雙側胸腔積液。

心包積液醫(yī)療宣講第20頁心包積液醫(yī)療宣講第21頁心包積液醫(yī)療宣講第22頁

心包積液心包積液醫(yī)療宣講第23頁心包積液醫(yī)療宣講第24頁心包積液醫(yī)療宣講第25頁心包積液醫(yī)療宣講第26頁超聲：評定積液量更確切。<50ml即可發(fā)覺。核素及血管造影：依據(jù)心臟大小及位置與平片顯示心影不相當來判斷。普通心腔周圍寬度>20mm即可確診。心包積液醫(yī)療宣講第27頁判別診療

心包積液：1、雙心緣對稱性擴張2、心弧消失；3、肋膈角變鈍；4、搏動顯著減弱或消失；5、上腔靜脈顯著增寬；6、仰臥位：心影形態(tài)改變；7、隨診：短期內可顯著增大或縮小

擴張性心肌病1、雙心緣非對稱性擴張，以左側顯著2、心弧存在；3、肋膈角呈銳角；4、搏動顯著減弱；5、上腔靜脈無顯著增寬；6、仰臥位：心影形態(tài)無改變；7、隨診：短期內無顯著改變；心包積液醫(yī)療宣講第28頁心包積液治療（一）原發(fā)疾病治療心包積液病程和預后主要取決于原發(fā)病因。（二）心包積液處理1心包穿刺術--判定積液性質；緩解心包壓塞癥狀；注入抗菌素或化療藥品；2心包切開術--大量心包積液，到達連續(xù)引流作用。（三）心包積液伴心包壓塞處理1改進血流動力學--快速靜滴生理鹽水、右旋糖酐等擴容；應用多巴胺等正性肌力藥增強心肌收縮力、維持血壓。2降低心包腔內壓力—行心包穿刺或心包切開心包積液醫(yī)療宣講第29頁診療依據(jù)X線---心影對稱性增大，呈燒瓶狀，上縱隔影顯著變短。CT---可確診還可定量診療。臨床表現(xiàn)經典。心包積液醫(yī)療宣講第30頁二、縮窄性心包炎

（constrictiveperricarditis，CPC）定義：縮窄性心包炎是因為心包慢性炎癥所造成心包增厚、粘連、鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功效減退，引發(fā)全身血液循環(huán)障礙疾病。

病因：

急性心包炎遷延而致。心包積液醫(yī)療宣講第31頁病理

1、心包增厚粘連，厚度＞3mm，重者可達10～20mm；2、增厚心包如同盔甲包裹心臟；

3、心室面，包含膈面增厚為著，致心室舒張受限；

4、血液動力學改變：（1）左心室舒張受限：左心房增大、肺淤血；（2）右心室舒張受限：右心房增大、上腔靜脈血液回流受阻，體循環(huán)淤血。心包積液醫(yī)療宣講第32頁臨床表現(xiàn)主要是重度右心功效不全表現(xiàn)常見癥狀有：

勞累后呼吸困難是最早期癥狀，是因為心輸出量相對固定，在活動時不能對應增加所致。后期因大量胸腔積液、腹水使膈肌抬高和肺部充血患者出現(xiàn)端坐呼吸。腹水、腫大肝臟壓迫腹部臟器產生腹脹感。心包積液醫(yī)療宣講第33頁體征頸靜脈怒張；肝腫大，腹水；胸腔積液；下肢水腫：心臟舒張受阻，心輸出量降低，造成腎臟對水和鈉潴留，從而使血容量增加，以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高。心包積液醫(yī)療宣講第34頁

〔X線檢驗表現(xiàn)〕

1、心影大小正常或增大呈三角形：心緣僵直，各弓分界不清；

2、心包鈣化：是患過急性心包炎最可靠X線征象，常呈蛋殼樣、帶狀、斑片狀及不完整環(huán)形；好發(fā)于右心室前面、右心房、房室溝區(qū)、冠狀溝及左心緣等部位；

3、肺淤血；

4、常伴胸腔積液和胸膜增厚表現(xiàn)。

5、透視下心臟搏動減弱；

心包積液醫(yī)療宣講第35頁縮窄性心包炎心包積液醫(yī)療宣講第36頁縮窄性心包炎心包積液醫(yī)療宣講第37頁縮窄性心包炎心包積液醫(yī)療宣講第38頁縮窄性心包炎心包積液醫(yī)療宣講第39頁縮窄性心包炎心包積液醫(yī)療宣講第40頁CT與MRI（一）CT對顯示心包鈣化敏感。

1.心包不規(guī)則增厚(＞4mm);2.心腔縮小,室間隔僵直,心室舒縮受限;3.腔靜脈及心房擴大,可有肺淤血;（二）MR信號:

低信號——纖維組織伴鈣化;

高信號——尿毒癥性心包增厚。心包積液醫(yī)療宣講第41頁

心包鈣化心包積液醫(yī)療宣講第42頁縮窄性心包炎心包積液醫(yī)療宣講第43頁心包積液醫(yī)療宣講第44頁心包積液醫(yī)療宣講第45頁心包積液醫(yī)療宣講第46頁心包積液醫(yī)療宣講第47頁診療依據(jù)腹水，肝腫大，頸靜脈怒張等體征，結合心搏動減弱，齊脈靜脈壓升高；過去有急性心包炎病史；X線檢驗顯示心包鈣化影，心電圖異常等，常可明確診療。心包積液醫(yī)療宣講第48頁判別診療門脈性肝硬化二者都有肝腫大，腹水，下肢水腫；但門脈性肝硬化無頸靜脈怒張，體循環(huán)靜脈壓升高，齊脈，心包鈣化和心搏動減弱等體征，普通能夠做出判別。心包積液醫(yī)療宣講第49頁治療縮窄性心包炎明確診療后，應盡早施行手術（心包剝離術）。手術標準：先剝左室面，再剝右室面；先剝流出道，再剝流入道。心包積液醫(yī)療宣講第50頁影像檢