膽道疾病膽道蛔蟲急性膽囊炎慢性膽囊炎膽石癥急性梗阻性化膿性膽管炎肝內膽管

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成。膽囊一、膽道蛔蟲定義：是指腸道蛔蟲鉆入膽道所引起的一種急腹癥。病因及發病機制：蛔蟲有鉆孔、喜堿厭酸的習性，大多寄生在小腸的中下段，當胃酸過低、妊娠、胃腸道功能紊亂時，蛔蟲就會上下竄動鉆進膽道。機械性刺激膽道的oddis括約肌產生劇烈的絞痛。膽道內的蛔蟲多為不完全性的梗阻，故多不引起黃疸，感染也較輕。若主胰管發生梗阻則可引起急性胰腺炎。臨床表現：1．年齡：多為兒童、青少年。2．右上腹絞痛或鉆頂樣疼痛，間歇性發作。在發作的間歇期，病人可完全物癥狀。3．嘔吐可有蛔蟲吐出。4．體征：壓痛輕微，與癥狀明顯不符，即所謂的"癥征不符""表里不一"的情況。5．可有發燒、寒戰、黃疸等膽道感染的臨床表現。6．可并發急性胰腺炎。實驗室檢查：1．白細胞計數增高、酸性粒細胞增高、2．蛔蟲卵的發現3．肝功能可出現異常4．可有淀粉酶的增高診斷：1．臨床表現2．影像學診斷3．結合實驗室檢查鑒別診斷膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻胃十二指腸穿孔治療1解痙、鎮痛、利膽排蟲。2預防感染3ERCP必要時手術二、急性膽囊炎

定義：發生于膽囊的急性炎癥，多由于膽囊管的梗阻所致。

病因：

①膽囊頸管部位的梗阻（結石最常見95%）

②致病菌直接入侵病理：①粘膜充血水腫單純性炎癥②全層囊壁增厚血管擴張漿膜纖維素滲出的急性化膿性炎癥③穿孔和壞疽性炎癥急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復發作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結石臨床表現：①與進油膩食物有關的急性右上腹絞痛、陣發性發作并惡性嘔吐②右肩背部放射③發燒、畏寒④體征：Murphy征陽性、右上腹肌緊張壓痛，可捫及腫大的膽囊，若有穿孔則有腹膜炎的臨床表現和體征。⑤實驗室檢查：血象升高。診斷：癥狀+體征+B超檢查支持=急性膽囊炎。治療：①以外科手術治療為主：膽囊切除術或膽囊造口術,PTCD②積極消炎及對癥治療三、慢性膽囊炎定義：發生于膽囊的慢性炎癥，多由于膽囊結石的長期刺激所致。病理：膽囊壁增厚纖維化，膽囊萎縮或增生肥厚，囊腔縮小功能喪失。如果膽囊管完全梗阻→膽紅素吸吸收可形成白膽汁，并感染時則有膽囊積膿。臨床表現：①消化不良的臨床癥狀②右上腹的疼痛右肩部放射③可有發燒④右上腹輕觸痛，可捫及腫大的膽囊⑤實驗室檢查：可有血象升高。診斷：反復發作的病史+B超檢查驗證=慢性膽囊炎。鑒別診斷：腎絞痛、心絞痛特別應該警惕有胃、十二指腸疾病的同時存在。治療原則：膽囊切除術。

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構成的三角區。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域。膽石癥1.膽囊結石2.膽總管結石3.肝膽管結石（左右肝管匯合部以上的膽管結石）結石的成分：

膽固醇，膽色素，混合性。膽石的類型

類型：膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽囊結石：

成因。

20~40%的病員可終生無癥狀。有癥狀的就是急性或慢性膽囊炎。SS

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合型結石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質發生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出、結晶形成結石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內膽汁淤積也有利于結石形成。

臨床表現無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片

臨床表現Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術（LC）

切除的膽囊（內見結石）肝外膽管結石臨床表現：1.平時可無任何臨床表現2.發作時表現為Charcot三聯征：腹痛、寒戰發熱、黃疸3.嚴重時可出現重癥膽管炎表現（Raynaud四聯或五聯征）B超顯示膽囊結石伴聲影MRCP示膽總管下端二個不規則低信號影，周圍被高信號膽汁包繞，膽總管和肝內膽管明顯擴張。提示膽總管下端多發結石。肝膽管結石1.左右肝管匯合部以上的膽管結石稱肝膽管結石2.多與膽道蛔蟲、膽管狹窄等因素有關3.結石分布于肝內，手術難以完全取凈4.易反復發作遷延不愈，5.晚期常形成膽汁性肝硬化6.單側膽管的梗阻常無黃疸，如結石滑落至膽總管則可引起Charcot三聯征、Raynaud四聯或五聯征治療原則：1.祛除病灶2.解除梗阻3.通暢引流4.取盡結石急性梗阻性化膿性膽管炎指肝內外膽管由于結石、蛔蟲、狹窄等因素造成膽管的完全急性梗阻和急性化膿性炎癥臨床表現：1.起病急發展迅速和兇險2.Charcot三聯癥、Raynaud四、五聯癥治療原則抗感染、抗休克、手術膽道減壓(包括ＰＴＣＤ，ＥＲＣＰ）

一例曾行膽囊切除術的病人膽道造影示結石阻塞膽總管末端。具體手術方式：1.切開取石T管引流。2，膽腸吻合。3，括約肌成型術。4，內鏡下括約肌切開取石術。腸吻合。3，括約肌成型術。4，內鏡下括約肌切開取石術。手術方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽管空腸Roux-en-Y吻合

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管插人膽管和（或）胰管內進行造影。可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。內窺鏡下括約肌切開術通過壺腹從膽總管內取出結石PTC:percutaneoustranshepaticcholangiography經皮肝穿刺膽管造影ERCP:enderscopicretrogradecholangiopancreatography內鏡逆行胰膽管造影ENBD:enderscopicnasobiliarydrainagePTCD:percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage膽管癌有關疾病膽管結石原發性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝門部膽管癌及其分型轉移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉移淋巴轉移常見，至肝門淋巴結高位易侵犯門靜脈神經侵犯臨床表現黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%CT（肝門區腫物，肝內膽管擴張明顯）PTC(膽管癌阻塞右肝管)治療上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除