糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展什么是糖尿病周圍神經病變？糖尿病周圍神經病變（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）：指在排除其它原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀和/或體征胡仁明,等.中國糖尿病雜志,2009,17(8):638-640.2糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展糖尿病患者中DPN患病率達60%～90%胡仁明,等.中國糖尿病雜志,2009,17(8):638-640.糖尿病患者診斷10年內常有明顯的臨床DPN發生神經功能檢查發現：60%～90%患者有不同程度DPN30%～40%的患者無自覺癥狀在吸煙、年齡＞40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高！3糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展糖尿病前期即會發生神經病變4糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展糖尿病前期即會發生神經病變5糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展糖尿病早期神經病變無癥狀比例高

導致漏診率高有神經病變主訴者25%經音叉震動覺檢查50%電生理檢查增至80%經完整周圍感覺與自主神經功能檢查陽性率

90%趙志剛.糖尿病神經病變分類的新認識.中華醫學會糖尿病學分會第14次全國學術會議.6糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展中國城市醫院糖尿病患者DPN篩查率仍低已診斷患者（N=1067）新診斷患者（N=126）LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.2010Sep;26(6):481-9.

一項病例分析，納入1193例門診T2DM患者，旨在調查中國城市地區中，10g尼龍絲觸覺檢查合并128-Hz半定量音叉篩查的DPN患病率調查結果發現，超過2/3的患者未做過DPN篩查7糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展簡單化重復性好操作性強可靠度高DPN篩查的重要意義無癥狀潛伏期糖尿病足保護性感覺缺失截肢篩查工具8糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展傳統DPN篩查方法9小神經纖維篩查項目針刺痛覺檢查：常用40g壓力針頭或大頭針輕刺足底的皮膚，以評判患者對疼痛的感覺大神經纖維篩查項目音叉振動覺檢查：128Hz半定量音叉來檢測震動覺運動神經-踝反射檢查病人腳放置平面上，足背屈30～45°輕敲病人跟腱以造成踝反射溫度覺檢查：試管法或Tip-Therm法評判患者的涼熱感覺壓力覺檢查：

10g尼龍絲觸覺檢查，評判患者的壓力感覺振動感覺閾值(VPT)測定：Bio-Thesiometer感覺定量檢查儀，檢測能感知振動覺時的電壓值總體感覺性癥狀評分（TSS）評估的癥狀包括：麻木、刀割樣痛、燒灼感、針刺樣痛TSS＝Σ癥狀評分（Range：0~14.64）癥狀程度頻度無輕度中度重度偶發01.002.003.00經常01.332.333.33持續01.662.663.66標準量表9糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展傳統DPN篩查方法NSS/NDS評分NSS評分神經癥狀密歇根神經病變篩查法

(MichiganNeuropathyScreeningInstruments,MNSI)NDS評分神經體征麻木、燒灼樣痛、刺痛3-4分為輕度癥狀5-6分為中度癥狀7-9分為重度癥狀PN評判標準

1）中度或重度體征

2）輕度體征伴中度或重度癥狀踝反射、振動覺、針刺覺、溫度覺3-5分為輕度體征6-8分為中度體征9-10分為重度體征NSS評分：神經功能評分NDS評分：神經功能缺損評分病人問卷醫生體格檢查總分10分，＞5分可診斷為DPN篩查表分為以下2部分：10糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展新型DPN篩查方法是否您是否有被針刺般疼痛？+10您出現的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+10您出現的疼痛是否如麻刺感？+10您出現的疼痛是否感覺如觸電一樣？+10您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加劇？+10您的疼痛是否只出現于關節部位？-10總分-1～0：基本排除患神經痛1：不完全排除患神經痛2～3：考慮患神經痛4～5：高度考慮患神經痛結果分析神經痛的特點—IDPain量表評定11糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展新型DPN篩查方法與無痛性患者相比，痛性DPN患者的脛前皮膚IENF密度顯著降低（10vs.3，p=0.02）皮膚活檢：3mm脛前皮膚，IENF密度和分支長度，有助于小纖維神經病診斷神經活檢：

取外踝后方腓腸神經，主要用于和其他疾病的鑒別IENF：表皮內神經纖維SorensenL,etal.DiabetesCare.2006Apr;29(4):883-7.一項病例對照研究，納入25例痛性DPN和13無痛性患者，旨在評估痛性DPN患者IENF的變化皮膚和神經活檢12糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展SudoScan—快速、有效的臨床檢測手段CalvetJH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013Feb;121(2):80-3.SudoScan+利用電化學原理測試皮膚的電反應，測量汗腺在電化學激活作用下釋放氯離子的能力，進而檢測人體末梢最細小的自主交感神經，即泌汗神經的功能，通過導電性評估周圍神經病變。一項病例對照研究，納入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在評估DM門診患者泌汗功能臨床檢測手段與無DPN患者相比，DPN患者足部ESC顯著降低（73±16vs.82±11μS，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重復性較好的DPN檢測手段ESC（μS）p=0.009p=0.07新型DPN篩查方法ESC:電化學皮膚傳導率13糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展結果表明，隨訪結束，共有16例患者罹患DPN與未患DPN者相比，DPN患者的CNFL顯著降低(14.0vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1為截點)的敏感性為63%，特異性為74%[1]1.PritchardN,etal.Diabetes

Care.2015Apr;38(4):671-5.2.ChenX,etal.Diabetes

Care.2015Jun;38(6):1138-44.3.TavakoliM,etal.DiabetesCare.

2015May;38(5):838-43.新型DPN篩查方法對101例14～80歲的無DPN的T1DM患者隨訪4年，旨在通過CCM檢測角膜神經纖維長度(CNFL),預測4年間DPN（2010年多倫多標準）發生率；4年后共90例患者完成隨訪一項病例對照研究，納入83例受試者（對照組26例，T1DM63例），旨在比較CCM與IENFD診斷糖尿病感覺運動周圍神經病變（DSPN）的價值與IENFD相比，CCM的ROC曲線下面積無顯著差異（0.80～0.82vs.0.66，p=0.14）臨床上可考慮使用CCM代替IENFD用于診斷DSPN[2]一項病例分析，納入343例健康受試者，旨在明確年齡調整后的角膜神經纖維標準值CNFD隨年齡增加顯著減少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P<0.01）CNFT隨年齡增加顯著增加（男性0.044/yr，P<0.01；女性0.046/yr，P<0.01）[3]IENFD:計算表皮神經纖維密度CNFD：角膜神經纖維密度CNFT：角膜神經纖維彎曲度角膜共聚焦顯微鏡預測DPN的發生14糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展新型DPN篩查方法KaravanakiK,etal.JPediatrEndocrinolMetab.2003Jan;16(1):79-90.一項病例對照研究，納入150例T1DM兒童和144例健康兒童，使用瞳孔計檢測受試者瞳孔直徑，旨在闡明伴有自主神經病變的T1DM患者瞳孔病理變化與無DPN患者相比，DPN患者瞳孔直徑顯著減小（55.5vs.62.8，p=0.0001），DM病程更長（7.0vs.4.2，p=0.01），瞳孔計可用于DPN早期檢測DM組（%）對照組（%）UA：尿白蛋白瞳孔計用于DPN早期檢測15糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展新型DPN篩查方法

年齡DM病程高血壓HbA1cGACysC肌酐GFRUAWald3.895

8.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN為因變量，各臨床指標為自變量進行Logistic回歸分析GA：糖化白蛋白HuY,etal.EurJEndocrinol.2014Nov;171(5):641-8.在校正年齡、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC仍然與DPN顯著獨立相關(P<0.05)胱抑素C(CysC)與DPN具有顯著相關性16糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展糖尿病周圍神經病變(DPN)診斷中國2型糖尿病防治指南.2013版診斷標準頸腰椎病變（神經根壓迫,椎管狹窄,頸腰椎退行性變）腦梗死后遺病變格林-巴利綜合征嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等藥物尤其是化療藥物的神經毒性作用腎功能不全體內蓄積的代謝毒物對神經的損傷明確的糖尿病病史臨床癥狀和體征與DPN表現相符診斷糖尿病時或之后出現的神經病變有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（針刺痛覺、振動覺、壓力覺、溫度覺、踝反射）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN排除診斷如根據以上檢查仍不能確診，可做神經肌電圖檢查鑒別17糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展DPN5項建議篩查介紹19糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展篩查方法與神經傳導功能檢查的對應關系GarrowAP,etal.DiabetesMetabResRev.2006Sep-Oct;22(5):411-9.針對髓鞘神經傳導速度檢查針對軸突神經誘發電位波幅檢查有髓纖維有髓纖維運動神經薄髓纖維無髓纖維感覺纖維薄髓纖維無髓纖維自主神經纖維大纖維小纖維AαAα/βAδCCAδ肌肉控制觸摸、振動位置覺冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統功能20糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展小神經纖維篩查項目40g壓力針頭刺痛覺檢查-痛覺涼、溫覺反應檢查-溫度覺10g尼龍絲觸覺檢查-壓力覺定量感覺測定-冷熱痛覺21糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展針刺痛覺檢查臨床上，常用40g壓力針頭或大頭針輕刺足底的皮膚詢問有無疼痛及疼痛程度，以評判患者對疼痛的感覺過敏正常結果：減弱消失22糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展正常消失結果：減弱試管法：將試管中分別倒入涼水（5-10℃）和溫水（35-45℃

），然后用管壁接觸足背皮膚，評判患者的涼熱感覺Tip-Therm（Germany）法：涼、溫感覺檢查器，分別用兩頭置于足背皮膚，詢問病人的感覺溫度覺檢查金屬端—涼感覺聚酯端—溫感覺23糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展壓力覺-10g尼龍絲檢查24糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展大神經纖維篩查項目128Hz半定量音叉振動感覺閾值(VPT)檢測儀振動覺25糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展音叉振動覺檢查半定量音叉128Hz音叉26糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展運動神經-踝反射檢查病人腳放置平面上，足背屈30～45°輕敲病人跟腱以造成踝反射

27糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展密歇根神經病變篩查法

(Michigan

Neuropathy

ScreeningInstruments,MNSI)篩查表分為以下2部分：病人問卷醫生體格檢查28糖尿病周圍神經病變篩查方法的進展病人問卷（MNSI）你的下肢或足部有麻木感嗎？你的下肢或足部曾有過灼痛的感覺嗎？你的雙足有感覺過敏的現象嗎？你的下肢或雙足出現過肌肉痛性痙攣的現象嗎？你的下肢或雙足出現過刺痛的感覺嗎？當被褥接觸皮膚