XXX醫院醫療保險管理工作實施方案為加強我院醫保工作管理，愈加好推行我院和XXX市區縣醫保局簽署協議（以下簡稱“協議”）承諾，結合我院實際，制訂本方案。一、開展醫保目標和意義1、著力處理群眾反應較多“看病難、看病貴”問題。切實減輕群眾個人支付醫藥費用負擔。方便群眾就醫，充足發揮中醫藥作用，降低醫療服務和藥品價格。努力處理群眾“看好病”問題。2、逐步處理城鎮職員基礎醫保、城鎮居民基礎醫保、新型農村合作醫療制度之間銜接問題。提升服務效率和質量，滿足人民群眾多樣化醫療衛生需求。3、建立基礎醫療衛生制度是一項重大制度創新，是醫藥衛生體制全方面改革關鍵步驟。目標是從根本上改變城鎮居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長久微弱情況，為全方面實現醫藥衛生體制改革長遠目標奠定堅實基礎。二、指導思想為全方面建成小康社會，早日實現中國夢。依據協議要求，結合我院院情，不停以滿足全市城鎮職員、居民基礎醫療保健需求，從整體上提升本市城鎮職員、居民健康水平和生活質量。三、標準和目標標準：自愿交費，以收定支，就近就醫、方便群眾、自主選擇，科學管理、民主監督、互助共濟，科學賠償，合理利用，普遍受益。目標：經過宣傳和實施醫保政策，不停完善和優化我院醫保網絡功效，使廣大城鎮職員、居民享受到安全、有效、方便、價廉醫療衛生保健服務。四、實施方法（一）、建立醫保工作管理、規范醫務人員行為1、醫院醫保管理、服務人員，要堅持服務第一、患者受益第一標準。熱情服務，一視同仁，主動我院醫保制度落實。2、嚴格遵守醫保相關要求，認真落實實施醫保各項規章制度，不違章辦事，對患者高度負責，隨到隨診，決不推諉病人。3、醫療技術人員要刻苦鉆研業務技術，不停提升診治水平，因病施治，合理用藥，工作認真負責，防范醫療事故發生。4、嚴格醫療文件（病歷、處方）書寫和管理，認真實施憑證就診等相關要求。（二）、成立由院長任組長，副院長及醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”主任副組長，各科室主任為組員XXX醫院醫保工作協調領導小組，負責協調全院醫保管理、監督、指導和具體業務相關工作。（三）、成立由院長為組長，醫院各職能科室責任人為組員XX醫院醫保監督委員會。負責全院醫保工作監督。（四）、按協議要求建立、健全我院醫保各項管理制度。1、我院設置醫保辦，并配置1名專職管理人員，具體負責本院醫保工作。2、制訂各項和醫保相關管理方法和具體考評獎懲措施，醫保辦有明確崗位職責，健全和醫保管理相適應內部管理制度和對應方法。3、建立醫保管理系統網絡，在醫院管理委員會領導下，落實落實相關醫保規章制度。形成由醫保辦牽頭，臨床科室責任人、護士長、住院及門診收費處責任人，和醫務、藥劑、信息、財務等部門責任人組成管理網，負責定時對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考評、監督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握和出院帶藥情況進行定時自查、抽查、考評、監測和分析。4、規范醫療行為，認真落實實施醫保各項政策要求，按時和全市市區縣醫保中心簽署醫保定點服務協議，根據協議要求推行對應權利和義務。5、嚴格實施衛生行政部門要求各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策要求，合理檢驗、合理用藥。6、明確醫保門診特定項目、轉院、特殊醫療等相關審批手續；采取方法杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用劃卡結付；落實為參保病人提供醫療費用明細清單和醫療費用自費通知制度。7、落實醫保住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增加，杜絕分解住院、掛名住院和其它不正當醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，提升醫保藥品備藥率，將醫保各項考評指標納入醫院整體考評管理體系之中。8、做好醫保收費項目公告，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫對照管理，規范一次性醫用材料使用管理。9、嚴格協議要求，確保醫保數據正確立即傳送和網絡通暢運行。10、立即做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務部門和市區縣醫保中心相關部門對口聯絡和溝通。11、定時組織醫務人員學習醫保相關政策和業務操作，正確了解、立即落實落實醫保相關要求，根據醫保政策要求和醫療規范指導檢驗各部門醫保實施情況。12、加強醫保宣傳、解釋，設置“醫保宣傳欄”，公布舉報獎勵措施和監督電話，公告誠信服務承諾書。正確立即處理參保病人投訴，努力化解矛盾，確保醫保各項工作正常開展。13、建立參保患者資料審核、復核、搜集歸檔、憑證檔案保管。14、建立舉報、投訴、調查、匯報制度。在醫院門診候診大廳和住院收費處設置投訴箱，公布舉報電話，安排專員負責參保患者就醫期間反應問題接訪、調查、處理、匯報和回復工作。通暢訴求渠道、完善調查、處理、匯報和回復制度，立即發覺問題，堵塞管理漏洞。15、制訂參保患者就醫、住院、直接補助步驟。醫保政策宣傳欄、住院收費處等醒目位置長久公布就醫、住院、直接補助步驟示意圖（附后）。五、明確賠償對象及其權利義務（一）賠償對象：當年繳納醫保個人保費非農戶籍人口。（二）權利。1、享受按要求賠償百分比報銷醫藥費。2、享受《城鎮職員基礎醫保》要求基礎醫療和保健服務。3、對醫保工作提出提議和意見。4、對違反《城鎮職員基礎醫保》要求行為進行舉報或投訴。（三）義務。1、按要求期限交納醫保個人費用。2、遵守醫保實施方案、制度、章程及相關政策要求。3、配合醫療服務機構做好醫保服務工作。六、組織管理1、為加強和規范我院醫保管理工作，做到合理住院、合理檢驗、合理診療和合理收費，為醫保病人提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務，特成立以下組織并明確其職責。（一）、成立我院醫保工作領導小組組長：XX畐I」組長：XX、XXX成員：XXX及各科室責任人辦公室設在醫務科，由XXX負責辦公室日常工作；醫保政策咨詢及投訴臺設在醫保收費處，由XXX負責病人醫保政策咨詢及投訴工作。（二）、我院醫保工作領導小組職責：1、在市區縣醫保中心領導下，認真落實落實中央及省市、縣醫保相關政策，組織實施全院醫保醫療日常工作。2、加強我院醫保宣傳工作，提升參保人員對醫保制度認識。3、定時向市區縣醫保中心匯報全院醫保運行情況和群眾反應熱點和提議，請示處理存在問題措施和方法。4、組織制訂實施方案和各項管理規章制度。5、制訂我院醫保計劃。6、監督院內醫療服務行為和實施醫保管理規章制度情況，立即糾正違規行為。7、審核報銷醫療費用；審批醫療轉診監督患者取得平等醫療質量和服務要求。8、組織醫保工作監督、考評及獎懲等。9、定時檢驗、監督醫院醫務人員對醫保政策使用和熟悉情況，確保醫院墊付補助資金按時足額到位，確保基金公平合理使用,醫院得利,患者受益。10、立即處理醫保運行中問題，使醫保基金發揮最大效、人益。11、建立醫保信息網絡和統計匯報制度，立即搜集、匯總、整理、分析、反饋、上報醫療信息，做好醫療文書檔案管理工作及統計報表等填寫和上報工作。12、進行年度考評、總結，表彰優異，懲處違規行為；對發生案件及群眾舉報、投訴等進行調查處理。14、定時對本單位落實落實醫保相關政策進行自查和評定。15、實施市、縣市區縣醫保中心制訂制度、方法及相關要求，嚴格控制醫療費用。16、負責醫保患者就醫醫療費用結算上報工作。規范書寫處方，填報醫保報表、卡、冊，立即向市區縣醫保中心辦理報賬手續。17、加強內部管理，抓職業道德、行業作風建設，維護醫保制度健康發展。18、遵守醫保政策要求，接收全市市區縣醫保中心年度量化考評。19、負責解答群眾對醫保制度及相關政策及《實施措施》咨詢。20、落實全市市區縣醫保中心交辦其它工作。（三）、成立我院醫保監督委員會。組長：XXX組員：職能科室責任人（四）、我院醫保監督委員會職責：1、檢驗監督落實實施醫保醫療制度相關政策和要求情況。2、檢驗監督醫保實施方案和工作計劃落實情況。3、檢驗監督定時公告醫保費用報銷情況。4、檢驗監督院內提供醫療服務規范情況。5、檢驗監督定時組織對醫保政策相關培訓。6、受理群眾舉報和投訴。（五）、成立我院醫保工作醫療領導小組及其組員職責醫療領導小組：組長：XXX組員：XXXXXXXXXXXX醫療領導小組組員職責：組長工作職責：1、認真落實實施中央及省、市、縣醫保醫療工作相關政策，遵守全市市區縣醫保中心各項規章制度。2、負責醫保醫療專業知識業務培訓。3、負責處理全院醫藥費用補助工作相關事項。4、根據管理要求對院內進行醫療服務工作管理和監督5、搜集相關醫療費用補助工作信息資料，立即反饋并向領導提出提議。副組長工作職責1、嚴格遵守國家各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用醫保款。2、認真落實實施各級醫保醫療工作財務政策，遵守各項規章制度。3、按電腦自動生成上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向市區縣醫保中心申報撥付補助基金。4、每個月公告一次本單位住院補助兌付情況。全方位接收職能部門審計和群眾監督。5、負責落實市區縣醫保中心交辦各項任務。6、加強院內財務監督檢驗和業務指導，確保統籌資金運行安全。7、負責院內發票、卡、證、表冊管理和監督。（3）、其它各組員職責1、XXX（1）、認真落實實施各級市區縣醫保中心相關政策，遵守合管辦各項規章制度。（2）、在院長領導下，負責外科系統醫療、教學、科研、預防及醫保管理工作。（3）、制訂外科系統醫保工作計劃并組織實施，常常督促檢驗，按期總結匯報。（4）、負責外科人員對醫保病員醫療工作，完成醫療任務。（5）、認真實施醫保各項規章制度和技術操作常規，立即處理差錯事故。（6）、參與門診、會診、出診，決定外科醫保病員轉科轉院和組織臨床病例討論。（7）、領導本科人員業務訓練和技術考評。（8）、配合市區縣醫保中心對本院考評和多種檢驗工作。2、XXX（1）、認真落實實施市區縣醫保中心相關政策，遵守縣合管辦各項規章制度。（2）、在院長領導下，負責內科系統醫療、教學、科研、預防及醫保管理工作。（3）、制訂內科醫保工作計劃并組織實施，常常督促檢驗，按期總結匯報，（4）、負責內科人員對醫保病員進行醫療工作，完成醫療任務。（5）、督促本科人員，認真實施醫保各項規章制度和技術操作常規，防并立即處理差錯事故。（6）、參與門診、會診、出診，決定科內醫保病員轉科轉院和組織臨床病例討論。（7）、領導內科系統人員業務訓練和技術考評。（8）、配合市區縣醫保中心對本院考評和多種檢驗工作。3、XXX（1）、認真落實實施各級醫工作相關政策，遵守縣醫保各項規章制度。（2）、在院長領導下，負責婦產科醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。（3）、制訂婦產科醫保工作計劃并組織實施，常常督促檢驗，按期總結匯報，（4）、負責婦產科人員對醫保病員進行醫療工作。（5）、督促本科人員，認真實施醫保各項規章制度和技術操作常規，立即處理差錯事故。（6）、參與門診、會診、出診，決定科內醫保病員轉科轉院和組織臨床病例討論。、領導本科人員業務訓練和技術考評。、配合市區縣醫保中心對本院考評和多種檢驗工作。4、XXX、認真實施計算機信息系統管理各項規章制度。、負責醫院HIS系統維護，包含HIS系統數據備份、優化、整理及日常管理等軟件維護。、負責全院計算機設備和網絡設備參數配置、維護、保養、調試等工作。、配合上級和院內各部門臨時對一些數據搜集、統計、分析及檢驗工作。、負責醫院HIS系統和醫保網對接，為醫保提供原始真實數據。、參與醫保信息系統維護，結合本院情況，立即處理系統報賬過程中多種問題。、根據醫保報送要求于每個月日將報表及相關材料報送市區縣醫保中心進行復審。(10)、和市區縣醫保中心保持動態聯絡,立即撐握醫保政策動態和醫保網絡更新動態。(11)、配合醫院作好物價管理和物價檢驗工作。配合市區縣醫保中心對本院考評和多種檢驗工作。二、工作職責1、嚴格實施《基礎醫保藥品目錄》，《基礎醫保診療項目》、《基礎醫保醫療服務設施范圍標準》等相關要求。2、對參保人員診療時應先采取常規診療方法及《藥品目錄》藥品，對特殊診療用藥必需經病人同意，并簽字后方可使用，不然，其費用由開方者負擔。3、嚴格實施物價政策，不準多收少收費用，不然，其誤差金額有責任人負擔。4、劃價收費人員，必需認真負責，確保處方藥品量、價格和電腦相符，不然，不符金額有責任人負擔。5、收費室工作人員，每個月按醫保核實方法要求，做好費用統計、帳目核實工作，做到數字準、手續全后交市區縣醫保中心管理責任人。6、我院醫保工作人員每個月將全部參保人員藥品費、診療費等費用帳目進行認真地審查核實，確保無誤。將審核后統計表、帳目表等相關資料送交市區縣醫保中心。7、門診醫生對參保人員要建立門診病歷，認真書寫病歷及處方，書寫字跡要工整。8、醫務人員按時上、下班，文明服務，禮貌待人。9、依據醫保管理相關要求，醫生開具處方、處方藥通常不超出3天，慢性病不超出一周量，對行動不便一些病人，可開15天量。10、定時征求參保人員意見，不停改善服務工作。11、不停加強內部管理，認真落實各級醫保制度。12、抓職業道德、行業作風建設，根據醫療標準開展診療活動。13、遵守醫保新規，接收市區縣醫保中心年度量化考評。三、醫院醫保管理制度為了做好廣大參保人員醫療服務，確保我院醫保診療工作有序開展，依據各級醫保相關文件精神，結合我院實際情況，特制訂以本制度：一、對醫保患者要驗證卡、證、人。二、定時對在院患者進行查房，并有統計。三、應嚴格掌握出入院標準，凡符合住院標準患者住院期間每日二十四小時必需住院。四、住院期間醫療卡必需交我院醫保辦管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院醫療卡、證放醫院管理。五、建立會診制度，控制收治患者轉院質量。六、醫保患者住院必需使用專用處方及專用審批單據，不得漏項填寫，預防簡化缺項。全部自費處方必需經患者本人及家眷簽字。七、醫保費用實施總額控制，每三個月一平衡。八、如有利用參保患者名義為自己或她人開藥、檢驗診療，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。九、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。十、嚴禁誤導消費、開大處方、反復檢驗。十一、病區要認真學習、落實各級醫保各項政策。主動、耐心地做好參保病人政策宣傳和解釋工作，取得病人了解、支持。全心全意為參保病人服務。十二、入出院科室要認真查對參保病人《醫療證》、卡，預防冒名頂替，弄虛作假。十三、科主任必需掌握各項政策，熟悉本科室參保病人基礎情況，在參保病人住院3日內應審查診療方案，督查合理診療、合理檢驗、合理用藥實施情況，發覺問題立即糾正。十四、每個病區必需建立參保病人住院情況凳記本，由病區負責醫師立即登記參保病人費用和用藥情況，科主任每七天審查一次，醫院醫保工作領導小組不定時進行監管、抽查。十五、嚴格掌握參保病人住院指征及出院標準，杜絕小病大養和掛床現象。十六、嚴格控制參保病人醫療費用，不得濫用藥品，不得開人情處方、開“搭車”藥。十七、嚴格掌握大型設備檢驗指征，能夠用常規檢驗明確不得用特殊檢驗，不得使用和診療無關特殊檢驗。因病情需要作自費或部分報銷大型儀器設備檢驗，應該通知病人或其家眷，并經其簽字同意。十八、對參保病人采取診療方法應該在基礎診療項目范圍內選擇，因病情需要超出基礎診療項目標自費診療項目或部分報銷診療項目，應該通知醫保病人或其家眷，并經其簽字同意。十九、參保病人出院帶藥應該實施處方要求，通常疾病出院帶藥不得超出3天用量,慢性疾病不得超出7天。二十、嚴格根據病歷管理相關要求，正確、完整地統計診療過程。醫保病人就醫管理制度1、嚴格實施首診負責制和因病施治標準，合理檢驗、合理診療、合理用藥，不停提升醫療質量。2、熱心為參保病人服務，優化就醫步驟，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效醫療環境。3、嚴格實施XX省基礎醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢驗、合理診療、合理用藥、不停提升醫療質量。4、診療中需提供超醫保支付范圍醫療服務，需由參保人員負擔費時，須事先取得病人或家眷同意并簽字。未取得病人許可，私自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引發病人投訴，除負擔一切費用外，按投訴處理。5、嚴格掌握大型儀器設備檢驗標準，需要檢驗大型儀器設備病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后方可有效。6、嚴格掌握醫保病人入、出院標準。醫保病人就診時，應查對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，嚴禁交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍病人列入醫保基金支付。對新入院醫保病人，必需在二十四小時內將醫保卡及醫保手冊由我院醫保辦保管。7、規范書寫門診及住院病歷，多種檢驗診療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關要求。門診處方及住院病歷應妥善保留備查，按《處方管理措施》要求保管，住院病歷永久保留。8、病人住院期間需轉上級醫院檢驗、診療，應通知病人事先辦理轉院手續。科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到市區縣醫保中心辦理同意手續。9、嚴格根據《XX省醫療收費標準》收費，不得私自立項，抬價、巧立名目。10、特檢特治審核表、申請單及特材單據須留存備查。醫保用藥管理制度1、嚴格按《XX省基礎醫保藥品目錄》相關備藥率要求,依據醫院實際情況配置好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。2、立即向市區縣醫保中心提供醫院備藥清單，包含藥品商品名、通用名和劑型等具體資料。3、嚴格根據急性病人不超出3日量，慢性病人不超出7日量，要求疾病不超出30天量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，和病情相關藥品不超出半月量，輔助用藥限帶通常劑量標準掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。診療項目不屬于出院帶藥范圍。4、醫務人員應熟悉《藥品目錄》相關內容，使用蛋白類制品應達成要求生化指標，并經審批方可使用，使用期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。5、使用中藥飲片應嚴格按要求劑量控制，嚴禁開變相復方滋補類中藥飲片。6、特殊病種病人門診檢驗、用藥必需查看由市區縣醫保中心核準特殊病種申請單，并按申請單中核準檢驗、用藥范圍，按要求使用特殊病種專用處方。費用結算管理制度1、嚴格遵守協議相關要求，要求各類費用結算報表內容項目齊全、數據正確、保留完整。2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應立即和市區縣醫保中心結算科或信息科聯絡，查明標正確保結算數據正確性。3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內數次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院，算一個人次。4、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不許可采取輸入保障號操作。刷卡操作時要確保對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必需查看由市區縣醫保中心核準特殊病種內容，非特殊病種檢驗、用藥和超出診療卡使用期。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。6、出院操作要確定全部項目全部錄入完成，并查對無誤后才能辦理出院手續，以確保上傳數據完整正確。7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并立即匯報計算機系統管理人員或醫保管理人員，嚴禁私自進行非法操作。計算機系統維護管理制度1、重視信息管理系統開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求立即下載和修改程序，使其符合要求，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。2、要妥善維護市區縣醫保中心提供終端軟件，不得出現人為原因造成數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向市區縣醫保中心信息處匯報，并限期排除，以確保系統正常運行。3、天天檢驗上傳下載進程是否正常，立即排除系統故障。4、醫院上傳下載時間間隔不能設置太長（通常為30分鐘），更不能關掉上傳下載進程，造成數據不能立即上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中索引和觸發器。5、每個月對賬產生不符時，數據修改要依據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。6、認真實施計算機信息系統管理各項規章制度。7、全部計算機設備為公有財產，嚴禁搬出單位使用，嚴禁隨意調換配件。8、我院全部醫保工作人員必需掌握計算機操作知識，熟練應用醫保信息系統軟件。9、嚴禁在上班時間上網聊天、玩游戲。10、醫保計算機實施責任管理，每臺計算機維護責任到人。門、急診管理制度1、參保病人來院就診應持醫保卡和證，各窗口工作人員應主動問詢是否為參保人員，校對醫保卡和證是否相符。2、就診醫生應根據醫保相關要求，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。檢驗、診療、用藥要按要求認真書寫門、急診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證，醫師亦應主動問詢；符合特殊病種檢驗、診療及用藥應記在特殊病種病歷中。住院管理制度1、參保人員住院時病區醫師或護士首次問詢病史一定要問清參與醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要具體問詢外傷原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職職員傷列入醫保住院范圍，同時填寫外傷記錄表，記錄表上須有單位、街道、小區及村委證實蓋章。2、收費項目必需和醫囑相符合，有費用發生檢驗項目，要把檢驗結果附在住院病歷中，保持病案完整。3、期間需審批藥品、診療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費項目，醫師在使用前向病人或家眷講明（須填寫知情同意書），請病人或家眷署名后生效。4、費用必需按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢驗費、診療費、材料費等）；自費項目不得用其它項目名稱替換收費。5、出院帶藥依據病情，通常不得超出3天量。慢性病如：高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超出一月量。出院后需做各項檢驗、診療，包含換藥、全部不得記入病人住院費用中。6、出院時應輸出院疾病診療，不然一律不能結帳。特殊病種管理制度特殊病種是指：市區縣醫保中心要求一類疾病。符合特殊病種條件參保人員，醫師給出具基礎醫保特殊病種注明，提供病歷及相關檢驗、化驗匯報等相關資料，報醫保經辦機構核準。患有特殊病種疾病參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應由經治醫生在《專用病歷》中具體記載診療、用藥等情況。進入特殊病種程序僅限于和該要求病種相關檢驗、診療用藥，如屬特殊病種以外診療、用藥等，按一般醫保門診收費。衛生材料審批管理制度1、醫用衛生材料臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意。2、審批步驟：由臨床醫生填寫“衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、需要數量等項目需填寫完整，科主任簽署意見。財務科依據《XX省醫療服務價格標準》中相關要求，由物價員審核并簽署意見。醫保辦依據《XX省基礎醫保醫療服務項目目錄》中相關要求，由醫保經辦人員審核并簽署意見。(4)后勤科審核并簽署是否采購意見。（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。3、未經醫保審核、分管領導審批同意衛生材料在臨床使用后所產生不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。轉院轉診管理制度因病情需要轉往上級醫院或非定點醫院診治病人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審批單，請上級醫生簽字，我院醫務科和醫保部門審批同意后轉院。醫療費用管理制度1、嚴格實施基礎醫保藥品目錄要求，醫保診療項目管理要求，醫保服務設施管理。2、屬自理、自費項目標管理要求:同上。3、當發覺下列行為應追究相關人員責任，并依據情節輕重給予對應經濟處罰。（1）診治、記帳不校驗醫確保、卡或弄虛作假，將非參保人員醫療費和不應由醫保基金支付費用列入基礎醫保基金支付范圍，違反基礎醫保用藥和診療項目、醫療服務設施相關要求。（2）病歷記載不清楚，不完整而發生費用不符。（3）私自提升收費標準，擴大和分解收費項目標。（4）采取醫保病人掛名住院或讓醫保病人住進超標準病房并將超標準費用列入基礎醫保基金支付范圍。用藥管理制度1、參保人員就醫用藥范圍，按《XX省基礎醫保藥品目錄》實施。參保人員使用中藥品所發生費用屬乙類目錄，由參保人員自理部分，按基礎醫保相關要求支付。使用中藥飲片所發生費用，除目錄要求基礎醫保基金不予支付藥品（包含單味和復方）外，均按基礎醫保要求支付。依據病情中西藥處方量門診急性病不超出3天量；慢性病不超出15天量；納入特殊病種疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超出30天量，住院患者出院帶藥不超出15天量；2、對控制使用藥品，按《XX省基礎醫保藥品目錄》相關要求實施。3、依據病情需要使用醫保要求以外藥品應通知病人或家眷，經病人或家眷同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。診療項目和醫療服務設施管理制度參保人員就醫過程中檢驗、診療、住院床位費等,均根據《XX省城鎮職員基礎醫療保險診療項目管理暫行措施》和《相關城鎮職員基礎醫療保險醫療服務設施支付標準暫行措施》相關要求實施，如需超范圍使用醫保不支付項目，應首先取得參保人員或家眷同意，未經同意而超出支付范圍由開單醫師負責。一、參保患者發生醫療費用實施“一站式”報銷手續，方便患者，不給患者造成報銷過程中費用負擔。二、參保患者醫療費用報銷，依據《XX省醫保管理措施》相關要求直接傳入醫保系統確定報銷數額。三、參保患者必需按要求要求報銷住院費用，該住院住院報銷，不該住院要求住院果斷不予報銷。四、凡參保患者在本院住院，須將所開藥品及所作檢驗、診療項目全部統計在病歷及住院醫囑上。五、凡參保患者憑醫療證、卡住院，出院時按要求結清個人應負擔部分醫藥費，其它部分由醫院墊付。六、醫院于每個月憑出院證、醫保系統數據打印當月報表等向市區縣醫保中心申報墊付住院醫藥費用。七、審核結算工作人員必需本著認真嚴謹、實事求是作風，按要求時限要求開展結算報銷工作。對審核人員隨意改變資金報銷內容，不按標準報銷，違反資金核實、申報規范，對單位造成經濟損失根據醫保相關要求給予查處。對工作嚴重失誤者追究單位領導責任。八、每個月審核有統計、有情況分析，對審核出問題提出審核意見或提議。住院收費工作制度一、認真學習落實實施國家醫保相關政策及多種文件要求。二、必需自覺遵守醫保各項要求，不得發生違紀、違規、漏報、超報現象。三、主動為參保患者提供優質醫療服務，使她們從中真正體會到好處，得到實惠。四、各類就診統計應清楚、正確、完整，并妥善保管。五、認真推行好《協議書》所要求工作任務，并立即向院長匯報工作進度，上報相關材料，工作總結。六、切實加強本身素質建設，果斷阻止濫檢驗，分解收費，延長住院時間等有意增加患者負擔不合理做法，嚴格控制醫藥消費負擔不合理增加，果斷預防服務不足，服務過分和服務不妥等問題發生。七、對參保患者報銷費用，要立即張榜公告，自覺做到人性化服務、滿意式服務、公開式服務。八、認真落實“通知制度”和“首問責任制度”，在服務窗口醒目位置擺放參保患者就診“提醒牌”，讓廣大就醫患者在第一時間明確證件使用、就醫要求、報銷程序、報銷標準等最基礎相關政策，使就醫患者提前做到心中有數、及早辦理。補助審批制度、我院住院醫療費用補助按“即付即補”標準，患者住院過程中所使用特殊檢驗、特殊診療、特殊材料（國產或進口）單項費用在500元以下，由醫院醫師填寫審批單，經科主任簽字業務院長審批后直接審核兌付，配合市區縣醫保中心隨機抽查。血液制品，意外傷害、特殊材料（國產或進口）單項費用在500元以上，須經市區縣醫保中心審批后補助,末審批或審批不一樣意支付由患者自付。二、在本院住院需要到上級醫院做檢驗，由主管醫師開據特殊檢驗申請單經科主任簽字院領導審批后，到住院部收費處登記蓋章，經市區縣醫保中心審批同意后，可到上級醫院檢驗，所發生費用經本院所在科室護理人員將全部檢驗項目錄入本院系統，到出院時直接參與醫保結算，同時必需持上級醫院門診發票、檢驗匯報單、檢驗項目清單由收費處查對后按發票金額給報銷。三、上級醫院檢驗費用補助必需按程序逐項審批，多種票據、憑證必需真實、有效、齊全，審批必需實施統一標準，補助僅限針對病情相關檢驗費用和檢驗過程中所檢驗用藥。財務管理制度一、嚴格遵守國家各項財經政策和法律法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真落實實施各級醫保工作財務政策，遵守各項規章制度。三、按電腦自動生成上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向市區縣醫保中心申報撥付補助基金。四、每個月公告一次本單位住院補助兌付情況。全方位接收職能部門審計和群眾監督。五、負責落市區縣醫保中心交辦各項任務。六、加強院內財務監督檢驗和業務指導，確保賠償資金運行安全。七、負責院內發票、卡、證、表冊管理和監督。八、配合好相關部門對醫保基金收支和結余情況監督檢驗。七醫療費用報銷范圍、參保人員在定點醫療機構就診符合要求藥品費，確因病情需要多種檢驗費、化驗費、放射費、手術費、材料費、診療費、住院床位（包含觀察床）費、病室綜合處理費等（均不含個人負擔費用）。、因急癥在就近醫院就診，并有急診病歷記載醫療費用。三、因公外出或請假外出期間臨時患病，在當地就近醫療機構（鄉鎮及鄉鎮以上醫療機構）診治并有病歷記載醫療費用。四、按要求辦理轉診轉院手續后醫療費用（床位費報銷不得超出同類人員在本統籌區住院最高標準）；五、確因病情需要安裝人工器官（如人工心臟瓣膜、人工喉、人工關節、人工晶體、心臟起搏器等）和進行人體器官、組織移植診療醫療費用，按百分比應由醫保統籌基金負擔醫療費用。八、醫保基金不予賠償范圍一、未列入醫保服務項目費用；未列入《醫保用藥目錄》藥品費。二、在其它保險和其它賠付責任范圍支付醫療費用。三、掛號費、門診病歷工本費；病人住院用生活用具費、伙食費、營養費、護工費、住院陪護費（含陪護床位費）、非醫院要求護理費、個人生活料理費；產婦衛生費（衛生紙、棉墊等）、新生嬰兒所用一切費用（含保溫箱費）；醫療單據費（記帳單費、病歷費、病歷證實費）、保健檔案袋費；門診中藥煎藥費、藥引子費。四、就醫差旅費、救護車費、出診費、會診人員差旅費、點名手術額外費用。五、心理咨詢費、營養咨詢費、健康咨詢費、優質優價費（指醫院開設特需服務及優質優價病房）、特約上門服務費、代請教授診治費、氣功費、食療費、體療費、多種保健按摩費、人體信息診療儀檢驗費、性功效檢驗、診療費、避孕藥品及用具費用。六、減肥、戒毒、性病診療等費用。七、整容（燒傷、創傷整容除外）、美容、矯形及生理缺點檢驗、診療醫療費用和個人使用矯形、健美器具費用，包含診療粉刺、雀斑、痤瘡疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、對眼、斜視矯治、單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、液臭、護膚、面膜、植發、染發、潔牙、牙列不齊矯治、義齒修復（包含樁冠、套冠、全口義齒）、種植牙、色斑牙診療、鑲牙、驗光配鏡、裝配假眼、假發、假肢、助聽器、助行器、多種診療鞋、多種家用診療儀器費用。八、多種按摩器、理療器具及磁療費用，包含磁療胸罩、磁療褲、磁療背心、磁療項鏈、降壓手表、藥枕、藥墊等；多種牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭勁、胃托、護膝帶、提睪帶、腎托、子宮托等。九、住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院第二天起醫藥費用；掛名住院或不符合條件住院費用；診療期間和病情無關費用；處方和病情不符藥品費用；超出要求處方用藥量和帶藥量費用。十、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘發生醫療費用。十一、交通事故所發生應由肇事者負擔醫藥費用或應由第三責任者賠付醫療費用。十二、應由醫療機構支付醫療事故所發生相關醫療費用。十三、非因公出國及到港、澳、臺地域所發生醫藥費用。十四、參與工傷保險企業職員，因工負傷所發生醫療費用。十五、職員在失業期間未繼續參保所發生醫療費用超出本人個人帳戶積累額部分。十六、司法醫療判定、勞動醫療判定費用。十七、非市區縣醫保中心組織多種檢驗、各類保健費用。十八、為各類會議提供醫療服務醫藥費。十九、參與醫保單位自備（購置）藥品和用于環境衛生、防暑降溫、預防保健藥品費用。二十、不符合轉診、轉院要求及未按要求辦理同意手續醫藥費用；私自到非定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥醫藥費用。二十一、未經物價、衛生行政部門和勞動保障部門同意醫院自定項目、新開展檢驗、診療項目和非協定處方自制藥品，和私自提升收費標準所發生一切費用；國家定價藥品，超出要求零售價格收取費用。二十二、《醫保IC卡》遺失未掛失期間所發生一切費用；無特殊原因跨年度一月內未報銷醫療費。二十三、各級醫保部門要求其它不屬于醫保支付范圍費用。九、“特殊病種”范圍及報銷、結算1、特殊病種必需是經醫保部門部門要求病種。進入統籌基金報銷特殊慢性疾病門診費，應是本年度內未住過院，而且其慢性病門診費超出要求標準部分。2、未參與工傷保險機關、機關，其職員發生工傷住院，由單位憑接診醫院相關證實三日內向市區縣醫保中心匯報立案，待醫療終止憑XXX市勞動判定委員會判定，屬工傷醫療費用全額報銷，由市區縣醫保中心審核并報銷其個人按要求負擔住院費用。未參與生育保險機關、機關，其職員生育所發生費用實施包干報銷，即剖宮產在1600元；順產1300元，超出包干標準醫療費用由個人負擔，不足包干標準按實際報銷。醫療費用由本人墊付，醫療終止后憑醫院診療證實及收費收據到市區縣醫保中心報銷。十、醫保結算1、醫院和市區縣醫保中心按年度在年初簽署當年結算協議，并按協議推行雙方責任和義務。2、市區縣醫保中心依據實際發生門急診及住院費用（生育醫療費用除外）屬個人帳戶記帳和醫保統籌基金支付按標準進行結算。3、醫療費用結算每個月進行一次。于每個月三十日前將所支出醫療費用報市區縣醫保中心。一、處罰要求1、醫保辦定時和不定時會對我院進行現場督查，督查中發覺醫師未經校驗患者身份，發覺醫保病歷本、卡和患者本人不符，視情節扣責任人50~100元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬，發覺一次扣責任人100?200元（最多可為該費十倍及以上）。2、醫保病歷不記載或記載不清楚、不完整，扣責任人100元并要求整改到位.。3、發覺有醫保病人掛床住院，扣經管醫生200元。4、定時抽查住院病歷，有下列情況之一扣責任人100元。（1）發覺超醫保藥品目錄范圍和超出醫保政策要求范圍用藥給記賬，超量用藥、反復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥；（2）檢驗、診療、用藥等和病情不符；（3）對“限制使用范圍”藥品、檢驗、材料,不按限制范圍使用；（4）將能夠記賬醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不能夠記賬醫保范圍內項目記賬；（5）使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或家眷咨詢意見并經患者或其親屬同意確定；（6）電腦錄入參保人基礎信息、收費項目等和病歷統計不相符，或因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引發錄入數據和實際費用不相符。5、各級各類醫保審核中剔除違規費用，按實際扣款額度作以下責任處理：⑴、藥品費用扣到醫生個人；⑵、檢驗、診療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入；⑶、處罰結果在院內