危重新生兒的護理與管理第1頁/共40頁危重新生兒的護理與管理第2頁/共40頁NICU的發展概況原始期→雛形期40年代以前————————40—50年代歐美國家已有新生兒治療服務無特殊組織或機構歐美國家開始建立早產兒中心NICU有了基本雛形第3頁/共40頁NICU的發展概況→意識增強期→轉變期60年代———70年代逐漸認識到醫療單位對提高早產兒存活率的重要性建立床位，少量的醫護人員美國婦產科學會發表《爭取改善妊娠預后》NICU開始壯大，開始成立三級醫療機構第4頁/共40頁NICU的發展概況美國NICU平均床位可達20—30張，是個巨大的開放空間，內部明亮嘈雜，開始限制外人進出發展期80年代90年代至今NICU環境設計向能夠促進早產兒康復和發育方向發展，NICU將成為早產兒的發育理想地第5頁/共40頁NICU的基本組建NICU病房與床單元的設置

室溫24~26℃，濕度55％~65%，分三個等級護理區加強護理區

6~12張床為宜，主張集中式安排。另設1~2間隔離病區供特殊使用。搶救床位應具備的基本設施：暖箱或輻射臺、監護儀、呼吸機、負壓吸引器、測氧儀、輸液泵、復蘇用具等。每搶救單位占地面積10~12m2

中間護理區

又稱恢復區，當危重新生兒經搶救好轉后轉入本室繼續治療床間距60~90cm輔助房間包括醫、護辦公室、治療室、儀器室、家屬接待室等第6頁/共40頁NICU區域配置★早產兒搶救室★護士站★早產兒恢復室★醫生辦公室★足月兒搶救室★配奶間★足月兒恢復室★洗澡間★溫馨病房★治療室第7頁/共40頁NICU護理人力管理NICU護士與患兒之比不低于1.5~1.8:1NICU80%護士應具有大專或以上學歷，并具有專科培訓經歷護理梯隊合理、技術職稱比例應滿足NICU護理服務要求第8頁/共40頁NICU護理人力管理NICU護士應熟練掌握暖箱、輻射搶救臺、微量輸液泵以及生命體征監護儀等設備的應用NICU護士應熟練掌握高危新生兒和早產兒護理、PICC維護技術等專科護理技術、第9頁/共40頁NICU收治對象各種原因引起的急性呼吸功能不全而需呼吸支持的新生兒感染性、低血容量性或心源性休克中樞神經系統疾病：驚厥、顱內出血、HIE極低出生體重兒，IUGR嚴重感染：敗血癥、肺炎等外科手術前后：先天性心臟病、腦積水、先天性膈疝、先天性食道閉鎖其他危重兒：NEC、重度硬腫、嚴重貧血、重度水電解質及酸堿平衡失調第10頁/共40頁危重新生兒的護理與管理NICU日常護理NICU搶救的準備危重新生兒監護項目及處理針對影響NICU死亡率的因素的護理對策人性化的護理管理第11頁/共40頁NICU的日常護理維持正常體溫——保暖為重點病室應陽光充足，空氣新鮮，定時通風，備有空調和空氣凈化設備，室溫應保持在24~26℃，相對濕度55%-65%根據體重調節暖箱溫濕度，硬腫患兒可涂維生素E油出生體重（KG）暖箱溫度（℃）353433321.0出生10天內

10天后

3周以后5周以后1.5————

出生10天內10天以后4周以后2.0————

出生2天2天以后3周以后2.5————

——

出生兩天2天以后第12頁/共40頁NICU的日常護理做好喂養工作：選擇適當喂養方式經口喂養：妊娠周數達34周、體重達1500g以上、且有協調的吸允反射的早產兒、胃管喂養：適用于無法吸允及吞咽、妊娠周數小于32周或用奶嘴喂食易疲勞的早產兒。每次鼻飼前還應檢查胃內的殘乳量：體重＜1200g者為1-2ml，體重在1200-1500g者為2-3ml，體重在1500-2000g者為3-4ml經幽門喂養：適用于嚴重的胃食道反流/吸入；胃動力差伴有大量胃內殘留者、容易有腸穿孔、腸狹窄、腹脹、腹膜炎和營養素吸收障礙。目前已不推薦常規使用

第13頁/共40頁間斷喂養優點：操作簡便，能誘發胃腸激素的周期性釋放，較快的促進腸道成熟；缺點：注入奶液時可引起胃過度擴張、腦血流波動和低氧血癥第14頁/共40頁持續喂養采取微量泵通過鼻飼管持續均勻泵入奶液，提高喂奶量，減少吐奶，每4小時更換奶液和所用的耗材，管路必須要有明顯的標識缺點：喂養不耐受、胃潴留的發生率高、達到完全經口喂養的時間較長和生長速率較慢第15頁/共40頁早產兒喂養不耐受的判斷標準①嘔吐、腹脹；②胃殘余被膽汁污染；③胃殘余量超過上次喂養量的；④大便潛血陽性；⑤大便稀薄；⑥呼吸暫停或心跳過緩的發生明顯增加；⑦奶量不增或減少，體重不增。以上都是早產兒喂養不耐受的癥狀。第16頁/共40頁早產兒喂養不耐受的原因

1.胃腸道動力不成熟：①胃腸蠕動弱，早產兒胃腸動力不成熟，胃腸蠕動往往很弱。②胎齡小于31周的早產兒，小腸蠕動幅度低，收縮無規律，幾乎沒有推進性活動，只有隨著胎齡的增加、胃腸功能的成熟，蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加，才能將食物向下推動。

2.早產兒消化酶類分泌少，且活性低，對于營養素蛋白、脂肪、糖的吸收和消化有一定影響。

3.胃容量很小及胃食管返流：早產兒胃竇和十二指腸動力也不成熟，兩者之間缺乏協調的活動；因此，早產兒胃的排空慢，更易發生胃食管返流。

4.腸道免疫功能差：正常胃腸道具有一定的免疫功能，可以防止細菌侵入，早產兒胃酸低、腸黏膜滲透性高、腸道抗體能力弱，因此早產兒容易發生感染及壞死性小腸結腸炎。

5.疾病與治療的因素：早產兒感染性疾病的發生率與體重、胎齡相關，體重低、胎齡小，感染性疾病的發生率高。在醫源因素中，使用激素、氣管插管、留置胃管等，均可導致早產兒感染性疾病發生率增高。新生兒窒息造成心血管、神經、消化和泌尿系統損害，出現胃潴留、應激性潰瘍、腹脹、便秘等胃腸道紊亂，使喂養困難發生率高。第17頁/共40頁早產兒喂養不耐受的護理對策1.保暖；為早產兒保暖是治療喂養不耐受的有效途徑。由于早產兒體溫調節困難，因此對溫度、濕度的要求非常高。我院早產兒現首選暖箱保暖2.喂養①

喂養原則：盡早開始喂養，＞1000g，病情穩定，生后12小時內喂養。2-3周達到全腸道喂養。<34周或體重<2000g,胃管喂養。﹥34周或體重﹥2000g，奶瓶喂養。避免使用無菌水、糖水喂養。早期微量喂養有利于早產兒胃腸道血流供應，刺激血清胃腸激素水平，促進胃腸動力，因此在給予靜脈營養的同時應該早期開奶﹙24h以內為宜﹚。

②

喂養的種類：早產兒母乳、早產兒配方乳。

③

途徑：經口喂養、微量間斷胃管喂養、滴服喂養>34w無喂養禁忌癥、病情穩定、R<60次/分、吸吮、吞咽功能較好者，可用滴管或奶瓶經口喂養。奶瓶喂養應選擇合適的奶嘴防嗆奶，以奶瓶倒置不流奶為宜，使奶液充滿奶頭，避免吸入過多的空氣，喂奶后置右側臥位，以促進胃排空，減少嘔吐時吸入的機會。喂奶后幾分鐘內要加強巡視，防止意外發生。32w,或吸吮和吞咽功能不全，因疾病或治療因素不能經奶瓶喂養可用鼻飼喂養。第18頁/共40頁

NICU的日常護理做好喂養工作——監測是重點常規監測：體溫、呼吸、膚色、喂養、肌張力及有無驚厥等機械性：包括體位（有無胃食道反流）、喂養管的位置、口鼻腔護理胃腸道：包括胃殘留量、有無嘔吐、腹脹、腹圍及大便情況。警惕NEC的發生代謝：包括液體入量、熱卡和蛋白質攝入、尿量、尿比重、血糖、電解質、血氣、肝腎功、血常規生長參數：包括體重、身長、頭圍第19頁/共40頁

NICU的日常護理做好基礎護理工作患兒保持安靜，清潔舒適，取側臥位，各種治療護理盡可能集中進行，動作輕巧，每2小時更換1次體位保持呼吸道通暢，及時清除鼻孔內分泌物，并按需吸痰口腔護理臍帶護理皮膚粘膜：護理保持皮膚皺褶處清潔，干燥。每次大便后清洗臀部，并涂尿濕粉。勤換尿布，防止臀紅。

第20頁/共40頁NICU搶救的準備工作搶救輻射臺氧氣及負壓吸引設備心電監護儀、呼吸機搶救藥品、物品、嬰兒包被、尿褲的預熱第21頁/共40頁危重新生兒護理項目及處理高危因素監護項目處理措施早產TPRSpO2Bp黃疸體重保暖保持呼吸道通暢氧療光療保護性隔離延遲開奶靜脈營養窒息TPRSpO2Bp瞳孔膚色肌張力神經反射前囟驚厥保暖保持呼吸道通暢氧療開放靜脈通路延遲開奶靜脈營養巨大兒血糖驚厥肌張力黃疸早開奶或靜脈輸葡萄糖及時完成頭顱B超X線檢查以便發現產傷SGA(小于胎齡兒)血糖畸形保暖合理喂養靜脈營養監測體重完善遺傳學檢查第22頁/共40頁危重新生兒監護項目及處理早產兒氧療

給氧指征臨床有呼吸窘迫的表現，在吸入空氣時，動脈血氧分壓＜50mmHg或經皮血氧飽和度＜85%者治療目標是維持PaO2

50-80mmHg，經皮血氧飽和度88-93%第23頁/共40頁危重新生兒監護項目及處理早產兒氧療給氧方式：頭罩吸氧或鼻導管吸氧

鼻旁吸氧、氧帳吸氧

機械通氣cpAp：表現重度呼吸窒息，FiO2

＞0.5時，PaO2＜50mmHg，PCO260mmHg或其他通氣指征第24頁/共40頁危重新生兒護理項目及處理早產兒氧療注意事項履行告知眼底篩查標準：出生體重＜2000g和或胎齡≤34周的早產兒和低體重兒應在出生后4~6周或矯正胎齡32周開始進行ROP篩查，至周邊視網膜血管化第25頁/共40頁降低NICU死亡率的護理對策嚴密觀察病情變化觀察一般情況，特別注意有無新生兒感染的（非特異性）表現生命體征的監測驚厥的監測：由于本身的高危因素或繼發代謝紊亂，極易發生驚厥，是許多嚴重疾病的一個癥狀嘔吐的觀察：注意有無脫水征注意藥物反應：如脫水劑、布洛芬、藥物間的配伍禁忌第26頁/共40頁降低NICU死亡率的護理對策加強醫院內感染的預防和控制隨著重癥醫學的發展，危重新生兒的存活率在不斷提高但院內感染也呈上升趨勢（0.5-1.7%&20-56%）早產兒打達19.3%-25.9%。并構成對住院患兒的嚴重威脅；已成為早產兒或極低出生體重兒后期死亡的主要原因院內感染是所有NICU面臨主要問題第27頁/共40頁新生兒院內感染特點容易暴發流行根據現有的資料來看，我國發生的醫院感染流行事件中有半數以上發生在產科及兒科新生兒室，尤其是病毒感染不容易早期發現新生兒的感染早期表現非特異性化驗檢查出現變化所需時間相對較長病死率高細菌感染（肺炎克雷伯-達46.9%，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，沙門氏菌等）病毒感染（柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道病毒）真菌第28頁/共40頁新生兒院內感染的高危因素☆內在因素☆外在因素·免疫屏障·靜脈內置管·生物屏障·全腸外營養·胎齡和出生體重·機械通氣·病情嚴重程度·NICU環境第29頁/共40頁院內感染管理工作的關鍵環節組織落實監測得當

措施有效第30頁/共40頁加強以院內感染的預防和控制NICU消毒隔離措施（四大環節）工作人員NICU病室患兒自身醫療器械第31頁/共40頁NICU消毒隔離措施提高洗手依從性的措施創造便利條件，減少手衛生時間重點位置張貼警示標語，如暖箱加強教育培訓和檢查加強外科室工作人員手衛生的督導研究表明：洗手率48-60%，感染率16.9-9.9%第32頁/共40頁NICU院內感染預防控制加強手衛生的有效性選用有針對性的手消劑：3M面洗手消毒手液（0.55%洗必泰；77%乙醇）有報道認為75%的酒精棉球擦手可使肺炎克雷伯菌的定值率由21.5%下降至3.25%規范化標準化的洗手流程第33頁/共40頁NICU院內感染預防控制加強重點環節的重點監控監護儀、呼吸機消音鍵及旋鈕：每日250mg/L清洗消毒劑擦拭儀器表面；q6h酒精棉球擦拭各種旋鈕血壓導線及袖帶：一人一用；每日4