陳家旭關于中醫證候與辨證體系及中醫證實質的研究(2),中醫診斷學論文陳教授：辨證是在中醫理論指導下，對四診收集到的病情資料進行識別、分析、綜合，判定其證候類型的思維經過。它是將患者圍繞環境、體質強弱與疾病規律綜合考慮的一種診斷方式方法，具有整體、動態和個體的特色。在長期醫療實踐中，歷代醫家創造了很多辨證方式方法。最具代表性便是傳統8種辨證包括八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、六經辨證、病因辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證。這些辨證方式方法從不同的角度，在宏觀層次上總結了各種疾病的證候演變的規律，各有側重和特點，又相互聯絡和補充。然而，傳統8種辨證方式方法屬于宏觀辨證范圍。宏觀辨證是當下中醫臨床最常用的辨證論治形式，其特點是疾病能因人、因時、因地制宜，注意局部與整體的關系。它建立在宏觀認識問題的基礎上，概括性與抽象性高，容易揭示機體狀態的共性，著重運用動態、整體的觀點去認識人和病的關系，在宏觀、定性、動態方面的研究有獨到之處。然而，宏觀辨證存在一定的局限性，如應用范圍的不確定性、臨床辨證欠全面、以及指導用藥的非特異性等。這樣就需要一個與之相配合、相補充的辨證方式方法來彌補其局限性。不少學者提出了微觀辨證.微觀辨證是在臨床收集辨證素材經過中，引進當代科學、十分是當代醫學的先進技術，發揮它們長于在較深切進入的層次上，微觀地認識機體的構造、代謝和功能特點，更完好、準確地說明證的物質基礎，進而為辨證微觀化奠定基礎。由此可見，微觀辨證能夠很好地補充宏觀辨證的一些局限。如通過X線、CT、超聲波等檢查，可對臟腑色澤、形態、位置及體內積聚、癰瘍、水液停聚等情況進行直接或間接探查，以彌補由外揣內之缺乏，為臟腑、氣血病變提供愈加可靠的辨證根據。除此之外，微觀辨證的應用有助于中醫證候療效評價體系的科學制定，以利于提高中醫藥療效評價的客觀性和科學性。將實驗室指標納入中醫辨證，實現宏觀辨證與微觀辨證相結合，能夠提高中醫診斷水平，深切進入討論中醫證候的生物學基礎。因而，要完善當前的辨證論治體系，應該充分地將宏觀辨證與微觀辨證將結合。兼顧整體與局部、綜合與分析、宏觀和微觀的統一，通過病證結合、宏觀與微觀結合以尋求中醫證的共性與個性指征。記者：陳教授，中醫辨證論治的眾多觀點與當下熱門的精準醫學不謀而合，您能夠和我們談談應該怎樣將方證研究的思路與精準醫學的理念相結合嗎？陳教授：辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方式方法。辨證即是認證識證的經過。證是對機體在疾病發展經過中某個階段病理反映的概括，包括病位、病因、病性以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質。因此，證比異常感覺和狀態更全面、更深入、更正確地揭示疾病的本質。所謂辨證，就是根據四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判定為某種性質的證。論治是根據辨證的結果，確定相應的治療方式方法。辨證和論治是診治疾病經過中互相聯絡不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和根據，論治是治療的手段和方式方法。通過論治的效果能夠檢驗辨證的正確與否。辨證論治是認識疾病和解決疾病的經過，是理論與實踐相結合的具體表現出，是理法方藥在臨床上的詳細運用，是指導中醫臨床工作的基本原則。精準醫學是繼循證醫學、個體化醫療、4P醫學、轉化醫學之后，對于21世紀新型醫療形式的最新詮釋。其主要特征是集成了基因組、轉錄組、表觀組、蛋白質組、代謝組、微生物組等生物大數據，在系統生物學的理論指導之下，采用數學建模和統計學分析等生物信息學研究手段，對大樣本健康隊列和特定疾病人群進行整合分析，針對疾病發展進程和不同病理狀態進行準確分類，確定并驗證疾病診斷和治療的最佳靶點，以期實現針對特定患者的精準化醫療服務。其核心內容是：根據個體的基因和表型特征，早期快速診斷、適時個性化干涉、精準有效治療。中醫學以為，疾病的發生、發展與轉歸受多方面因素的影響，如時令氣候、地理環境、體質強弱、年齡大小等。因此在治療上須根據疾病與氣候、地理、病人三者之間的關系，制定相適宜的治療方式方法，才能獲得預期的治療效果，這也就是中醫通常所講的三因制宜,包括因時制宜、因地制宜和因人制宜.三因制宜是中醫學的整體觀念和辨證論治在治療上的詳細具體表現出。精準醫學的設計理念無不具體表現出出傳統的因人制宜與因地制宜的診治理念。并且，中醫辨證論治，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機的區別。同病異治與異病同治均是中醫辨證論治的詳細具體表現出。精準醫學的研究施行經過中，無不具體表現出出同病異治與異病同治的診治理念。辨證論治與方證對應又是中醫的兩種思維形式。辨證論治以病機為核心，注重分析疾病的主要矛盾，從整體上把握疾病的全經過；方證對應更側重在細節上把握當下證候特點，通過方證間的對應關系，完成方藥的優選經過，因此能夠彌補辨證論治之缺乏。方證是中醫幾千年來臨床實踐的結晶，反映了方劑與疾病之間的必然聯絡，而不僅僅是來源于理論上的推導。張仲景在(傷寒論〕中設立了方證體系，其特征是病證結合、方證相關，辨證論治、理法方藥于一體。以方測證是方證相關的應用，強調了方劑對證候治療的針對性。方劑作為一復雜系統干涉了復雜系統的人體，方證相關規律是一種復雜的對應規律。方證相關的關鍵是在病機層面上的對應，方劑所治病證有一定的病機，證候所具體表現出的病機應與方劑所針對的病機吻合，方能獲得療效。方證相關科學問題是中醫學基礎研究的重要內容，探尋求索復方中有效組分配伍與證候病理環節之間的內在聯絡與規律，將有助于發展方證相關的理論，豐富中醫方劑與證候科學內涵，也有益于提高中醫臨床辨證論水平與臨床療效。因而，結合基因組學、蛋白質組學、代謝組學等技術與方式方法，提出開展基于中醫證候宏觀表象結合微觀病理變化的多靶效應環節，中藥復方組分配伍作用機理的方證對應研究形式研究，以開拓對傳統中醫方證相關理論科學內涵的認識，同時方證相應是辨證論治的重要環節，是中醫辨證方式方法之化繁為簡的表現，辨證論治包括方證相應，方證相應是中醫辨證論治原則的具體表現出，方證相應辨證能夠充分發揮方劑的治療作用，開拓和發展其臨床應用范圍，具有科學性、靈敏性和實用性，對臨床具有較大的實用價值。精準醫學的概念應該完好的具體表現出到方證對應研究與辨證論治思維之中，這種以個體化醫療為基礎，基因組測序技術、生物信息學與大數據科學的穿插應用技術為依托的新型醫學形式，和中醫學辨證論治體系具有驚人的類似性。眾所周知，辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫的基本特點之一。它能辯證地看待病和證的關系，既能夠看到一種病能夠表現幾種不同的證，又能夠看到不同的病在其發展經過中能夠出現同一種證，故在臨床治療經過中可在辨證論治的原則指導下，采取同病異治或異病同治的方式方法來處理。所謂同病異治,即同一種疾病，由于發病的時間、地點，以及患者機體的反響性不同，或處于不同的發展階段，所表現的證候不同，因此治法也不一樣；而不同的疾病，在其發展經過中，由于出現了一樣的病機，可以以采用同一種方式方法治療，稱之為異病同治.千百年來，中醫一直沿用的這套辨證論治體系，完全是以單個患者的整體涌現性為中心的個體化醫學的具體表現出。從系統科學角度看，中醫辨證論治的證能夠理解為個體作為一個開放復雜巨系統對致病因子做出反響所處的狀態，是人體系統的一種整體反響狀態，傳統中醫醫師通過望、問、聞、切來觀察和搜集系統的輸出證候-異常感覺和狀態體征的信息加以辨別和描繪敘述。證候也就是醫生借以辨別給定患者系統狀態〔證〕的狀態變量,其與個體生活環境、體質狀態、疾病種類、病機進展〔病機轉歸〕、情緒心理等密不可分。中醫辨證論治觀與精準醫療觀對人體發病認識本質一樣，即發病既存在一樣病機，又存在個體差異，需要辨證也就是辨相關的基因組、蛋白質組、代謝組學等而施治。我們國家精準醫療計劃中應包容中醫辨證的微觀化和數字化工程，使宏觀的證具象化，通過精準醫療的當代化技術手段進一步量化研究證候與疾病的預防、診療和預后關系，有望實現中西醫結合方式方法學的突破。因而，在精準思維之下，開展人類基因組學、代謝組學、腸道微生物菌群相關基因組學研究，對于方證對應科學內涵的研究具有重要的意義，并建議將辨證論治研究應納入中華特點的精準醫療計劃施行之中。2創新中醫證