改革開放背景下的我國醫改30年

我國的改革開放是20世紀后半葉世界歷史上最重要的事件，醫療衛生改革是改革開放的重要組成部分。如何正確、歷史地評價這場還在持續的醫療衛生改革？如何客觀地分析我國醫改的經驗和教訓？如何前瞻性地、富有遠見地提出使醫療衛生事業可持續發展的政策主張？這些都是值得我們認真思考的問題。一醫改30年的歷史回顧（一）30年醫療衛生改革，使我國醫療衛生事業得到了空前的發展從1978年十一屆三中全會拉開改革開放的序幕算起，我國的醫療衛生事業得到了空前的發展。1980～2005年，全國的醫療機構數從180553個增長到308969個；衛生總費用從41.3億元增長到8659億元；人均醫療衛生支出從14.51元增長到662.3元；醫療設備擁有率大幅增長，民營醫療衛生服務機構發展迅速，醫療衛生改革和制度建設不斷完善，計劃經濟時期的公費醫療和勞保醫療向社會化的城鎮職工基本醫療保障順利轉軌，新型農村合作醫療和城鎮職工基本醫療保險已經逐漸推開；公立醫院管理制度、人事制度改革、分配制度改革和醫藥流通體制改革積累了許多經驗。（二）30年的醫療衛生改革，始終與整體經濟社會發展有密不可分的聯系任何一個國家的醫療衛生體制都是由其政治及經濟制度所決定的，我國也不例外。30年的醫療衛生改革，可以劃分為幾個階段，每一個階段的醫療衛生改革，都有比較鮮明的階段性特征，這些特征又是和當時改革開放的整體戰略和階段特征緊密聯系的。對醫療衛生事業的定位，是服從于當時經濟社會發展整體戰略的；醫療衛生改革的指導思想，是隨著對社會主義市場經濟和社會主義本質的認識深化而進步的；醫療衛生改革的具體進程和路徑，是和其他領域改革的進程相互促進、相互影響、相互制約的。1.20世紀70年代末到90年代初，是以“放權讓利”為主要方向的改革探索階段這個階段，整個經濟改革的重點在于兩個方面：一是農村人民公社制度向家庭聯產承包責任制轉型；二是企業開始進行以“擴大自主權”為方向的改革試點。這兩個特點都對醫療衛生制度產生了巨大的影響。首先，人民公社的解體，直接導致了在農村發揮巨大作用的合作醫療失去了組織基礎，合作醫療的覆蓋率迅速降低，使得占我國總人口數70%的農民，在醫療保障上出現了長達20年的“空檔”，直到新型農村合作醫療得到推廣實施。1979年12月，衛生部等部門又聯合發布《農村合作醫療章程（試行草案）》，但這個“試行草案”再也沒有“轉正”。從1980年開始，合作醫療的覆蓋率迅速下降，至1985年陡降為5%。在農村經濟形勢劇烈變革和合作醫療迅速瓦解的這個時期，中央政府對于“合作醫療向何處去”沒有出臺一個指導性文件。合作醫療的這段歷史給我們最深刻的教訓是：醫療衛生體制不是孤立的，而是建立在一系列社會經濟體制基礎上的。在設計醫療衛生體制的時候，必須立足于現有社會經濟體制的基礎條件，并且隨著現有社會經濟體制的變化而進行調整和變革。脫離社會經濟條件，僅僅從醫療衛生體制本身著眼，很可能設計出理論很完美，但是不具可行性的政策。其次，企業以“擴大自主權”為方向的改革試點，為醫療衛生改革提供了啟發和參照。20世紀70年代末醫療衛生改革的破題，恰恰是從“用管理企業的辦法來管理醫院”開始的。十一屆三中全會認為“現在我國經濟管理體制的一個嚴重缺點是權力過于集中，應該有領導地大膽下放”，這表明當時我們對經濟體制存在問題的認識，一言以蔽之，是“集權”，對策自然就是“放權”。在衛生領域“放權”的主要措施是：要按客觀經濟規律辦事，對于醫藥衛生機構逐步試行用管理企業的辦法來管理。要讓他們有權決定本單位的經費開支、核算，儀器購置，晉升晉級，考核獎懲。1985年，國務院批轉了衛生部起草的《關于衛生工作改革若干問題的報告》，其中提出：必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。這被認為是我國全面醫療體制改革正式啟動的標志。20世紀80年代，全國衛生機構普遍實行了多種形式的責任制，包括：行政首長負責制、目標管理、任務指標、定額包干、經濟核算、崗位責任制、多勞多得的分配制度以及精神文明建設等。“放權”的改革立竿見影。例如，根據《人民日報》1979年12月9日對北京市44家醫院的報道，“試行經濟管理的醫院，出現了人人關心醫院經營情況的新氣象”，“給醫務人員制訂了工作定額，超過工作定額者受獎勵。”“過去住院相當困難，甚至有時病床空著病人住不進去，現在醫務人員都想多收病人、多治病，增加醫院收入。病房一空出床位，醫生和護士就主動和住院處聯系，要求收進病人。”其他配套領域也體現了“放權讓利”，在財務補償機制方面，大幅減小財政補償的比例，增加業務收入的比重，1987年的醫院院均業務收入年增加了4.1倍，占院均總收入的73.5%，而1980年僅占57.34%；國家支付的院均差額預算撥款每年略有增加，但占院均收入的73.5%，而1980年占23.87%，1987年僅占10.18%。在藥品流通體制方面，無論是醫院還是醫藥企業都開始獲得一定的自主權。醫療器械的價格朝市場定價的方向發展。在生產方面，地方具有更大的自主權，小規模、低水平的制藥企業紛紛投產。2.對“放權讓利”的改革探索的評價首先，“放權讓利”的改革有針對性地解決了當時存在的醫院微觀效率低下，服務供給不足的問題。最初對于醫院“讓權讓利”的改革思路，基本是參照當時的企業改革進行的。根據國際經驗，政府對醫院的監管措施、監管力度和企業是存在差別的。在管理規范的國家，“經費開支、核算，儀器購置，晉升晉級，考核獎懲”等權利，不要說公立醫院不能夠自由地享有，即便是私立醫院，也要受到政府的嚴格監管。從這個意義上說，我們可以批評這種指導思想混淆了企業和醫院的區別。不過，辯證和歷史地看，當時能夠提出這種觀點是具有進步性的。當時醫療領域的主要矛盾是供給不足和效率低下，醫院“早上是茶館、中午是飯館、晚上是旅館”，衛生資源難以滿足群眾收入提高之后迅速增長的醫療服務需求。在這種條件下，解決供給能力的問題，是比控制成本和提高公平性更加緊迫的任務。“放權讓利”的改革增加了醫療服務的有效供給，醫院的數量增多。在城市，從20世紀70年代末到90年代中期短短10多年間，醫療衛生機構在機構、人員和病床的數量以及醫療裝備、技術力量方面達到的規模是之前20多年發展規模的總和，醫療技術和裝備水平迅速與世界接軌。而在農村，由于“放權讓利”之后的醫療機構贏利的空間不大，導致農村醫療服務能力薄弱。其次，在“放權讓利”的同時，對醫療衛生的特殊性認識不足，沒有及時采取配套措施，控制醫療機構的趨利行為。而且在醫療衛生體系的主要矛盾發生變化的情況下，“放權讓利”的改革方向并沒有及時調整，造成了今天醫療領域積重難返的局面。“放權讓利”的改革，加強了成本的核算，降低了醫院內部的浪費。當然，“放權讓利”的弊端是明顯的，例如，怎么保障醫院“增收節支”不違反病人利益，不影響醫療質量。醫院贏利動機增強，醫務人員都想多收病人，多治病，增加醫院收入。“供給者誘導需求”成為此后20年我國醫療領域的普遍現象，不僅大大浪費了醫療成本，而且損害了患者的利益。“放權讓利”的后果，還體現在醫療機構在贏利動機的驅使下，資源集中于購買力強的城市地區，導致醫療資源地區差距和城鄉差距擴大。整個20世紀80年代甚至90年代的一系列改革措施，都是“放權讓利”這個思想的延續和演繹。“放權讓利”在解決醫院微觀主體效率低下的同時，由于下列三個原因，使得這一改革給醫療衛生事業帶來了負面影響：①在向醫院“放權”的同時，也放棄了政府對醫療衛生領域投入的責任；②在“放權讓利”的同時，并沒有及時采取配套措施，沒有建立起完善的監督和籌資體制，以致醫院的機制越來越活，“企業性”越來越強，走到了物極必反的路上；③在醫療衛生資源已經比較豐富，醫療衛生體系的主要矛盾已經由總供給不足轉變為公平性不足和成本控制不力的時候，“放權讓利”的政策仍然沒能及時得到調整。這是造成今天“看病難、看病貴”的主要原因。3.20世紀90年代初到21世紀初是醫療衛生改革深化階段1992年，黨的十四大確定了我國經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟體制；1994年，我國實施了財稅體制改革，開始實行分稅制；1995年，十四屆五中全會通過《關于國有企業改革和發展若干重大問題的決定》，國企改革進入攻堅階段；1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》頒布。這些宏觀環境是這一階段醫療衛生改革的背景和條件。這一時期改革的主要情況包括以下幾個方面。第一，分稅制的實施，加劇了地區間的醫療衛生不公平，農村衛生相對進一步弱化。由于中央和地方各級政府在事權和財權的劃分上并不平衡，公共財政體制還沒完全到位，使得基層地區尤其是中西部農村地區的縣鄉政府難以保證對衛生的投入。1991～2000年的10年間，政府對農村衛生投入絕對值有所增長，但比重卻由12.5%下降到6.5%。第二，國有企業的改革，推動了城鎮職工基本醫療保險的建立。國有企業改革的重要內容是剝離政策性負擔，由過去依托企業的公費醫療和勞保醫療向社會化的醫療保險轉型。1998年11月底，國務院下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，2005年底，全國參加基本醫療保險人數為13783萬人。第三，醫藥和醫療器材流通管理政策缺位。醫藥產供銷的統一管理體制逐漸被打破，醫藥器材完全市場化。而醫療、醫藥器材監管體制長期維持分割的、缺乏政策的一致性和配套性的局面，使得各種醫改措施無法解決20世紀90年代后期醫藥行業價格虛高、管理混亂等問題。第四，1999年和2000年，分別實施了區域衛生規劃和醫療衛生機構分類管理，但是這兩項改革都未達到預期效果。第五，醫療機構改革。自20世紀90年代初，醫院開始積極探索以調整和完善內部運行機制為主的改革。與此同時，另一種趨勢是不少醫院也開始盲目借鑒企業改革的經驗，采取了股份和內部職工持股的做法。宿遷等一些地區實施較大范圍的醫療私有化，造成了區域衛生規劃缺乏，三級醫療網絡被打破，基層醫療削弱，政府對醫療的監管不力等問題。4.對醫療衛生改革深化階段的評價這個時期，對于醫療衛生服務體系、醫療保障體系和藥品流通體系進行了有益的探索。可是，從效果上看，這個時期是“看病貴”的問題逐步形成的時期，尤其是1996～2000年這5年，在全國經濟出現通貨緊縮的形勢下，人均衛生費用卻是改革開放以來增長最快的5年。2003年“非典”的爆發集中暴露了這一時期醫療衛生體制的問題。對于這一段改革，評述如下。第一，在指導思想上，以1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》為標志，我們認識到了醫療保障、醫療衛生服務和藥品流通三大體制統籌協調的必要性。但是，對于醫療衛生行業的屬性和特點仍然認識不夠，尤其是地方政府，普遍存在著不同程度地將醫療衛生行業等同于一般競爭性行業，將醫療衛生責任當做單純的個人責任的看法和做法。在分稅制的制度背景和當前的政績考核體系下，醫療衛生受到忽視是必然結果。今天我們回過頭去看，1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出的許多正確的方針、政策，在實踐中沒能得到貫徹。第二，在具體措施上，這一階段開始暴露出我國醫療衛生管理體制的一個重大問題，即管理機構過于分散，各部門的政策不夠協調配套，導致改革措施無法形成合力，達不到甚至偏離預期效果。區域衛生規劃和醫療機構分類管理制度不能落實、藥品招標采購難以切實執行，都是源于這一原因。直到今天，這個問題仍然是制約新一輪醫療衛生改革的重要“瓶頸”。5.2003年“非典”以來，是醫療衛生改革的轉折調整階段2003年的“非典”，使我們重新思考醫療衛生事業的定位。近年來，隨著科學發展觀的提出，醫療衛生改革迎來了大轉折和大調整。這一時期的主要政策包括：“強化政府責任”成為醫療衛生改革的指導思想，政府大幅度提高對公共衛生的投入，加強財政轉移支付，加強農村醫療衛生服務能力建設，大力發展社區醫療服務，推廣了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險，加強藥品生產流通管理，加強醫德醫風建設等。這一轉折的背景是黨和政府對當時的發展階段定位為“戰略機遇期”和“矛盾凸顯期”，醫療衛生改革成為應對20多年來積累的社會矛盾的一個突破口。在醫療事業總量迅速發展的同時，看病難和看病貴的結構性矛盾不斷突出，市場化導向改革的優勢已經充分顯現，缺陷也充分暴露；同時，政府財力也具備了充足的條件讓人民群眾共享改革成果。這一時期，政策層和學術界對于我國的醫療衛生改革進行了大量的研究和討論，為進一步推進改革做了思想和理論上的準備。二醫改30年來，對四個問題認識的變化醫療衛生改革30年來，我們的指導思想和一些具體認識是隨著實踐的發展變化而不斷深化的。對這些思想認識變化過程的回顧，有利于認清我國目前醫療衛生發展所處的階段，更好地總結經驗和制定政策。概括起來，對以下四個問題的認識的變化最具代表性。（一）第一個問題：醫療衛生工作的定位是什么醫療衛生是最重要的民生問題之一：健康公平是起點公平、機會公平的重要標志；人民健康是人力資本的關鍵要素之一，是經濟又好又快發展的不竭源泉；健康是經濟發展的根本動力和最終目標。這是醫療衛生工作的應有定位。黨的十七大進一步提出“健康是人全面發展的基礎”，把健康置于人的基本權利的高度，這是我們對醫療衛生工作認識的新高度。然而，這一定位是歷經艱辛才獲得的。改革30年來，醫療工作的定位是在不斷完善和成熟的。長期以來，我們只是把衛生工作作為居民消費和人民生活的一個方面來對待。“十五”計劃把原本和衛生工作并列的人口、資源和環境分離出來列為一篇，題為“實施可持續發展戰略”，但是衛生工作仍只有一節，并且仍留在“提高人民生活水平”一章，和深化收入分配制度改革、拓寬消費領域、推進社區建設等其他幾項旨在拉動內需的措施并列起來，顯示出我們對人口、資源、環境問題的重要性有清楚認識的時候，對衛生工作的定位仍不明確。直到“十一五”規劃把衛生工作放在“推進社會主義和諧社會建設”中并單獨列為一章，才扭轉了這種狀況。（二）第二個問題：醫療衛生改革的目標是什么醫療衛生體系要實現三個基本目標：（1）保證醫療衛生保障的覆蓋（coverage）和人們對醫療衛生服務的公平可及性（accessibility）；（2）提高衛生投入的效率和醫療衛生體系各環節運行的效率（efficiency）；（3）滿足人民群眾不斷增長的多元化的需要，提高醫療衛生服務的質量（quality）。這三個目標，分別對應了醫療衛生改革的三個原則：（1）公平原則。即人人享有基本醫療衛生保障。（2）效率原則。體現為宏觀效率和微觀效率。宏觀效率指在給定醫療支出水平下獲取最大的健康收益。微觀效率指整個醫療衛生體系運行過程的效率。（3）社會響應與社會合意原則。指醫療衛生系統的變化應反映患者、公眾、醫生以及其他利益相關者的意見、期望。醫療衛生體系所提供的服務必須滿足公眾的需要。《歐洲醫療改革盧布爾雅那憲章》提出醫療衛生改革必須符合公眾的需要。通過民主方式重視他們對健康和醫療保健的期望。必須保證公眾的觀點和選擇能夠影響醫療保健服務的管理和提供。公眾也必須分擔他們對自己健康的責任。這三個目標既相互聯系和促進，也相互交叉和矛盾。隨著社會經濟的發展，人們對醫療需求的增加和質量要求的提高，對實現三個目標提出了更大的挑戰。新中國醫療體制的發展歷史，也是在這個三個目標之間權衡取舍的過程。新中國成立之后的20多年，醫療體制較好地兼顧了這三個目標。我國成功發展出一個以預防為主、革新性的醫療衛生體系。發展合作醫療制度；培養赤腳醫生；大力開展公共衛生運動，醫療衛生的重點放在農村。這一階段，在我國整體經濟發展水平不高的情況下，醫療衛生體系較好地兼顧了這三個目標，尤其是通過政府主導的醫療資源配置，在廣大農村實現了低水平、廣覆蓋的醫療保障體制，較好地實現了公平性。1980年，我國居民的平均壽命高于很多收入水平比我國高的國家。1960～1980年，我國居民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其他國家。世界銀行的一份報告中有關中國衛生部分的討論直接稱中國的成功為“中國第一次衛生保健革命”。世界衛生組織有感于這樣偉大的成就，在1978年召開的著名的阿拉木圖會議上，將中國的醫療衛生體制推崇為世界范圍內基層衛生推動計劃的模范。此外，我國創建的獨特的醫療衛生體系，也深刻地影響了其他國家的醫療改革，啟發那些改革者們發展適合自己的醫療衛生制度，而不是盲目照搬其他國家的制度。改革開放之后相當長一段時期，我們在醫療衛生改革中，從指導思想上看，以“放權讓利”為主要方向的改革，主要強調的是效率——并且這個效率還不是整體醫療系統的宏觀健康產出效率，而僅僅是微觀機構的效率。在覆蓋率（公平性）、效率和質量三個目標當中，覆蓋率和公平性幾乎被完全忽視，“放權讓利”的后果是醫療衛生資源一直在減縮中。城鄉人均醫療費用的差距從1981年的3倍擴大到20世紀90年代的5倍。農村衛生站也出現了醫療衛生人員的嚴重短缺，而且，既沒有人對他們進行指導，也沒有在職培訓。效率和質量這兩個目標，從微觀層次上得到了改善，但是主要表現為醫療衛生機構的運行效率提高，但是宏觀效率最高的公共衛生、預防保健等工作，在很長一段時間里受到了削弱。今天，在重新思考我國醫療衛生發展方向的時候，同樣需要認識到，如何兼顧上述三個目標。在一定的階段，在這三個目標中要有所側重。目前，我國醫療衛生體系最大的矛盾已經不再是30年前的效率低下和供給不足，而是公平性不夠和控制成本不力。新的醫療衛生體制，需要在兼顧這三個目標的同時，更加注重公平和成本控制。（三）第三個問題：如何認識市場機制雖然我國改革開放的目標是“建立社會主義市場經濟體制”，但這一目標是到改革開放進行14年之后才提出來的。市場經濟并不是簡單的政策的集合，而是一整套相互配合的制度體系。而醫療衛生領域由于具有一系列特殊性，其市場機制的設計和一般行業存在很大不同。在30年的改革過程中，我們對這兩個問題的認識也是一步步深入的：一是對什么是市場機制本身的認識；二是對醫療衛生特殊性的認識。對“市場機制”本身的認識，在企業改革領域體現得較為明顯。自20世紀80年代初以來的放權讓利、承包制、價格改革，到20世紀90年代的股份制、現代企業制度、債轉股改革、產權私有化，等等。相繼出現過對于“一包就靈”、“一股就靈”、“一私就靈”的迷信，即簡單地把股份制、產權制度改革等同于市場機制的片面看法。從東歐和蘇聯的經驗來看，它們的國有企業都已經私有化了，然而，根據1996年世界銀行《世紀發展報告》的研究，這些私有化了的國有企業的預算軟約束的情形并未消除，而且還更為惡化。國有企業改革并非是本文的論題，但是其歷程值得醫療衛生改革充分借鑒。企業改革的經驗，不可避免地影響到醫療衛生改革。我們看到，30年來的醫療衛生改革的許多動向，是和當時企業改革的思路高度契合的。20世紀80年代醫院改革和企業改革一樣是“放權讓利”；20世紀90年代企業承包改革開始試點股份制、產權改革時，衛生系統也在相當程度上照搬了這些做法。而實踐證明，這些措施對于企業來說并非康莊大道，就更不用說對于有更大特殊性的醫療衛生體系了。（四）第四個問題，醫療衛生的特殊性是什么如上所述，醫療衛生改革在很大程度上照搬了企業改革的經驗。但是，一方面，這些企業改革的經驗有被簡單化的傾向；另一方面，即使對于企業改革有效的改革方式，也不一定適用于醫療衛生改革。這個問題在改革以來也經歷了認識不斷深化的過程。衛生經濟學的理論和實踐一般認為，和大多數的產品和服務相比，醫療衛生服務具有如下的特點：第一，較為嚴重的信息不對稱性；第二，較高的風險和不確定性；第三，消費者的不理性；第四，自然壟斷和規模效益；第五，機構以非營利性為主；第六，宏觀效率和微觀效率不盡一致；第七，健康關系社會公平和經濟發展。如果對醫療衛生的特殊性認識不清，甚至可能對醫療衛生體系的目標都會產生認識偏差。醫療衛生體系的目標，應當是以最低的成本維護健康，而不僅僅是提供盡可能多的醫療衛生服務。據世界衛生組織研究，影響健康的四大因素中，生活方式占60%，環境占15%，遺傳因素占15%，醫療服務只占10%。改革開放之前，我國居民健康指標迅速改善的重要原因，是通過政治上的廣泛動員，再加上當時經濟水平較低的壓力，真正實現了預防為主的方針。但是，在30年醫改的過程中，我們漸漸偏離這個方針，逐步走上了以治療為主的高成本道路。30年醫療衛生政策的變化表明，凡是成功的政策，都充分考慮到了上述特殊性。而那些失敗或者成效不顯著的措施，一定程度上都是因為偏離了醫療衛生事業的規律。三全人類的挑戰我們的機遇在我國30年的醫改過程中，世界醫療衛生體制也進行了各種探索。1978年，世界衛生組織《阿拉木圖宣言》提出“人人享有健康”的目標，并大力表彰我國在基本醫療衛生保健方面的經驗。30年已經過去，雖然人人享有基本衛生保健的目標尚未在全球范圍實現，但基本醫療水平和覆蓋