重慶市工傷保險(xiǎn)傷殘、工亡待遇申請(qǐng)表_第1頁
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重慶市工傷保險(xiǎn)傷殘、工亡待遇申請(qǐng)表申報(bào)填寫工傷(亡)人員姓名身份證號(hào)單位名稱解除合同時(shí)間減保時(shí)間單位編碼建筑項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編碼工傷(亡)時(shí)間受傷部位工傷認(rèn)定時(shí)間工傷認(rèn)定書編號(hào)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間勞動(dòng)能力鑒定書編號(hào)傷殘等級(jí)銀行帳戶信息維護(hù)戶名開戶銀行銀行帳號(hào)待遇發(fā)放方式(勾選)□本人社保卡□其他銀行賬戶護(hù)理等級(jí)(勾選)□生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理申領(lǐng)待遇項(xiàng)目(勾選)一次性發(fā)放的待遇按月發(fā)放的待遇□傷殘補(bǔ)助金□醫(yī)療補(bǔ)助金□喪葬補(bǔ)助金□工亡補(bǔ)助金□傷殘津貼□生活護(hù)理費(fèi)單位申報(bào)個(gè)人申報(bào)1.本人承諾所提交的材料真實(shí)合法,如有虛假,愿承擔(dān)由此引發(fā)的法律責(zé)任。2.以上信息核實(shí)填寫無誤。單位(蓋章):經(jīng)辦人(簽字):聯(lián)系電話:填報(bào)時(shí)間:年月日1.本人承諾所提交的材料真實(shí)合法,如有虛假,愿承擔(dān)由此引發(fā)的法律責(zé)任。2.以上信息核實(shí)填寫無誤。申報(bào)人(簽字):聯(lián)系電話:填報(bào)時(shí)間:年月日說明:1.收款人賬戶必須為工傷職工本人的;2.收款賬戶為工傷職工本人的社保卡金融賬戶的,必須先激活社保卡金融賬戶功能,可不填寫具體賬戶信息;3

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