關于急性卒中的血糖管理第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四我國是全球卒中的第一大國BinJiang,etal.Stroke.2006;37:63-68。WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/年齡校正的發病率（/10萬人年）北京長沙上海13576.1150020406080100120140160每年因卒中死亡的人數（萬）3個國家每年卒中死亡人數中國印度俄羅斯1657751050100150200中國每年新發腦卒中200萬人，卒中死亡人數165萬人第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四我國是全球卒中的第一大國每秒有一個中國人發生卒中每秒有一個中國人死于卒中1221

以時間計算第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四卒中的危害高發病：高死亡：腦血管病超越惡性腫瘤，占死亡總數22.45%我國腦血管病死亡率是歐美發達國家的4-5倍高致殘：成人殘疾的第一位原因；高復發：可能是最高的國家之一；第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四卒中的危險因素不可糾正的危險因素年齡較大男性種族(非白人)家族史既往卒中史可糾正的危險因素血壓升高糖尿病心房顫動

頸動脈疾病高脂血癥吸煙肥胖飲酒過多Alberts.CurrOpinMedRes2003;19:438–441.EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.CerebrovascDis2003;16:311–337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.JHypertens2003;21:651–653.第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四高血糖是卒中的獨立危險因素

糖尿病是腦血管疾病的重要危險因素之一，糖尿病患者發生卒中的危險性顯著高于一般人群。糖化血紅（HbA1c）水平與糖尿病患者和非糖尿病患者卒中發生的風險正相關，糖尿病可增加缺血性卒中的患病風險2~5倍。糖尿病前期，尤其是糖耐量受損（IGT），同樣增加卒中的發生風險。IGT人群發生卒中的風險較糖耐量正常人群顯著增加。

第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-1997.

高血糖增加卒中發生率，是卒中的獨立危險因素GAMI研究相對頻率第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四約60％急性卒中患者合并高血糖奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查N=238MatzK.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-797.第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四急性卒中患者血糖增高的特點血糖增高多發生在卒中發病后的12h內血糖升高的水平與卒中的嚴重程度有關1周內死亡的患者常血糖最高腦出血的血糖改變高于腦梗死患者第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.卒中伴糖尿病，再發卒中風險是無糖尿病患者的2倍糖尿病是卒中再發的危險因素5年內卒中再發危險比率第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四高血糖對缺血性卒中/TIA

患者病情和治療效果的不良影響

卒中患者合并高血糖后臨床表現更為危重。合并高血糖的卒中患者其梗死灶體積及梗死灶體積的增加顯著高于血糖正常的患者，評定卒中嚴重程度的國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和評價神經功能恢復情況的改良的Ranking量表（mRS）評分均顯著高于血糖正常的患者。

第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四NIHSS(美國國立衛生研究院卒中評分法)評分——評價卒中的嚴重程度，提供重要的預后信息，也有助于明確溶栓治療并發顱內出血的危險度NIHSS評分合并糖尿病的卒中患者癥狀更為嚴重對238例急性卒中患者行OGTT試驗，觀察糖代謝異常情況在卒中發生后的第4天進行第一次OGTT檢測，第7-10天進行第二次OGTT卒中發生后的前10天同時檢測空腹血糖奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查（N=238）MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四卒中合并糖尿病患者神經功能恢復較差

——MRS評分較低MRS(改良Rankin量表)評分——評定神經功能恢復情況奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查（N=238）MRS評分MatzK,etal.DiabetesCare.;Apr2006;29,4:792-797.第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四卒中合并糖尿病患者容易并發感染肺炎和泌尿系感染比例明顯偏高P<0.001奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查（N=238）MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四高血糖對缺血性卒中/TIA患者預后的影響

卒中急性期高血糖既是機體嚴重應激反應的標志，也是疾病嚴重預后不良的預示。與血糖正常的患者相比，同時合并糖代謝異常的卒中患者卒中后神經功能恢復更加緩慢，并發癥更多，再發急性心腦血管意外風險更大。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四血糖水平過低或過高都會損傷腦組織HiroakiKitano,etal.Diabetes,2004,53(Supplement3):S6-S15.糖代謝異常相關第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四發生低血糖時，腦組織最先受損大腦中血糖水平遠遠低于循環。一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細胞。血糖水平（mmol/L）Abi-SaabW,etal.JCerebBloodFlowMetab,2002,22(3):271-279.第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四低血糖引起腦損傷的臨床表現交感神經興奮癥狀中樞神經功能不全癥狀饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無力等。多為臨床醫生所熟悉。行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識障礙等。大部分低血糖發生時先有交感神經興奮癥狀，但在老年人，特別是糖尿病病史較長者，常缺乏典型的交感神經興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現，還有相當部分老年患者均為突然發病，表現為意識障礙或肢體癱瘓。谷偉軍.藥品評價,2009,6(1):19-21.第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四低血糖引起腦損傷的機制腦組織缺糖早期出現充血、多發性出血性瘀斑；而后，由于腦細胞膜Na-K泵受損，鈉離子大量進入腦細胞，腦組織出現水腫和點狀壞死。嚴重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，并引起嗜酸性神經元細胞死亡，神經細胞壞死、消失，形成腦組織軟化。嚴重、長期的低血糖癥還會引起興奮性氨基酸的釋放，進而引起神經的損傷，包括大腦皮質、海馬、基底節等。從大腦的高級神經系統功能到基本的生理功能，都會由于血糖缺乏的嚴重程度及持續時間受到不同程度的影響。谷偉軍.藥品評價,2009,6(1):19-21.第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四《缺血性卒中/TIA血糖管理的中國專家共識》缺血性卒中/TIA患者多合并糖代謝異常，高血糖對缺血性卒中/TIA的發生、發展和預后有不良影響，應提高對缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重視。既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應常規檢測空腹血糖（FPG）。對于FPG＜7mmol/L的患者在病情穩定后應常規行OGTT檢查。現有證據表明，對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和/藥物干預能夠減少大血管事件。缺血性卒中/TIA患者在降糖治療的同時，應充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個體化的血糖控制目標，避免低血糖的發生，更要警惕低血糖事件帶來的危害。卒中患者降糖的同時應對患者的其他危險因素（血壓、血脂等）進行綜合管理，合理配伍，避免藥物間相互作用。推薦：第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2010年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識

卒中急性期高血糖的處理:

國際及區域性學術組織尚未就卒中后高血糖的處理原則達成共識，不過均認為，無論何種形式的高血糖，均會加重卒中后缺血性腦損害，應予胰島素治療。但血糖干預的具體時機和控制目標不盡一致。

第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

2010年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識

缺血性卒中恢復期的血糖管理原則:

早期、良好的血糖控制缺血性卒中/TIA的二級預防的血糖管理原則是：在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以減少微血管并發癥及大血管并發癥。2007年《中國2型糖尿病防治指南》推薦對于非妊娠期糖尿病患者，HbA1c控制目標為＜6.5%。

第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

血糖控制目標個體化，避免低血糖:

對于糖尿病病史較長、有嚴重低血糖史、預期壽命有限、已發生明顯微血管或大血管并發癥、并存多種疾病的患者，應采取相對寬松的降糖治療策略與目標值。卒中患者的降糖治療應根據患者的自身情況制定個體化的治療方案，避免低血糖的發生。

2010年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識

第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

2010年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識既往無糖代謝異（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應常規檢測FPG。對于FPG＜7

mmol/L的患者，在病情穩定后應常規行OGTT檢查第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2010年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識一般情況下，建議HbA1c治療目標為＜7.0%。對于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治療的同時，應充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害，避免低血糖的發生。缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同時，還應對患者的其他危險因素（血壓、血脂等）進行綜合管理，合理配伍，避免藥物間的相互作用。

第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期后入院測隨機血糖≤10mmom/L胰島素治療＜8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG＜7.0mmom/L≥7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGT糖耐量減低IFG空腹血糖受損生活方式干預+藥物治療生活方式干預生活方式干預必要時藥物干預*無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷＞10mmom/L第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四中國急性缺血性腦卒中診治指南2010血糖控制:高血糖:約40%的患者存在腦卒中后高血糖,對預后不利.目前公認對腦卒中后高血糖進行控制,但對采用何種降血糖措施及目標血糖值，目前還無最后結論。低血糖:腦卒中后低血糖發生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預后不利，故應盡快糾正低血糖。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四中國急性缺血性腦卒中診治指南2010血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南糖尿病血糖控制的靶目標HbA1c<6.5%

但高危對2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2014AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南推薦意見1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應通過快速血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗進行糖尿病篩查。由于急性疾病可能暫時擾亂血糖檢測，因此，應根據臨床判斷和認識選擇檢測方法和時機。一般來說，在臨床事件發生后立即檢測HbA1c可能比其他篩選測試更準確（Ⅱa類，C級證據）。（新推薦）

2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推薦用現有的指南進行血糖控制和心血管風險因素管理（Ⅰ類，B級證據）。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

卒中急性期高血糖的處理當血糖水平>14mmol/L時：建議采用50u普通胰島素+500mlNS，以1ml/min持續滴注；當血糖水平<14mmol/L時：用5%葡萄糖按3-4g糖對1u普通胰島素的比例加胰島素滴注,將血糖水平控制在8.3mmol/L以下;

并建議1-2h檢測一次血糖

第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四卒中急性期高血糖的處理卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平應控制在正在范圍內。降血糖速度：不宜過快，應控制在每小時下降3.3-5.6mmol/L為宜密切觀察血糖變化：一旦發生低血糖應及時糾正。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四1診斷標準的設定糖尿病的臨床診斷應依據靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調節受損的人群，應行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國糖尿病診斷標準的設定第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四1糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代謝狀態分類

WHO1999糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四1診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查糖尿病的診斷標準注：空腹狀態指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四12型糖尿病防治中三級預防概念第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四1中國2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150注*：毛細血管血糖第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四12型糖尿病高血糖治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方式干預主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四低血糖的診斷標準:非糖尿病患者為血糖﹤2.8mmol/l，而接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平﹤3.9mmol/l就屬低血糖范疇。可引起低血糖的降糖藥物:胰島素、磺脲類(格列齊特、格列吡嗪)和非磺脲類胰島素促泌劑。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2014年ADA糖尿病診療指南目前糖尿病的診斷標準A1C≥6.5%。試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NGSP）認證的方法進行，并與糖尿病控制和并發癥研究（DCCT）的檢測進行標化。或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定義是至少8小時無熱量攝入。或口服糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L。試驗應按世界衛生組織（WHO）的標準進行，用相當于75g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷。在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。如無明確的高血糖，結果應重復檢測確認。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2014年ADA糖尿病診療指南在無癥狀患者中篩查糖尿病無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個或以上其他糖尿病危險因素，應該從任何年齡開始篩查2型糖尿病和糖尿病前期。對沒有這些危險因素的人群，應從45歲開始篩查。如果檢查結果正常，至少每3年復查一次。E可使用A1C、空腹血糖或75gOGTT2h血糖篩查糖尿病或糖尿病前期。B對于糖尿病前期的人群，應該進一步評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2014年ADA糖尿病診療指南2型糖尿病的降糖藥物治療●如果沒有禁忌癥且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E●如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。A●以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發病、低血糖風險和患者的喜好。E

由于2型糖尿病是一種進行性疾病，大多數2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2014年ADA糖尿病診療指南推薦，患者被診斷為糖尿病后立即開始生活方式干預和二甲雙胍治療。在此基礎上如果HbA1C≥7％則可分別加用基礎胰島素（主要指睡前使用長效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH）、磺脲類藥物、格列酮類藥物。在以磺脲類藥物、格列酮類藥物為二線治療的路徑上，在使用胰島素強化治療（指以基礎胰島素和餐前胰島素為主的胰島素治療）之前，可進行3種口服藥物的聯合治療。而在以基礎胰島素為二線治療的路徑上，則在基礎胰島素和二甲雙胍治療的基礎上直接進入到胰島素強化抬療。各個治療路徑的終點是強化胰島素加二甲雙胍為主的治療，加或不加用格列酮類。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四血糖控制目標值1.

目標原則：血糖控制是糖尿病患者治療的最重要的內容，治療的目標是使得糖化血紅蛋白（代表空腹血糖和餐后血糖濃度）盡可能地接近正常而不出現低血糖。

第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2.

糖化血紅蛋白和2-3月后平均血漿血糖濃度的對應關系如下：

第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四3.

一般要求HbA1C＜7％

4.

對于個體，盡可能地使得HbA1C接近正常（HbA1C＜6％）而不出現低血糖。

5.

對于下列患者可以采用相對寬松的血糖控制指標：嚴重的低血糖病史，預期壽命很短，老年人或青少年，合并其他致死性疾病

6.

下列情況應用胰島素積極治療能夠降低死亡率:圍手術期，心肌梗死急性期，嚴重急性病，妊娠。