關(guān)于心臟血管的檢查第1頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2一、物理檢查的重要性：醫(yī)生可以通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)初步判斷患者有無(wú)心臟病，心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度。二、檢查的注意事項(xiàng)：1、體位可取坐位或臥位2、環(huán)境安靜3、不可隔著衣服聽(tīng)診4、檢查手法規(guī)范

第2頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3（一）、視診1、視診要點(diǎn)：視診檢查者兩眼與患者胸廓同高，站于病人右側(cè)。2、視診內(nèi)容：（1）、心前區(qū)有無(wú)隆起隆起見(jiàn)于：①、先心病，多見(jiàn)于VSD，法四，兒童時(shí)期即患風(fēng)心病者。②、大量心包積液。第3頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4

（2）、心尖搏動(dòng)：①、正常心尖搏動(dòng)，位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5～1.0cm，范圍2.0～2.5cm，肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看到。②、心尖搏動(dòng)的改變，指位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。

第4頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四51）、位置改變的生理因素與體位、體型有關(guān)。

2）、病理因素：

a、心臟疾病：Ⅰ、左心室增大，心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)。Ⅱ、右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位但不向下。Ⅲ、左右心室均增大，心臟向下移動(dòng)。

b、胸腔的疾病：Ⅰ、胸腔大量積液時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。Ⅱ、胸膜粘連時(shí)心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。

c、腹部疾病，大量腹水心尖搏動(dòng)上移。

第5頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四63）、心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變

a、生理因素，胸壁厚（如肥胖）肋間隙較窄者，搏動(dòng)弱而范圍小，反之（如消瘦）搏動(dòng)強(qiáng)而范圍大。b、病理因素，左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)而范圍大，心肌炎時(shí)心尖搏動(dòng)減弱，心包積液時(shí)搏動(dòng)減弱或消失。第6頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7

4）、心尖區(qū)其他部分的搏動(dòng)

a、右心室肥大時(shí)，胸骨左緣第3、4肋間偶可見(jiàn)到明顯搏動(dòng)。

b、肺氣腫伴右心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)可在劍突下出現(xiàn)。

c、升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤，可在胸骨右緣第2肋間及鄰近部位或胸骨上窩見(jiàn)到搏動(dòng)。第7頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8

（二）、觸診：觸診的目的是進(jìn)一步證實(shí)視診所見(jiàn)。

1、手法：以右手全手掌，手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。2、觸診內(nèi)容：

a、心尖搏動(dòng)，用指端放在視診所見(jiàn)心尖搏動(dòng)的部位，觸診其搏動(dòng)強(qiáng)度、位置和范圍，左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)并呈抬舉性，右心室肥厚時(shí)心尖搏動(dòng)向左移動(dòng)，并具有抬舉性。

第8頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9

b、震顫：亦稱(chēng)貓喘，無(wú)論在心前區(qū)任何部位捫及震顫，均證明該患者有器質(zhì)性心臟病。震顫是由于血流經(jīng)過(guò)狹窄的瓣膜或異常通道時(shí)產(chǎn)生的渦流引起，渦流震動(dòng)瓣膜、心壁或血管壁，經(jīng)胸壁傳出而為手所感知，與某些心臟雜音有關(guān)，因而捫及震顫的部位一定能聽(tīng)到雜音。

第9頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10根據(jù)震顫發(fā)生的時(shí)間可分為收縮期、舒張期和連續(xù)期。收縮期震顫發(fā)生于左或右第2肋間者，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄。發(fā)生于胸骨左緣第3、4肋間者，見(jiàn)于VSD。舒張期震顫發(fā)生于心尖者，見(jiàn)于二狹。連續(xù)性震顫發(fā)生于胸骨左緣第2肋間，見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。第10頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四11c、心包摩擦感：發(fā)生于心包炎早期，心包表面滲出，兩層粗糙的心包膜隨著心臟的搏動(dòng)互相摩擦，產(chǎn)生震動(dòng)，傳至胸壁，于心前區(qū)可觸知，即為心包摩擦感。觸診到心包摩擦感的部位一定能聽(tīng)到心包摩擦音，隨著心包積液量的增多，摩擦感消失。第11頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四12（三）、叩診1、心臟叩診的目的是確定心濁音界的大小、形態(tài)、位置。2、心臟叩診的手法，指板叩診法，臥位沿肋間，坐位從外向內(nèi)。第12頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四13

3、正常的心濁音界（相對(duì)濁音界）右（cm）肋間左（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9（左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm）第13頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四14

4、心濁音界各部的組成：心左界：第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左室，肺動(dòng)脈段上為主動(dòng)脈結(jié)，下為左室，此段上下兩段之間相對(duì)凹陷，稱(chēng)為心腰部。心右界：第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。

第14頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四155、心濁音界改變的意義：①、心臟本身的因素：

a、左心室增大，心濁音界向左下擴(kuò)大，心濁音界呈“靴形”，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

b、右心室增大，輕度增大時(shí)使絕對(duì)濁音界增大，顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界同時(shí)向左右增大，同時(shí)，由于右心室增大，心臟出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位，所以以向左增大為明顯，但不向下擴(kuò)大，常見(jiàn)于肺心病、單純二狹。第15頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四16

c、左心房和肺動(dòng)脈擴(kuò)大，患者心腰部飽滿(mǎn)，心濁音界外形呈“梨形”，見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

d、心底部（第1、2肋間）濁音界增寬，見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張和主動(dòng)脈瘤。

e、兩側(cè)心界擴(kuò)大，見(jiàn)于全心衰竭、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎及心包積液。

第16頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四17②、心外因素：

a、左側(cè)胸腔大量積液、積氣時(shí)，心界叩不出，右側(cè)胸腔大量積液、積氣時(shí)，心濁音界向外移。

b、肺氣腫時(shí)，心濁音界變小甚至叩不出。

c、大量腹水使橫隔上升，心臟呈橫位，心界向左右擴(kuò)大。第17頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四18

（四）、聽(tīng)診：

1、心臟的瓣膜聽(tīng)診區(qū)

a、二尖瓣區(qū)：位于心尖部，通常應(yīng)選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)聽(tīng)診。

b、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。

c、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。d、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。

e、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間。

第18頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四192、心臟聽(tīng)診內(nèi)容

a、心率：正常范圍60～100次/分，心動(dòng)過(guò)速＞100次/分，心動(dòng)過(guò)緩＜60次/分。

b、心律：心跳的節(jié)律，竇律不齊，指吸氣時(shí)增快、呼氣時(shí)減慢；早搏；心房纖顫。第19頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20

c、心音：①、第一心音：心室收縮時(shí)，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起的震動(dòng)；其他成分為血流沖擊室壁和大血管的震動(dòng)；半月瓣的開(kāi)放；心室肌的收縮。聽(tīng)到第一心音標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始。

第20頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四21第一心音的特點(diǎn)：Ⅰ、音調(diào)較低Ⅱ、較響Ⅲ、較鈍Ⅳ、時(shí)限長(zhǎng)約0.1sⅤ、于心尖搏動(dòng)、大動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)Ⅵ、心尖部聽(tīng)診最清晰。

第21頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四22②、第二心音：心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉，引起瓣膜震動(dòng)所產(chǎn)生；其他成分為房室瓣的開(kāi)放；心室肌的舒張、乳頭肌、腱索的振動(dòng)。第二心音的特點(diǎn)：Ⅰ、音調(diào)較高Ⅱ、響度較S1低Ⅲ、較清脆Ⅳ、時(shí)限短約0.08sⅤ、在心尖搏動(dòng)或大動(dòng)脈搏動(dòng)之后出現(xiàn)Ⅵ、心底部聽(tīng)診最清楚。第22頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四23

③、S1亢進(jìn)：見(jiàn)于二狹、ASD患者、短P—R綜合癥、早搏、心動(dòng)過(guò)速。④、S1減弱：見(jiàn)于二閉、房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、心包炎。⑤、S1強(qiáng)弱不等：見(jiàn)于心房纖顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

第23頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四24⑥、主動(dòng)脈瓣區(qū)S2增強(qiáng)：見(jiàn)于高血壓。

減弱：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

肺動(dòng)脈瓣S2增強(qiáng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓；ASD。

減弱：見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。第24頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四25

⑦、心音分裂：

a、S1分裂：由于三尖瓣關(guān)閉明顯晚于二尖瓣所致，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭，完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯。

b、S2分裂：由于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉明顯晚于主動(dòng)脈瓣所致，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄，ASD。

第25頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四26⑧、S3:

S3是一個(gè)低調(diào)、重濁的心音，似S2的回音，在S2之后0.12～0.16s出現(xiàn)，在心尖區(qū)和其內(nèi)側(cè)易聞及，正常的S3見(jiàn)于兒童和30歲以下青年，病理性的S3見(jiàn)于左向右分流的先心病或二閉。⑨、S4（第四心音）：由于心房收縮時(shí)的震動(dòng)所產(chǎn)生，正常情況下不易聽(tīng)到，可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓或肺動(dòng)脈高壓、冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)也可聞及S4。第26頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四27⑩、額外心音：

a、奔馬律：系由于血液急速進(jìn)入擴(kuò)大的心室，引起心室壁的震動(dòng)所致，稱(chēng)之為病理性的S3，與S1、S2組成極似馬蹄奔跑的聲音，見(jiàn)于嚴(yán)重心肌損害與心力衰竭。

第27頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四28b、開(kāi)瓣音（二尖瓣開(kāi)放拍擊音）：見(jiàn)于風(fēng)心病二狹但瓣膜活動(dòng)尚好者，由于彈性尚好的二尖瓣在舒張期開(kāi)放到一定位置突然停止，瓣葉呈張帆樣震動(dòng)所致，為一高調(diào)清脆的拍擊音，在胸骨左緣第3、4肋間或心尖部聽(tīng)到。

第28頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四29c、心包叩擊音：見(jiàn)于心包縮窄致心室充盈障礙者，由于心室舒張時(shí)受心包阻礙突然停止運(yùn)動(dòng)，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生的聲音。第29頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四30E：心臟雜音：是指心臟聽(tīng)診時(shí)除心音和額外心音之外的一種異常的聲音，由于雜音的不同特性，可以對(duì)某些心臟病的診斷提供重要的依據(jù)。第30頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四31一、雜音產(chǎn)生的機(jī)理①血流加速，正常時(shí)血液為層流，在心臟和大血管內(nèi)流動(dòng)，當(dāng)血流加速時(shí)就會(huì)形成旋渦，旋渦在心臟或大血管里會(huì)產(chǎn)生震動(dòng)而形成雜音，見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢或運(yùn)動(dòng)后。②血流粘稠度減低，如血流稀釋?zhuān)枇p少，較易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于中重度貧血。第31頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四32③瓣口狹窄，血流流經(jīng)狹窄的瓣口，形成旋渦而產(chǎn)生雜音，分為器質(zhì)性狹窄和相對(duì)性狹窄，器質(zhì)性狹窄如二尖辨主動(dòng)脈辨狹窄，相對(duì)性狹窄如心室的擴(kuò)大和主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的擴(kuò)大，引起瓣膜口的相對(duì)性狹窄。④瓣膜的關(guān)閉不全致血流返流而引起的旋渦有器質(zhì)性的和相對(duì)性的，器質(zhì)性的如風(fēng)心病二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全，相對(duì)性的可見(jiàn)于各種原因所致的心室或大血管的擴(kuò)張所致的血流返流。第32頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四33⑤心臟或大血管之間有異常通道，如室缺、PDA。⑥心腔內(nèi)有漂浮物可干擾血流，產(chǎn)生旋渦，形成高調(diào)的樂(lè)性雜音。⑦血管腔的異常擴(kuò)大或狹窄，擴(kuò)大如動(dòng)脈瘤，狹窄如主動(dòng)脈縮窄，腎動(dòng)脈狹窄。第33頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四34①部位，聽(tīng)診雜音最響的部位往往是雜音發(fā)生的部位，對(duì)于判斷心臟病變的部位意義重大。雜音最響的部位與病變部位的關(guān)系最響的部位 病變部位

心尖部 二尖辨胸骨右緣第2、3肋間 主動(dòng)脈辨胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈辨胸骨左緣第3、4肋間 室間隔、主動(dòng)脈辨胸骨下端 三尖辨二、聽(tīng)診雜音的注意點(diǎn)第34頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四35②時(shí)期a、收縮期雜音，在S1—S2之間的雜音，收縮期雜音又分為(a)收縮早期雜音，雜音與S1相合，(b)收縮中期，雜音距S2有一定距離，(c)收縮晚期雜音，雜音在收縮期較晚的部份，(d)全收縮期雜音，雜音發(fā)生于整個(gè)收縮期。b、舒張期雜音，發(fā)生在S2—S1之間的雜音，亦可分舒張?jiān)纭⒅小⑼砥陔s音。c、連續(xù)性雜音：雜音連續(xù)在收縮期及舒張期出現(xiàn)。第35頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四36常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變的關(guān)系部位 收縮期 舒張期心尖部 二閉 二狹 生理性雜音主動(dòng)脈辨聽(tīng)診區(qū) 主狹 主閉肺動(dòng)脈辨聽(tīng)診區(qū) 肺狹 肺閉 生理性雜音三尖辨聽(tīng)診區(qū) 三閉 三狹胸骨左緣第1、2肋間 PDA(連續(xù)性)胸骨左緣第2、3肋間 ASD胸骨左緣第3、4肋間 VSD第36頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四37③性質(zhì)：分為吹風(fēng)樣、隆隆樣、樂(lè)性雜音、機(jī)器樣雜音。④傳導(dǎo)：雜音常沿著血流的方向傳導(dǎo)，根據(jù)雜音最響的部位及其傳導(dǎo)方向可以判斷雜音的來(lái)源及病理性質(zhì)，如二閉的雜音向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，主狹的雜音向頸部傳導(dǎo)，主閉的雜音向胸骨下端及心尖部傳導(dǎo)。第37頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四38⑤收縮期雜音的分級(jí)：（分6級(jí)）a、I級(jí)，雜音弱而短暫，需仔細(xì)聽(tīng)才能聽(tīng)到。b、II級(jí)，較易聽(tīng)到且柔和c、III級(jí)，中等響度的雜音d、IV級(jí)，較響的雜音e、V級(jí)，極響的雜音f、VI級(jí)，極響的雜音，聽(tīng)診器距胸壁一定距離也能聽(tīng)到。舒張期雜音分輕、中、重級(jí)第38頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四39⑥雜音的臨床意義a、二尖辨收縮期生理性雜音見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后，雜音較弱，功能性雜音是由于左心室擴(kuò)張所致的相對(duì)性關(guān)閉不全，雜音柔和，吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)不明顯。器質(zhì)性雜音見(jiàn)于風(fēng)心病二閉，各種原因所致的二脫，雜音粗糙，吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在III級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)。b、肺動(dòng)脈辨區(qū)收縮期生理性雜音見(jiàn)于部份健康兒童及青年、雜音較弱、柔和，相對(duì)性雜音見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，造成肺動(dòng)脈擴(kuò)張后所致的辨口相對(duì)狹窄，雜音粗糙，較響但不伴有震顫，器質(zhì)性雜音見(jiàn)于先天性肺狹（或）和左室流出道狹窄，雜音響亮粗糙伴有細(xì)震顫。第39頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四40c、主動(dòng)脈辨區(qū)收縮期相對(duì)性雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化，高心病引起的主動(dòng)脈擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈辨相對(duì)性狹窄，雜音可柔和亦可粗糙，但不伴有震顫，器質(zhì)性雜音見(jiàn)于主狹，肥厚性梗阻性心肌病，雜音響亮粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有細(xì)震顫。d、三尖辨收縮期相對(duì)性雜音由于右心室擴(kuò)大所致，占大多數(shù)，雜音為吹風(fēng)樣。器質(zhì)性雜音少見(jiàn)，病因是風(fēng)濕或三尖辨下移畸形，雜音響亮粗糙。第40頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四41e、二尖辨舒張期相對(duì)性雜音見(jiàn)于左室擴(kuò)大及主閉，血流返流入左室將二尖瓣前葉托起，形成相對(duì)性狹窄，雜音為隆隆樣不伴有S1增強(qiáng)及震顫叫Austiu-Fliut雜音，器質(zhì)性雜音見(jiàn)于風(fēng)心二狹，雜音為隆隆樣，伴有S1增強(qiáng)及舒張期細(xì)震顫。f、肺A辨區(qū)舒張期器質(zhì)性雜音罕見(jiàn)，相對(duì)性雜音見(jiàn)于各種原因引起的肺高壓及肺動(dòng)脈擴(kuò)張，雜音為柔和的舒張?jiān)缙陔s音。第41頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四42g、主A辨舒張器質(zhì)性雜音多由于主閉所致，如風(fēng)心病、擴(kuò)心病，雜音為嘆氣樣或潑水樣舒張?jiān)缙陔s音，向胸骨下部及心尖部傳導(dǎo)，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)最清晰，相對(duì)性主閉少見(jiàn)。h、三尖辨器質(zhì)性狹窄少見(jiàn)，相對(duì)性的多見(jiàn)于右室擴(kuò)大三尖辨相對(duì)性狹窄，雜音為隆隆樣，較輕。I、連續(xù)性雜音發(fā)生于PDA，在胸骨左緣第二脅間，伴有震顫。⑦心包磨擦音，由于心包炎所致，在胸骨左緣第3、4肋間最清楚，心包積液時(shí)消失。第42頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四431、脈搏，心臟節(jié)律性的收縮和舒張引起動(dòng)脈壁相應(yīng)的擴(kuò)張與回縮稱(chēng)為脈搏。2、脈搏觸診的注意事項(xiàng)：手法：用食指、中指和無(wú)名指的指尖觸診撓動(dòng)脈 應(yīng)注意(1)速率；(2)節(jié)律；(3)緊張度（與收縮壓的高低有關(guān)）；(4)強(qiáng)弱。三、血管的檢查第43頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四443、臨床常見(jiàn)的脈搏異常(1)水沖脈，脈搏驟起驟降急促有力，臂上舉時(shí)尤為明顯，是由于收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大所致，多見(jiàn)于主閉、PDA、甲亢、嚴(yán)重貧血、高熱。第44頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四45(2)交替脈，節(jié)律正常但脈搏強(qiáng)弱不等，是由于心室收縮強(qiáng)弱交替所引起，是心功能損害的一個(gè)重要體征，常見(jiàn)于心肌炎、心肌病、冠心病合并心功能不全。第45頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四46(3)奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，呼氣未變強(qiáng)，出現(xiàn)在心包填塞和縮窄性心包炎。由于以上疾病，吸氣時(shí)胸腔的負(fù)壓仍能傳到心包腔，上下腔靜脈回流到右室的血量使右心室擴(kuò)大，左心室的容量由于心包填塞或縮窄較正常，更加縮小，左心排血量較正常，更進(jìn)一步下降，導(dǎo)致血壓下降，脈搏更弱甚至觸不到，在呼氣時(shí)，較多的血液從肺流入左心，則脈搏變強(qiáng)，明顯的奇脈可用手觸知。第46頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四47(4)血管雜音：①頸部血管雜音，如為甲狀腺兩側(cè)的連續(xù)性雜音是由于甲亢所致，如在頸部大血管走行區(qū)聽(tīng)到的收縮期雜音，多為大動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化。

②腹部雜音，高血壓病人在中上腹內(nèi)側(cè)或腰背部聽(tīng)診收縮期雜音亦想到腎動(dòng)脈狹窄的可能。第47頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四48③射槍音，主動(dòng)脈關(guān)閉不全的病人，將聽(tīng)診器的胸件放在股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈處可聽(tīng)到與心臟收縮期一致的象手槍射擊的聲音叫射槍音，是由于脈壓差增大脈搏沖擊動(dòng)脈壁所致。(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)：如某些病變引起脈壓差增大，可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，檢查方法，主要見(jiàn)于主閉、PDA、嚴(yán)重貧血。第48頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四491、血壓是周?chē)貉h(huán)的壓力，心室收縮時(shí)動(dòng)脈內(nèi)的壓力最高，稱(chēng)為收縮壓，心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的壓力逐漸下降，下降到最低點(diǎn)稱(chēng)舒張壓，收縮壓與舒張壓之差，稱(chēng)為脈壓差。2、血壓的測(cè)量：(1)直接測(cè)量法四、血壓的測(cè)量第49頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四50(2)間接測(cè)量法，水銀柱血壓計(jì)測(cè)量。

讓病人安靜休息5-10min，選用右手肱動(dòng)脈，病人可取坐位或仰臥位，肘部伸直、外展，血壓計(jì)與心臟在同一水平，袖帶氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，下緣在肘窩上2-3cm，并縛于上臂，然后，向袖帶內(nèi)充氣，直至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再加壓20-30mmHg，然后開(kāi)始緩慢放氣，并聽(tīng)診肱動(dòng)脈搏動(dòng)，聽(tīng)到第1次聲響為收縮壓，隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)（第2期），繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音（第3期），然后突然變小而低況（第4期），最終聲音消失（第5期），聲音消失時(shí)汞柱的讀數(shù)為舒張壓。第50頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四51類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130—13985—89一級(jí)高血壓140—15990—99亞組：臨界高血壓140—14990—94二級(jí)高血壓160—179100—109三級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓140—149＜90高血壓的定義和分類(lèi)（1999年WHO/國(guó)際高血壓聯(lián)盟）第51頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四52(4)血壓變動(dòng)的意義①高血壓至少3次非同是血壓值達(dá)到或超140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為是高血壓。②低血壓血壓低于90/60mmHg稱(chēng)為低血壓，主要見(jiàn)于休克，急性心梗、心衰、心包填塞、肺梗塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退者。第52頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四53③脈壓差改變，增大>40mmHg，見(jiàn)于主閉，PDA，高血壓，主動(dòng)脈硬化，甲亢、嚴(yán)重貧血，減低<30mmHg，見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄，心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎。④上下肢血壓差異常，正常下肢應(yīng)>上肢20-40mmHg，如等于或低于上肢血壓，提示主動(dòng)脈縮窄，胸腹主動(dòng)脈大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、膈動(dòng)脈或肢動(dòng)脈栓塞。第53頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四54循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征第54頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四55癥狀：勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀，以后可發(fā) 展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫。平時(shí)易 咳嗽，伴呼吸道感染。嚴(yán)重肺淤血時(shí)還可出現(xiàn) 咯血，類(lèi)似支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核咯血。體征：1、視診可出現(xiàn)雙頰暗紅，稱(chēng)二尖瓣面容。由于右心 室增大心尖搏動(dòng)可向左移。2、觸診心尖可觸及舒張期震顫。一、二尖瓣狹窄第55頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四563、叩診輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，左房、 肺動(dòng)脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形，即心尖稍向左增大,心腰消失，胸骨左緣第三肋間 心濁音界增寬。4、聽(tīng)診心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜 音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖 內(nèi)側(cè)可聞開(kāi)瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖 瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動(dòng)尚好。肺動(dòng)脈瓣區(qū) S2亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音； 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期 雜音，稱(chēng)GrahamSteell雜音。晚期病人可出 現(xiàn)心房顫動(dòng)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則， 有脈搏短絀。第56頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四57癥狀：慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無(wú)癥狀 期，隨后由于左心容量負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)心悸及 勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致 左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期則表現(xiàn)為明 顯左心衰竭。體征：1、視診心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰 竭后減弱。二、二尖瓣關(guān)閉不全第57頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四582、觸診心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣， 在重度關(guān)閉不全患者可捫及收 縮期震顫。3、叩診心濁音界向左下擴(kuò)大。4、聽(tīng)診單純二尖瓣關(guān)閉不全者心尖第 一音減弱，可聞及響亮3/6級(jí) 以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性 質(zhì)粗糙，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下 或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。第58頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四59癥狀：由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反 復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減 退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困 難。體征：1、視診心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。三、主動(dòng)脈瓣狹窄第59頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四602、觸診心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣。胸骨右 緣第二肋間可捫及收縮期震顫，脈搏呈遲 脈。3、叩診心濁音界正常或可稍向左下增大。4、聽(tīng)診在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級(jí)以 上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部 放射。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，由于左 室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可有第二心音反常分 裂。因左心室顯著肥厚致舒張功能減退， 順應(yīng)性下降而使心房為增強(qiáng)排血而收縮加 強(qiáng)，因此心尖區(qū)有時(shí)可聞及S4。第60頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四61癥狀：心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀。體癥：1、視診心尖搏動(dòng)向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng) 脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。2、觸診心尖搏動(dòng)移向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)。有水沖脈及 毛細(xì)血管搏動(dòng)等周?chē)苷鳌Ｋ摹⒅鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全第61頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四623、叩診心界向左下增大而心腰不大，因而 心濁音界輪廓似靴形。4、聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾坐 位最易聽(tīng)清。如有相對(duì)性二尖瓣狹 窄則心尖區(qū)可聞及舒張中