臨床中醫(yī)工作者的脈診理論和實踐技能的調(diào)查評價,中醫(yī)診斷學論文憑脈診病斷證，是中醫(yī)處理臨床問題具有代表性的有效方式方法，亦被廣大群眾視為中醫(yī)的象征:三個指頭一個枕頭。脈診是中醫(yī)診法重要的組成部分，是辨證論治不可或缺的客觀根據(jù)之一，在中醫(yī)診斷學中占有重要地位。脈診作為一種頗具中華特點的診斷技能，歷史非常悠久，但自1840年以來，西學東漸，脈學的發(fā)展歷經(jīng)史無前例的挑戰(zhàn)，時至當今，更由于部分中醫(yī)臨床陣地的西化，使得傳統(tǒng)的診斷方式方法面臨或可失傳的境地。基于我們對(中醫(yī)診斷學〕脈診內(nèi)容的學習、認識和臨床見習、實習的感染，以為在當前紛雜的中醫(yī)科研思路中，有必要對臨床中醫(yī)工作者的脈診理論和實踐技能進行客觀評價。因而，我們以中醫(yī)臨床人才的高層位國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才為研究平臺，調(diào)研逐步被邊緣化的中醫(yī)特色診斷方式方法脈診在中醫(yī)藥前沿高級人群實踐工作中的實際意義和運用大概情況，以期從當今中醫(yī)臨床角度，為脈診理論和實踐規(guī)范化進程提供臨床一線數(shù)據(jù)支撐。本研究分預調(diào)查和正式調(diào)查2個階段進行。預調(diào)查階段主要是將課題組在指導教師及有關(guān)專家指導下設(shè)計的問卷在小范圍內(nèi)進行咨詢調(diào)研，回收后，針對問卷加以統(tǒng)計，并作初步分析，以期優(yōu)化、完善問卷內(nèi)容。正式調(diào)查階段則是將完善后的問卷通過現(xiàn)場問卷發(fā)放和電子郵件發(fā)放相結(jié)合的方式，開展項目研究。現(xiàn)將咨詢調(diào)研結(jié)果總結(jié)如下。1、調(diào)查對象與方式方法1．1對象選擇參加問卷調(diào)查的專家均來自臨床一線，并已被國家中醫(yī)藥管理局或河北省中醫(yī)藥管理局遴選為全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)歷體驗繼承人，或河北省第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河北省第三批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)歷體驗繼承人。1．2問卷設(shè)計及發(fā)放情況課題組在系統(tǒng)學習(中醫(yī)診斷學〕課程以及相關(guān)脈學專著的基礎(chǔ)上，對近年來有關(guān)脈診研究的文獻資料進行分析討論，制訂設(shè)計方案，精心設(shè)置問卷內(nèi)容，并于2018－07在寧夏銀川舉行的中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷學分會學術(shù)年會上，請教、咨詢國內(nèi)部分著名中醫(yī)診斷學專家、學者。而后，經(jīng)導師指導，加以修改、完善，構(gòu)成初始問卷。于2018－08在河北省中醫(yī)藥科研方式方法培訓班(2018－08－152018－08－17)上發(fā)放問卷40份。1．3統(tǒng)計處理根據(jù)初始設(shè)計方案，先將相關(guān)內(nèi)容進行歸類，然后統(tǒng)計問卷各問題的頻數(shù)，計算其在所涉各問題中所占的百分比，排出序次。2、結(jié)果2．1基本信息本調(diào)查共回收有效問卷39份。在回收的有效問卷中，牽涉各類臨床人才39人，男19人，女20人;所有被調(diào)查者均為副高以上臨床職稱，從醫(yī)年限10～15年8人，16～20年14人，20年以上17人;被調(diào)查者所在臨床機構(gòu)分布為:省級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機構(gòu)9人，地市級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機構(gòu)25人，縣級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機構(gòu)5人;內(nèi)科26人，外科、婦科、兒科、骨傷科各2人，其他學科5人;國家級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和(或)老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)歷體驗繼承人17人，省級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和(或)老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)歷體驗繼承人22人。2．2脈診技能傳承方式及評價59．0%(23人次)的被調(diào)查者以為，脈診技能的把握受益最多的是在本科教育階段。同時，也與拜師學藝(14人次，35．9%)和本身揣測(6人次，15．4%)密不可分。與師輩相比，19人(48．7%)以為他們這一代人脈診技巧一般，并有17人(43．6%)以為遠遠不及師輩，只要3人(7．7%)以為切脈技巧與師輩不相上下。與此同時，還表示了對下一級醫(yī)生脈診技巧的憂慮:以為下一級醫(yī)生的脈診技巧一般的有25人，占64．1%;遠遠不及的有10人，占25．6%;以為不相上下的僅有2人，占5．1%。在對自個脈診技能和方式方法影響最深的古代醫(yī)家中，根據(jù)由多到少的次序排列，依次為張仲景、李時珍、王叔和、張景岳、李中梓、扁鵲、滑伯仁及周學霆。2．3脈診的價值及意義調(diào)查結(jié)果本部分設(shè)計了8個問題，從被調(diào)查對象對脈診的認識和實踐運用以及與其它診法的比擬等方面進行問卷評價。見表1。【表１】由表1可見，92．3%的人以為脈診的方式方法極其重要或非常重要，并有71．8%的人以為脈診應(yīng)該排在各種診法的前兩位。76．9%的人在臨床上對患者的脈象均加以診察，尤其是對于危重患者，脈診的運用率可達79．5%;56．4%的人以為與舌診相比，脈診的臨床意義不相上下。除此之外，根據(jù)統(tǒng)計頻次分析，大家以為脈診的臨床意義在于能夠判定疾病性質(zhì)(33人次)、分析病證虛實(31人次)、推斷疾病部位(24人次)及估計病情預后(24人次)。64．1%的人以為脈診的方式方法在臨床有被淡化的趨勢，究其原因主要為理論抽象(32人次)、缺乏經(jīng)濟效益(12人次)、方式方法陳舊(4人次)、意義一般(4人次)。2．4診脈方式方法在診脈的常用部位中，全部被調(diào)查者均以切寸口脈為主，有8人(20．5%)兼及趺陽脈，只要1人(2．5%)輔以人迎脈，所有人員在臨床均不使用太溪脈。在診脈指法的運用上，29人(74．4%)是以三指總按與單按相結(jié)合，另外10人(25．6%)主要采用三指同時按脈的方式。在診脈時間上，25人(64．1%)平均分配給每個患者的時間大致在3min左右，在5min或5min以上者分別占到10．3%(4人)。另有6人(15．4%)診脈時間在1min左右。2．5病脈歸類調(diào)查結(jié)果在課題組對浮、沉、遲、數(shù)、虛、實六綱脈所包括的脈象進行的調(diào)查中，被調(diào)查者顯示出了非常不一致的觀點，具體表現(xiàn)出了其對病脈歸類的不同意見。詳細見表2。【表２】2．6對脈診一般知識的理解34人(87．2%)以為寸口脈(寸關(guān)尺)與相應(yīng)臟腑配屬的理論非常有意義，4人(10．3%)以為意義一般，1人(2．5%)以為這種配屬方式方法荒唐。關(guān)于脈象的種類:18人(46．2%)以為病脈的數(shù)量在16～20種之間，16人(41%)以為在10種左右，另有3人(7．7%)以為病脈數(shù)量在21～25種之間，1人(2．5%)以為在28種以上。30人(76．9%)贊同以浮沉遲數(shù)虛實六綱脈來概括病脈，也有5人(12．8%)以為這種方式方法不科學，另有3人(7．7%)則表示講不清楚。對于脈診理論中爭議較多的脈癥從舍和弦緩脈能否相兼的問題:當脈癥相逆時，30人(76．9%)的被調(diào)查者以為，能夠采用舍脈從癥或舍癥從脈的方式處理，另8人(20．5%)的人以為不能夠。26人(66．7%)以為弦緩脈能夠相兼出現(xiàn)，8人(20．5%)則表示講不好，另有5人(12．8%)以為二者不能夠相兼出現(xiàn)。2．7脈診當代研究及其與當代醫(yī)學的結(jié)合在對當代脈診儀器設(shè)備脈象儀的研究與使用進行的調(diào)研問題中，所有調(diào)查對象均未使用或見過脈象儀，但31人(79．5%)表示聽講過，另有8人(20．5%)表示不清楚。30人(76．9%)以為脈象儀的研制不能夠替代傳統(tǒng)憑手摸脈的方式方法，也有8人(20．5%)表示講不好，只要1人(2．5%)以為能夠替代。在問到切脈的同時，您能否讓患者做心電圖檢查時，34人(87．2%)表示應(yīng)根據(jù)病情需要做，分別有2人(5．1%)很少做或以為沒必要做，僅有1人(2．5%)以為必做。3、討論3．1問卷設(shè)計與完善本次問卷在專家指導下，共設(shè)計了30個問題，內(nèi)容涵蓋了對脈診價值和意義的評價、脈診的方式方法與傳承，以及對脈診一般知識的理解和對重要理論問題的認識等方面。但在對預調(diào)查結(jié)果分析的經(jīng)過中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，詳細包括:①問卷打印、校對的失誤;②問卷措詞的欠嚴謹性;③題型(單項選擇、多項選擇)設(shè)置的不合理性;④個別問題備選答案:順序有待調(diào)整;⑤個別問題的備選答案:有待補充。以上問題已在正式問卷中得以解決。3．2調(diào)查對象的代表性與真實性本次調(diào)查的對象覆蓋了當前河北省中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才所有培訓項目，均來自臨床第一線，是經(jīng)過國家或省內(nèi)層層選拔出的臨床工作佼佼者。就介入本次調(diào)研的范圍來看，各科分布較為平衡，代表性很強。由于采用了即時問卷、即時回收的方式，因而，使得本次調(diào)查更為真實、客觀。3．3脈診在現(xiàn)今臨床仍有著非常重要的實用價值通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作為高層次人才培養(yǎng)對象，這些人員在其本身業(yè)務(wù)成長以及讀經(jīng)典、拜名師、做臨床的經(jīng)過中，非常重視傳統(tǒng)中醫(yī)診法的運用和價值具體表現(xiàn)出。更多的分析，將在本研究項目后續(xù)正式調(diào)研階段，圍繞抽樣文獻調(diào)查進一步展開。3．4脈診被淡化的原因分析脈診，又稱切脈、診脈、候脈等。(素問三部九候論〕將脈診提到很高的地位，指出:人有三部，部有三候，以決死生，以處百病。(難經(jīng)〕繼承了(內(nèi)經(jīng)〕的學術(shù)思想，首創(chuàng)獨取寸口的理論，并一直沿用至今。此后，歷代醫(yī)家大都特別重視脈診，均從不同側(cè)面強調(diào)了脈診的重要作用。如李東垣指出持脈有道，虛靜有保以此參伍，以決死生之分矣，張景岳則以為:脈者，血氣之神，邪正之鑒也。徐靈胎也提出虛實之要，莫逃乎脈。中醫(yī)傳統(tǒng)的脈診方式方法曾被當代自然科學家稱為無創(chuàng)傷性診斷的巔峰。然而，在所謂中醫(yī)當代化的經(jīng)過中，中醫(yī)傳統(tǒng)的診斷方式方法面臨著史無前例的挑戰(zhàn)。望、聞、問、切的技能融入了微觀檢測，醫(yī)療單位給各科室制定的經(jīng)濟指標使得中醫(yī)師在追逐經(jīng)濟效益的同時，使得脈診等傳統(tǒng)方式方法邊緣化，甚至成了可有可無的擺設(shè)。通過本次調(diào)查，我們以為，脈診技能被淡化的主要原因是傳承的難度和經(jīng)濟效益的缺失。在這里，期望脈診客觀化研究進程進一步加快，同時呼吁國家從衛(wèi)生工作政策上加大對中醫(yī)藥的扶持力度，不以經(jīng)濟效益作為評價中醫(yī)師臨床工作業(yè)績的主要考核指標