第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全1馬斯諾需要層次理論馬斯諾需要層次理論2教學目標識記：1.概念：舒適、臥位、主動臥位、被動臥位、被迫臥位、舒適臥位、疼痛、醫源性損害、保護具2.導致不舒適的原因3.護理不舒適患者的原則4.協助患者側臥的目的和注意事項5.疼痛的發生機制、原因和影響因素6.患者安全評估7.保護具和輔助器的種類及使用的注意事項教學目標識記：3教學目標理解：1.比較各種臥位的要求和適用范圍2.半坐臥位的臨床意義3.疼痛患者的護理評估和評價4.醫院常見的不安全因素和防范措施教學目標理解：4第一節

患者的舒適

一、舒適的概念第一節患者的舒適

一、舒適的概念5（一）舒適

是一種自我滿足的主觀感覺。

個體身心處于輕松自在、滿意、沒有焦慮、沒有疼痛的健康和安寧狀態中的一種自我感覺。分為以下四個方面：1.生理舒適2.心理舒適3.環境舒適4.社會舒適（comfort）（一）舒適是一種自我滿足的主觀感覺。（comfor6最高水平的舒適是一種健康狀態生理和心理均能得到滿足心理穩定心情舒暢精力充沛感到安全完全放松最高水平的舒適是一種健康狀態心理穩定心情舒暢精力充沛感到安全7

是指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能完全滿足，或周圍環境有不良刺激、身體出現病理現象、身心負荷過重的一種自我感覺。（二）不舒適（discomfort）是指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能完全8不舒適表現

煩躁不安、緊張、精神不振、不能入睡、消極失望、身體無力，難以堅持日常工作和生活

疼痛是不舒適中最為嚴重的表現不舒適表現煩躁不安、緊張、精神不振、不能入睡、消極失望9身體因素疾病姿勢和體位不當活動受限個人衛生二、不舒適的原因焦慮、恐懼缺乏關心與尊重面對壓力心理因素身體因素疾病二、不舒適的原因焦慮、恐懼心理因素10環境因素物理環境不適宜社會環境不適宜社會因素環境陌生生活習慣改變角色適應不良缺乏支持系統環境因素物理環境不適宜社會因素環境陌生11

預防為主，促進舒適加強觀察，去除誘因

采取有效措施，消除或減輕不適互相信任，給予心理支持三、不舒適患者的護理原則預防為主，促進舒適三、不舒適患者的護理原則12第二節

患者的臥位與舒適

一、概述

臥位是患者休息、檢查及治療時所采取的臥床姿勢。維持適當的臥位，不但可以增進患者的舒適，而且可以預防因長期臥床導致的并發癥。第二節患者的臥位與舒適

一、概述13患者有變換臥位的能力，由于疾病而被迫采取的臥位。患者無改變臥位的能力，臥于他人安置的臥位。主動臥位被動臥位被迫臥位患者自主采取的臥位，并能隨意變換。（一）臥位的分類⒈根據患者活動能力患者有變換臥位的能力，由于疾病而被迫采取的臥位。患者無改變14被迫臥位：破傷風病人被迫臥位：破傷風病人15支撐面大，重心低，平衡穩定支撐面小，重心較高，難以平衡（一）臥位的分類⒉根據臥位平衡穩定性穩定性臥位不穩定性臥位穩定性臥位支撐面大，重心低，平衡穩定支撐面小，重心較高，難以平衡（一）16

舒適臥位是指患者臥床時，身體各部處于合適的位置，感到輕松自在，達到完全放松的目的。（二）臥位的要求舒適臥位是指患者臥床時，身體各部處于合171.臥床姿勢應符合人體力學的要求。2.經常變換體位，至少每2小時一次。3.患者身體各部位每天均應在活動。4.受壓部位加強護理，預防并發癥。4.適當遮蓋患者，保護患者的隱私。基本要求1.臥床姿勢應符合人體力學的要求。基本要求18（一）仰臥位(supineposition)

1、去枕仰臥位2、中凹臥位3、屈膝仰臥位二、常用的臥位（一）仰臥位(supineposition)二、常用的臥191、去枕仰臥位1.適用范圍：昏迷、全麻未清醒者（防止嘔吐物流入氣管引起窒息和肺部感染

防止撞傷頭部）椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的病人。（墊枕重力作用，腦脊液自穿刺處滲出到脊膜腔外造成腦壓過低牽張顱內靜脈竇和腦膜組織而引起頭痛）1、去枕仰臥位1.適用范圍：20去枕仰臥位2.實施：去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側兩腿自然放平，枕頭橫放于床頭。去2.實施：212、中凹臥位1.適用范圍：休克病人保持呼吸道通暢促進靜脈回流2、中凹臥位1.適用范圍：休克病人保持呼吸道通暢促進靜脈回流22中凹臥位2.實施：頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高約20°-30°中2.實施：頭胸部抬高10°-20°233、屈膝仰臥位1.適用范圍：腹部檢查接受導尿或會陰沖洗

3、屈膝仰臥位1.適用范圍：242.實施：患者仰臥，頭下墊枕，雙臂放于身體兩側，兩膝屈起，并稍向外分開。屈膝仰臥位2.實施：患者仰臥，頭下墊枕，雙臂放于身體兩側，兩膝屈起，并25（二）側臥位

(side-lyingposition)1.適用范圍：灌腸、肛門檢查及配合胃腸鏡查臀部肌肉注射與平臥位交替運用，預防褥瘡（二）側臥位

(side-lyingposition)1.262.實施：患者側臥，雙臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿彎曲。為增加穩定性，在兩膝之間、胸腹部、背部可放置軟枕支撐患者，使患者感覺舒適和氣、安全。側臥位2.實施：側27（三）半坐臥位

(Fowlerposition)1.適用范圍：頭面部及頸部手術后病人（減少局部出血）心肺疾病所引起呼吸困難、急性左心衰竭病人（重力作用，膈肌下降，胸腔容量擴大腹腔臟器對心肺壓力減輕，肺活量增加；使血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕肺部淤血和心臟負擔改善呼吸困難）（三）半坐臥位

(Fowlerposition)1.適用范28腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人（有利于腹腔引流，是感染局限化）

腹部手術后病人（減輕腹部傷口張力，緩解疼痛)疾病恢復期體質虛弱的病人(有利于向站立過渡）腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人292.實施：（1）搖床：先將患者床頭支架搖起成30°~50°，再搖起膝下支架，以防患者下滑。必要時床尾可置一軟枕，墊于患者的足底。放平時，先搖平膝下支架，再搖平床頭支架。（2）靠背架（自學）半坐臥位2.實施：半30（四）端坐位(sittingposition)1.適用范圍：支氣管哮喘發作者心力衰竭心包積液者

（四）端坐位(sittingposition)1.適用范圍312.實施：扶患者坐起，讓患者身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，患者可伏桌休息。用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°，患者向后依靠；膝下支架抬高15°-20°。必要時加床檔，保證患者安全。端坐臥位2.實施：端32（五）俯臥位(proneposition)1.適用范圍：腰背部檢查，或配合胰、膽管造影檢查時脊椎手術后腰、背、臀部有傷口胃腸脹氣致腹痛（五）俯臥位(proneposition)1.適用范圍：332.實施：患者俯臥，兩臂屈曲放于頭的兩側，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側。俯臥位2.實施：俯34顱內高壓者禁用（六）頭低足高位

(trendelenburgposition)1.適用范圍：肺部分泌物引流利于排痰十二指腸引流利于膽汁引流妊娠時胎膜早破防臍帶脫垂跟骨、脛骨結節牽引者注意顱內高壓者禁用（六）頭低足高位

(trendelenbur352.實施：患者仰臥，枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾腳用支托物墊高15-30cm。這種體位使患者感到不適，不宜使用時間過長。顱內壓高者禁用。頭低足高位2.實施：頭36（七）頭高足低位

(dorsalelevatedposition)1.適用范圍：頸椎骨折進行顱骨牽引者預防腦水腫，減輕顱內壓顱腦手術后者（七）頭高足低位

(dorsalelevatedposi372.實施：患者仰臥，床頭腳用支托物墊高15-30cm或根據病情而定。另用一枕橫立于床尾。頭高足低位2.實施：頭38（八）膝胸臥位

(knee-Chestposition)1.適用范圍：矯正子宮后傾及胎位不正肛門、直腸檢查及治療促進產后子宮復原（八）膝胸臥位

(knee-Chestposition)1392.實施：患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈肘，放于頭的兩側。膝胸臥位2.實施：膝40（九）截石位

(lithotomicposition)1.適用范圍：會陰、肛門部位的手術和治療產婦分娩執行陰道灌洗及會陰沖洗護理

（九）截石位

(lithotomicposition)1.412.實施：患者仰臥于檢查床上，兩腿分開，放于支腿架上，臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側或胸前。截石位2.實施：截42長期不更換臥位易產生以下并發癥：壓瘡墜積性肺炎消化不良、便秘肌肉萎縮三、變換臥位法長期不更換臥位易產生以下并發癥：三、變換臥位法43【目的】1.協助不能起床的病人更換臥位，增進舒適感。2.檢查、治療和護理的需要3.預防并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。【評估】1.患者的年齡、體重、健康狀況、變換臥位的原因。2.患者的生命體征、意識狀況、軀體及四肢活動能力。3.患者及家屬對變換臥位的了解程度、配合能力等。（一）協助患者翻身側臥【目的】（一）協助患者翻身側臥44【計劃】（1）護士準備著裝整潔，洗手（2）環境準備安靜，室溫、光線適宜（3）用物準備軟枕、床檔【計劃】45【實施】1.操作步驟核對解釋放置軟枕翻身側臥安置體位固定裝置單人操作雙人操作記錄交班【實施】1.操作步驟核對解釋放置軟枕翻身側臥安置體位固定46翻身前準備

協助患者仰臥，兩手放于腹部，將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊于床尾或一側。翻身前準備47將患者肩部、臀部向床沿移動，同法移動下肢一手扶肩，一手扶膝，將患者轉向對側將患者肩部、臀部向床沿移動，一手扶肩，一手扶膝，將患者轉向對48一人托頸肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窩，同時將患者抬起移向近側。兩位護士分別扶住患者肩、腰部和臀、膝部，將患者翻向對側一人托頸肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窩，同時將患者抬起移向49【評價】1.患者或家屬明確翻身目的并配合操作2.護士動作輕穩、節力、協調，病人感覺舒適、安全，未發生并發癥。3.護患溝通有效，患者樂意接受操作。4.患者皮膚受壓情況得到改善。【評價】50⑴合理確定翻身間隔時間：根據患者病情及皮膚受壓情況確定翻身間隔的時間。⑵妥善固定導管：如患身上帶有各種導管，翻身前后應注意保護，確保無脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。⑶為術后患者翻身應注意處理特殊情況。⑷注意節力原則。【注意事項】⑴合理確定翻身間隔時間：根據患者病情及皮膚受壓情況確定翻身間51【健康教育】1.向患者及家屬說明翻身的目的和意義，鼓勵積極參與2.教會患者翻身時配合要點，同時教會家屬正確翻身的方法和注意事項【健康教育】52【目的】協助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復正確而舒適的臥位。

【評估】1.病人的意識狀況、體重、身體下移的情況及向床頭移動的距離。2.病人身體活動的情況。3.有無輸液、引流管、石膏或夾板固定。（二）協助病人移向床頭法【目的】（二）協助病人移向床頭法53【實施】1.操作步驟核對解釋協助取舒適臥位整理床單位移動病人翻身前準備固定床輪【實施】1.操作步驟核對解釋協助取舒適臥位整理床單位移動翻身54翻身前準備

妥善安置各種導管及輸液裝置，必要時蓋被折疊于床尾或一側，根據病情放平床頭支架，枕頭橫立于床頭。患者身體條件允許的情況下囑患者雙手握住床頭的床欄。翻身前準備55⑴根據病人病情、意識狀態、體重、身體下移情況及向床頭移動的距離選擇移動的方法。⑵如病人身上帶有各種導管，翻身前后應注意保護，確保無脫落、移位、扭曲、受壓及通暢。⑶操作過程中避免拖拉病人，以免擦傷病人的皮膚。【實施】2.注意事項⑴根據病人病情、意識狀態、體重、身體下移情況及向床頭移動的距56【評價】1.病人上移達到預定的高度2.病人感覺舒適安全3.護士動作輕穩協調，未造成病人皮膚損傷。4.護患溝通有效，病人樂意接受操作。【評價】57

第三節

疼痛患者的護理

疼痛是不舒適中最嚴重的表現第三節疼痛患者的護理

疼痛是不舒適中58

一、概述

（一）疼痛的概念（Pain）疼痛是伴隨現存的或潛在的組織損傷而產生的主觀感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。一、概述59

國際疼痛研究協會（IASP，1994年）對疼痛下的定義是：“疼痛是一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。疼痛的含義——痛感覺和痛反應國際疼痛研究協會（IASP，1994年）60（二）疼痛的特征1.是個體身心受到侵害的危險警告2.是一種身心不舒適的感覺3.常伴有生理、情緒和行為反應有利的一面—警報作用疼痛是機體對周圍環境的保護性反應方式1.根據疼痛避免危險2.患者—看醫生3.醫生—診斷疾病不利的一面—病因1.劇烈疼痛可引發休克等一系列機體功能變化2.慢性疼痛可使病人痛不欲生3.致病、致殘、致死的原因（二）疼痛的特征有利的一面—警報作用不利的一面—病因61疼痛的表現疼痛的表現62（三）疼痛的機制（三）疼痛的機制63二、原因及影響因素

溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素PAIN

(一)疼痛的原因二、原因及影響因素

溫度刺激PAIN64疼痛閾(painthreshold)疼痛的耐受力(paintolerance)個體所能感受到的最小疼痛個體所能忍受的疼痛強度和持續時間（二）影響疼痛的因素

疼痛閾(painthreshold)個體所能感受到的最小65疼痛敏感性：嬰幼兒＜成人＞老年人（二）影響疼痛的因素

個人經歷包括：個體的疼痛經驗及對疼痛的理解和態度1.年齡2.社會文化背景3.個人經歷5.注意力6情緒7疲乏

4.心理特征

輕松

沮喪

安靜孤獨

自由自在萎靡

主動失落

沉著冷靜沉悶分娩疼痛

疼痛敏感性：（二）影響疼痛的因素個人經歷包括：1.年齡2.社66角膜、牙髓＞皮膚＞動脈管壁、肌肉、關節、肌腱筋膜＞深層組織和內臟器官痛覺的敏感度角膜、牙髓＞皮膚＞動脈管壁、肌肉、關節、肌腱筋膜＞深層組織和67三、護理評估（一）評估內容（二）評估方法三、護理評估（一）評估內容68

1.疼痛的時間2.疼痛的部位3.疼痛的性質4.疼痛的程度5.疼痛的表達方式6.疼痛對患者的影響7.疼痛的影響因素（一）評估內容1.疼痛的時間（一）評估內容69體表某處有痛感，而該處并無損傷多發生于內臟缺血、機械牽拉、痙攣和炎癥牽涉痛→體表某處有痛感，而該處并無損傷多發生于內臟缺血、機械牽拉、痙70疼痛的程度——

——WHO分級法表現分級疼痛感能否忍受睡眠情況鎮痛藥0級————1級輕度疼痛不嚴重可忍受不受影響—2級中度疼痛明顯不能忍受受干擾要求用3級重度疼痛劇烈不能忍受嚴重干擾需要用疼痛的程度——

71疼痛的表達方式——

—身體動作靜止不動保護動作規律性或按摩動作無目的亂動疼痛的表達方式——

—身體72（二）評估方法1.詢問病史2.體格檢查和觀察3.運用疼痛評估工具（二）評估方法73

疼痛的程度——評分法測量2.文字描述評分法(VDS)3.視覺模擬評分法(VAS)1.數字評分法(NRS)疼痛的程度——評分法測量2.文字描述評分法(VDS)744面部表情測量法

用于3歲以上的兒童4面部表情測量法

用于3歲以上的兒童75四、護理措施

（一）減少或去除導致疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛（三）心理護理（四）促進舒適（五）健康教育四、護理措施

（一）減少或去除導致疼痛的原因76

緩解或解除疼痛1.藥物止痛三階梯療法根據藥物的半衰期“按時給藥”硬膜外注射法2.促進大纖維活動：

按摩、冷熱療法、針灸止痛、經皮神經電刺激療法（TENS）

緩解或解除疼痛1.藥物止痛77三階梯療法4輔助用藥：非甾體類抗炎藥，如阿司匹林弱安定類，如艾司唑侖和地西泮強安定類，如氯丙嗪和氟哌啶醇抗抑郁藥，如阿米替林非阿片類藥：阿司匹林、布洛芬弱阿片類藥：可待因、布桂嗪強阿片類藥：嗎啡、美施康定123輕度疼痛中度疼痛重度和劇烈疼痛三階梯療法4輔助用藥：非阿片類藥：弱阿片類藥：強阿片類78第七章舒適與安全課件79心理護理（1）減輕心理壓力（壓力→疼痛→消極情緒→加重疼痛）（2）分散注意力心理護理（1）減輕心理壓力80分散注意力參加活動

音樂

有節律的按摩

深呼吸

想象

松弛法

分散注意力參加活動音樂有節律的深呼吸想象松弛法81

促進舒適通過：

采取正確的姿勢、提供舒適的環境及做一些簡單的技巧（適當的活動、改變姿勢、變換體位良好的心理護理）

促進舒適通過：82

1.準確描述2.正確用藥3.效果評價健康教育

1.準確描述健康教育83

第

四節患者的安全

安全是人體生理需要之一，也是個體生存的基本條件。對患者來說，安全尤為重要。安全嗎？安全是人體生理需要之一，也84一、影響安全的因素（一）感覺功能（二）年齡（三）目前健康狀況（四）對環境的熟悉程度（五）診療方法

一、影響安全的因素（一）感覺功能85二、醫院常見不安全因素及防范安全環境（safeenvironment）是指平安而無危險、無傷害環境。二、醫院常見不安全因素及防范安全環境（safeenviro86醫院常見不安全因及防范措施機械性損傷溫度性損傷化學性損傷生物性損害醫源性損害心理性損傷跌倒、墜床、玻璃銳器刺傷冷療、熱療、火藥物使用不當或錯用微生物、昆蟲醫護語言、行為、差錯事故患者對疾病認識、護患關系醫院常見不安全因及防范措施機械性損傷跌倒、墜床、玻璃銳器刺傷87三、保護患者的安全措施（一）保護具是用來限制病人身體或機體某部位的活動，使病人無法輕易移動的器具。目的評估計劃實施三、保護患者的安全措施（一）保護具目的評估計劃實施881.防止小兒高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清而發生墜床、撞傷、抓傷等意外。2.確保治療、護理的順利進行目的1.防止小兒高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清89

患者的年齡、病情、意識狀態、生命體征、肢體活動等。患者及家屬對保護具的作用及使用方法的了解程度、配合程度。評估患者的年齡、病情、意識狀態、生命體征、肢體活動等。評估90計劃用物準備根據需要準備床檔、約束帶、支被架患者準備病人及家屬理解操作重要性并配合環境準備必要時移開床旁桌椅護士準備著裝整潔，洗手計劃用物準備根據需要準備床檔、約束帶、支被架患者準備病人及家91實施實施92多功能床檔半自動床檔木桿床檔多功能床檔半自動93（1）寬繃帶約束

常用于固定手腕和踝部（1）寬繃帶約束

常用于固定手腕和踝部94（2）肩部約束帶

用于固定肩部，限制病人坐起

（2）肩部約束帶

用于固定肩部，限制病人95（2）肩部約束帶（2）肩部約束帶96

（3）膝部約束帶

用于固定膝部，限制病人坐起。

（3）膝部約束帶

用于固定膝部，限97（4）尼龍褡扣約束帶（4）尼龍褡扣約束帶98

支被架

支被架99

(1)患者及家屬理解使用保護具的目的，愿意配合（2）護士操作輕穩，未發生意外損傷及并發癥（3）使用保護具期間，經常巡視，滿足患者身心需要評價(1)患者及家屬理解使用保護具的目的，愿意配合評價1001.嚴格掌握保護具應用指征，維護病人自尊。2.短期使用，并定時松解約束帶。3.用時應使肢體處于功能位，約束帶下應墊襯墊，松緊適宜（伸入1-2指），15-30min觀察一次，每2h松解一次，必要時局部按摩。4.記錄使用原因、時間、觀察結果、護理措施、解除約束時間。注意事項1.嚴格掌握保護具應用指征，維護病人自尊。注意事項101健康教育（1）向患者及家屬說明保護具的目的，消除心理障礙（2）告知使用保護具的程序、操作要點和注意事項，防止并發癥的發生健康教育（1）向患者及家屬說明保護具的目的，消除心理障礙102

為患者提供的保持身體平衡與身體支持物的器具，是維護患者安全的護理措施之一。

（三）輔助器的應用（自學）為患者提供的保持身體平衡與身體支持物的器具，是103第七章舒適與安全課件104小結第三節疼痛病人的護理一、概述（一）疼痛的概念（二）疼痛發生的機制（三）疼痛的原因及影響因素二、護理評估（一）評估內容（二）評估方法三、護理措施1.減少或消除引起疼痛的原因2.緩解或解除疼痛3.心理護理4.促進舒適四、護理評價第四節滿足病人安全的需要一、病人安全的評估二、保護病人安全的措施（一）醫院常見不安全因素及防范措施（二）保護具的應用（三）輔助器的應用小結第三節疼痛病人的護理105 謝謝大家！ 謝謝大家！106第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全第七章舒適與安全107馬斯諾需要層次理論馬斯諾需要層次理論108教學目標識記：1.概念：舒適、臥位、主動臥位、被動臥位、被迫臥位、舒適臥位、疼痛、醫源性損害、保護具2.導致不舒適的原因3.護理不舒適患者的原則4.協助患者側臥的目的和注意事項5.疼痛的發生機制、原因和影響因素6.患者安全評估7.保護具和輔助器的種類及使用的注意事項教學目標識記：109教學目標理解：1.比較各種臥位的要求和適用范圍2.半坐臥位的臨床意義3.疼痛患者的護理評估和評價4.醫院常見的不安全因素和防范措施教學目標理解：110第一節

患者的舒適

一、舒適的概念第一節患者的舒適

一、舒適的概念111（一）舒適

是一種自我滿足的主觀感覺。

個體身心處于輕松自在、滿意、沒有焦慮、沒有疼痛的健康和安寧狀態中的一種自我感覺。分為以下四個方面：1.生理舒適2.心理舒適3.環境舒適4.社會舒適（comfort）（一）舒適是一種自我滿足的主觀感覺。（comfor112最高水平的舒適是一種健康狀態生理和心理均能得到滿足心理穩定心情舒暢精力充沛感到安全完全放松最高水平的舒適是一種健康狀態心理穩定心情舒暢精力充沛感到安全113

是指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能完全滿足，或周圍環境有不良刺激、身體出現病理現象、身心負荷過重的一種自我感覺。（二）不舒適（discomfort）是指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能完全114不舒適表現

煩躁不安、緊張、精神不振、不能入睡、消極失望、身體無力，難以堅持日常工作和生活

疼痛是不舒適中最為嚴重的表現不舒適表現煩躁不安、緊張、精神不振、不能入睡、消極失望115身體因素疾病姿勢和體位不當活動受限個人衛生二、不舒適的原因焦慮、恐懼缺乏關心與尊重面對壓力心理因素身體因素疾病二、不舒適的原因焦慮、恐懼心理因素116環境因素物理環境不適宜社會環境不適宜社會因素環境陌生生活習慣改變角色適應不良缺乏支持系統環境因素物理環境不適宜社會因素環境陌生117

預防為主，促進舒適加強觀察，去除誘因

采取有效措施，消除或減輕不適互相信任，給予心理支持三、不舒適患者的護理原則預防為主，促進舒適三、不舒適患者的護理原則118第二節

患者的臥位與舒適

一、概述

臥位是患者休息、檢查及治療時所采取的臥床姿勢。維持適當的臥位，不但可以增進患者的舒適，而且可以預防因長期臥床導致的并發癥。第二節患者的臥位與舒適

一、概述119患者有變換臥位的能力，由于疾病而被迫采取的臥位。患者無改變臥位的能力，臥于他人安置的臥位。主動臥位被動臥位被迫臥位患者自主采取的臥位，并能隨意變換。（一）臥位的分類⒈根據患者活動能力患者有變換臥位的能力，由于疾病而被迫采取的臥位。患者無改變120被迫臥位：破傷風病人被迫臥位：破傷風病人121支撐面大，重心低，平衡穩定支撐面小，重心較高，難以平衡（一）臥位的分類⒉根據臥位平衡穩定性穩定性臥位不穩定性臥位穩定性臥位支撐面大，重心低，平衡穩定支撐面小，重心較高，難以平衡（一）122

舒適臥位是指患者臥床時，身體各部處于合適的位置，感到輕松自在，達到完全放松的目的。（二）臥位的要求舒適臥位是指患者臥床時，身體各部處于合1231.臥床姿勢應符合人體力學的要求。2.經常變換體位，至少每2小時一次。3.患者身體各部位每天均應在活動。4.受壓部位加強護理，預防并發癥。4.適當遮蓋患者，保護患者的隱私。基本要求1.臥床姿勢應符合人體力學的要求。基本要求124（一）仰臥位(supineposition)

1、去枕仰臥位2、中凹臥位3、屈膝仰臥位二、常用的臥位（一）仰臥位(supineposition)二、常用的臥1251、去枕仰臥位1.適用范圍：昏迷、全麻未清醒者（防止嘔吐物流入氣管引起窒息和肺部感染

防止撞傷頭部）椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的病人。（墊枕重力作用，腦脊液自穿刺處滲出到脊膜腔外造成腦壓過低牽張顱內靜脈竇和腦膜組織而引起頭痛）1、去枕仰臥位1.適用范圍：126去枕仰臥位2.實施：去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側兩腿自然放平，枕頭橫放于床頭。去2.實施：1272、中凹臥位1.適用范圍：休克病人保持呼吸道通暢促進靜脈回流2、中凹臥位1.適用范圍：休克病人保持呼吸道通暢促進靜脈回流128中凹臥位2.實施：頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高約20°-30°中2.實施：頭胸部抬高10°-20°1293、屈膝仰臥位1.適用范圍：腹部檢查接受導尿或會陰沖洗

3、屈膝仰臥位1.適用范圍：1302.實施：患者仰臥，頭下墊枕，雙臂放于身體兩側，兩膝屈起，并稍向外分開。屈膝仰臥位2.實施：患者仰臥，頭下墊枕，雙臂放于身體兩側，兩膝屈起，并131（二）側臥位

(side-lyingposition)1.適用范圍：灌腸、肛門檢查及配合胃腸鏡查臀部肌肉注射與平臥位交替運用，預防褥瘡（二）側臥位

(side-lyingposition)1.1322.實施：患者側臥，雙臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿彎曲。為增加穩定性，在兩膝之間、胸腹部、背部可放置軟枕支撐患者，使患者感覺舒適和氣、安全。側臥位2.實施：側133（三）半坐臥位

(Fowlerposition)1.適用范圍：頭面部及頸部手術后病人（減少局部出血）心肺疾病所引起呼吸困難、急性左心衰竭病人（重力作用，膈肌下降，胸腔容量擴大腹腔臟器對心肺壓力減輕，肺活量增加；使血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕肺部淤血和心臟負擔改善呼吸困難）（三）半坐臥位

(Fowlerposition)1.適用范134腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人（有利于腹腔引流，是感染局限化）

腹部手術后病人（減輕腹部傷口張力，緩解疼痛)疾病恢復期體質虛弱的病人(有利于向站立過渡）腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人1352.實施：（1）搖床：先將患者床頭支架搖起成30°~50°，再搖起膝下支架，以防患者下滑。必要時床尾可置一軟枕，墊于患者的足底。放平時，先搖平膝下支架，再搖平床頭支架。（2）靠背架（自學）半坐臥位2.實施：半136（四）端坐位(sittingposition)1.適用范圍：支氣管哮喘發作者心力衰竭心包積液者

（四）端坐位(sittingposition)1.適用范圍1372.實施：扶患者坐起，讓患者身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，患者可伏桌休息。用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°，患者向后依靠；膝下支架抬高15°-20°。必要時加床檔，保證患者安全。端坐臥位2.實施：端138（五）俯臥位(proneposition)1.適用范圍：腰背部檢查，或配合胰、膽管造影檢查時脊椎手術后腰、背、臀部有傷口胃腸脹氣致腹痛（五）俯臥位(proneposition)1.適用范圍：1392.實施：患者俯臥，兩臂屈曲放于頭的兩側，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側。俯臥位2.實施：俯140顱內高壓者禁用（六）頭低足高位

(trendelenburgposition)1.適用范圍：肺部分泌物引流利于排痰十二指腸引流利于膽汁引流妊娠時胎膜早破防臍帶脫垂跟骨、脛骨結節牽引者注意顱內高壓者禁用（六）頭低足高位

(trendelenbur1412.實施：患者仰臥，枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾腳用支托物墊高15-30cm。這種體位使患者感到不適，不宜使用時間過長。顱內壓高者禁用。頭低足高位2.實施：頭142（七）頭高足低位

(dorsalelevatedposition)1.適用范圍：頸椎骨折進行顱骨牽引者預防腦水腫，減輕顱內壓顱腦手術后者（七）頭高足低位

(dorsalelevatedposi1432.實施：患者仰臥，床頭腳用支托物墊高15-30cm或根據病情而定。另用一枕橫立于床尾。頭高足低位2.實施：頭144（八）膝胸臥位

(knee-Chestposition)1.適用范圍：矯正子宮后傾及胎位不正肛門、直腸檢查及治療促進產后子宮復原（八）膝胸臥位

(knee-Chestposition)11452.實施：患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈肘，放于頭的兩側。膝胸臥位2.實施：膝146（九）截石位

(lithotomicposition)1.適用范圍：會陰、肛門部位的手術和治療產婦分娩執行陰道灌洗及會陰沖洗護理

（九）截石位

(lithotomicposition)1.1472.實施：患者仰臥于檢查床上，兩腿分開，放于支腿架上，臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側或胸前。截石位2.實施：截148長期不更換臥位易產生以下并發癥：壓瘡墜積性肺炎消化不良、便秘肌肉萎縮三、變換臥位法長期不更換臥位易產生以下并發癥：三、變換臥位法149【目的】1.協助不能起床的病人更換臥位，增進舒適感。2.檢查、治療和護理的需要3.預防并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。【評估】1.患者的年齡、體重、健康狀況、變換臥位的原因。2.患者的生命體征、意識狀況、軀體及四肢活動能力。3.患者及家屬對變換臥位的了解程度、配合能力等。（一）協助患者翻身側臥【目的】（一）協助患者翻身側臥150【計劃】（1）護士準備著裝整潔，洗手（2）環境準備安靜，室溫、光線適宜（3）用物準備軟枕、床檔【計劃】151【實施】1.操作步驟核對解釋放置軟枕翻身側臥安置體位固定裝置單人操作雙人操作記錄交班【實施】1.操作步驟核對解釋放置軟枕翻身側臥安置體位固定152翻身前準備

協助患者仰臥，兩手放于腹部，將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊于床尾或一側。翻身前準備153將患者肩部、臀部向床沿移動，同法移動下肢一手扶肩，一手扶膝，將患者轉向對側將患者肩部、臀部向床沿移動，一手扶肩，一手扶膝，將患者轉向對154一人托頸肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窩，同時將患者抬起移向近側。兩位護士分別扶住患者肩、腰部和臀、膝部，將患者翻向對側一人托頸肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窩，同時將患者抬起移向155【評價】1.患者或家屬明確翻身目的并配合操作2.護士動作輕穩、節力、協調，病人感覺舒適、安全，未發生并發癥。3.護患溝通有效，患者樂意接受操作。4.患者皮膚受壓情況得到改善。【評價】156⑴合理確定翻身間隔時間：根據患者病情及皮膚受壓情況確定翻身間隔的時間。⑵妥善固定導管：如患身上帶有各種導管，翻身前后應注意保護，確保無脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。⑶為術后患者翻身應注意處理特殊情況。⑷注意節力原則。【注意事項】⑴合理確定翻身間隔時間：根據患者病情及皮膚受壓情況確定翻身間157【健康教育】1.向患者及家屬說明翻身的目的和意義，鼓勵積極參與2.教會患者翻身時配合要點，同時教會家屬正確翻身的方法和注意事項【健康教育】158【目的】協助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復正確而舒適的臥位。

【評估】1.病人的意識狀況、體重、身體下移的情況及向床頭移動的距離。2.病人身體活動的情況。3.有無輸液、引流管、石膏或夾板固定。（二）協助病人移向床頭法【目的】（二）協助病人移向床頭法159【實施】1.操作步驟核對解釋協助取舒適臥位整理床單位移動病人翻身前準備固定床輪【實施】1.操作步驟核對解釋協助取舒適臥位整理床單位移動翻身160翻身前準備

妥善安置各種導管及輸液裝置，必要時蓋被折疊于床尾或一側，根據病情放平床頭支架，枕頭橫立于床頭。患者身體條件允許的情況下囑患者雙手握住床頭的床欄。翻身前準備161⑴根據病人病情、意識狀態、體重、身體下移情況及向床頭移動的距離選擇移動的方法。⑵如病人身上帶有各種導管，翻身前后應注意保護，確保無脫落、移位、扭曲、受壓及通暢。⑶操作過程中避免拖拉病人，以免擦傷病人的皮膚。【實施】2.注意事項⑴根據病人病情、意識狀態、體重、身體下移情況及向床頭移動的距162【評價】1.病人上移達到預定的高度2.病人感覺舒適安全3.護士動作輕穩協調，未造成病人皮膚損傷。4.護患溝通有效，病人樂意接受操作。【評價】163

第三節

疼痛患者的護理

疼痛是不舒適中最嚴重的表現第三節疼痛患者的護理

疼痛是不舒適中164

一、概述

（一）疼痛的概念（Pain）疼痛是伴隨現存的或潛在的組織損傷而產生的主觀感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。一、概述165

國際疼痛研究協會（IASP，1994年）對疼痛下的定義是：“疼痛是一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。疼痛的含義——痛感覺和痛反應國際疼痛研究協會（IASP，1994年）166（二）疼痛的特征1.是個體身心受到侵害的危險警告2.是一種身心不舒適的感覺3.常伴有生理、情緒和行為反應有利的一面—警報作用疼痛是機體對周圍環境的保護性反應方式1.根據疼痛避免危險2.患者—看醫生3.醫生—診斷疾病不利的一面—病因1.劇烈疼痛可引發休克等一系列機體功能變化2.慢性疼痛可使病人痛不欲生3.致病、致殘、致死的原因（二）疼痛的特征有利的一面—警報作用不利的一面—病因167疼痛的表現疼痛的表現168（三）疼痛的機制（三）疼痛的機制169二、原因及影響因素

溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素PAIN

(一)疼痛的原因二、原因及影響因素

溫度刺激PAIN170疼痛閾(painthreshold)疼痛的耐受力(paintolerance)個體所能感受到的最小疼痛個體所能忍受的疼痛強度和持續時間（二）影響疼痛的因素

疼痛閾(painthreshold)個體所能感受到的最小171疼痛敏感性：嬰幼兒＜成人＞老年人（二）影響疼痛的因素

個人經歷包括：個體的疼痛經驗及對疼痛的理解和態度1.年齡2.社會文化背景3.個人經歷5.注意力6情緒7疲乏

4.心理特征

輕松

沮喪

安靜孤獨

自由自在萎靡

主動失落

沉著冷靜沉悶分娩疼痛

疼痛敏感性：（二）影響疼痛的因素個人經歷包括：1.年齡2.社172角膜、牙髓＞皮膚＞動脈管壁、肌肉、關節、肌腱筋膜＞深層組織和內臟器官痛覺的敏感度角膜、牙髓＞皮膚＞動脈管壁、肌肉、關節、肌腱筋膜＞深層組織和173三、護理評估（一）評估內容（二）評估方法三、護理評估（一）評估內容174

1.疼痛的時間2.疼痛的部位3.疼痛的性質4.疼痛的程度5.疼痛的表達方式6.疼痛對患者的影響7.疼痛的影響因素（一）評估內容1.疼痛的時間（一）評估內容175體表某處有痛感，而該處并無損傷多發生于內臟缺血、機械牽拉、痙攣和炎癥牽涉痛→體表某處有痛感，而該處并無損傷多發生于內臟缺血、機械牽拉、痙176疼痛的程度——

——WHO分級法表現分級疼痛感能否忍受睡眠情況鎮痛藥0級————1級輕度疼痛不嚴重可忍受不受影響—2級中度疼痛明顯不能忍受受干擾要求用3級重度疼痛劇烈不能忍受嚴重干擾需要用疼痛的程度——

177疼痛的表達方式——

—身體動作靜止不動保護動作規律性或按摩動作無目的亂動疼痛的表達方式——

—身體178（二）評估方法1.詢問病史2.體格檢查和觀察3.運用疼痛評估工具（二）評估方法179

疼痛的程度——評分法測量2.文字描述評分法(VDS)3.視覺模擬評分法(VAS)1.數字評分法(NRS)疼痛的程度——評分法測量2.文字描述評分法(VDS)1804面部表情測量法

用于3歲以上的兒童4面部表情測量法

用于3歲以上的兒童181四、護理措施

（一）減少或去除導致疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛（三）心理護理（四）促進舒適（五）健康教育四、護理措施

（一）減少或去除導致疼痛的原因182

緩解或解除疼痛1.藥物止痛三階梯療法根據藥物的半衰期“按時給藥”硬膜外注射法2.促進大纖維活動：

按摩、冷熱療法、針灸止痛、經皮神經電刺激療法（TENS）

緩解或解除疼痛1.藥物止痛183三階梯療法4輔助用藥：非甾體類抗炎藥，如阿司匹林弱安定類，如艾司唑侖和地西泮強安定類，如氯丙嗪和氟哌啶醇抗抑郁藥，如阿米替林非阿片類藥：阿司匹林、布洛芬弱阿片類藥：可待因、布桂嗪強阿片類藥：嗎啡、美施康定123輕度疼痛中度疼痛重度和劇烈疼痛三階梯療法4輔助用藥：非阿片類藥：弱阿片類藥：強阿片類184第七章舒適與安全課件185心理護理（1）減輕心理壓力（壓力→疼痛→消極情緒→加重疼痛）（2）分散注意力心理護理（1）減輕心理壓力186分散注意力參加活動

音樂

有節律的按摩

深呼吸

想象

松弛法

分散注意力參加活動音樂有節律的深呼吸想象松弛法187

促進舒適通過：

采取正確的姿勢、提供舒適的環境及做一些簡單的技巧（適當的活動、改變姿勢、變換體位良好的心理護理）