靜配中心2019.03靜配中心常見的不合理用藥分析靜配中心靜配中心常見的不合理用藥分析1醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容1、形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息2、分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性3、確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥

醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容1、形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《2醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容4、確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性5、確認(rèn)選用溶媒的適宜性6、確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性7、確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息8、需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容4、確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相3常見的不合理原因常見的不合理原因4常見的不合理原因適應(yīng)證藥品名稱藥品規(guī)格給藥途徑給藥劑量溶媒種類和體積給藥頻次藥物相互作用藥物配伍禁忌常見的不合理原因適應(yīng)證溶媒種類和體積5常見的不合理原因1、藥品規(guī)格目前臨床多采用電子錄入醫(yī)囑的工作模式，開具醫(yī)囑時(shí)常存在輸入失誤，如輸入規(guī)格時(shí)計(jì)量單位g、mg、ug等往往因輸入差錯(cuò)，導(dǎo)致給藥劑量較正確用藥劑量減少或增加。常見的不合理原因1、藥品規(guī)格6常見的不合理原因2、給藥劑量給藥劑量會(huì)對(duì)藥物作用產(chǎn)生影響，劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)程度也不同（1）對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響：在一定的范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸加強(qiáng)；超過一定范圍，隨著給藥劑量的增加可產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)或中毒

常見的不合理原因2、給藥劑量7常見的不合理原因2、給藥劑量（2）對(duì)藥物作用強(qiáng)度的影響：同一藥物在不同劑量時(shí)，作用強(qiáng)度不同，用途可能也不同（3）個(gè)體化給藥：不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性存在差異，需注意用藥劑量因此，應(yīng)根據(jù)藥品說明書給予正確的藥物劑量，不應(yīng)過大或過小常見的不合理原因2、給藥劑量8常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（1）溶媒種類藥物與溶媒的配伍常常導(dǎo)致輸液中微粒的累加臨床醫(yī)師往往只關(guān)注治療藥物，對(duì)藥物載體的選擇較為隨意，易忽略主藥與溶媒配伍相容性常見的不合理原因3、溶媒種類和體積9常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（1）溶媒種類許多藥品說明書中對(duì)藥物載體種類有明確規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書選擇正確的溶媒靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒，保證靜脈輸液的安全性、有效性常見的不合理原因3、溶媒種類和體積10常用的溶媒常用的溶媒11常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（2）溶媒體積有些藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、體內(nèi)清除率大等原因需要短時(shí)間輸注如：注射用環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性較差，配置后應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)使用，宜用NS溶解靜推給藥，若靜滴溶媒不宜超過250ml常見的不合理原因3、溶媒種類和體積12常見的不合理原因3、溶媒種類和體積如：奧美拉唑、泮托拉唑粉針：在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，采用100ml0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液稀釋。如選用250ml或500ml的載體量，由于配制后pH降低，增加了溶液不穩(wěn)定性且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色。常見的不合理原因3、溶媒種類和體積13常見的不合理原因3、溶媒種類和體積很多抗生素為了保持體內(nèi)溶度高于最低抑菌濃度（MIC），輸注時(shí)宜選用少量載體于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢常見的不合理原因3、溶媒種類和體積14常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（2）溶媒體積有些藥物對(duì)靜滴時(shí)間、最高濃度有限定，載體量又不能太少。載體量不恰當(dāng)可導(dǎo)致藥物濃度及輸注時(shí)間控制不當(dāng)而影響藥物的療效，選擇合適的載體量對(duì)于保證用藥的安全有效也是至關(guān)重要。常見的不合理原因3、溶媒種類和體積15常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（2）溶媒體積如：依托泊苷注射液依托泊苷注射液稀釋液濃度不宜超過0.25mg/ml，且滴注時(shí)間≥30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化鈉注射液中。常見的不合理原因3、溶媒種類和體積16常見的不合理原因4、給藥頻次藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對(duì)半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。患者肝腎功能減低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒常見的不合理原因4、給藥頻次17常見的不合理原因4、給藥頻次抗生素給藥時(shí)間、給藥頻次不當(dāng)濃度依賴型抗菌藥，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正相關(guān)，藥物濃度越高，殺菌范圍越廣日劑量不變的情況下有較寬的給藥間隔如:氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等

常見的不合理原因4、給藥頻次18常見的不合理原因4、給藥頻次抗生素給藥時(shí)間、給藥頻次不當(dāng)時(shí)間依賴型抗生素的用藥原則是將給藥間隔縮短，不必每次大劑量給藥，一般3-4個(gè)半衰期給藥1次，每日劑量分3或4次給藥，日劑量1次給藥無法滿足抗菌要求且極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性如：青霉素類、碳青霉烯類、部分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常見的不合理原因4、給藥頻次19給藥頻次縮寫對(duì)照Qd——每日一次Bid——每日兩次Tid——每日三次Qid——每日四次Q6h——每六小時(shí)一次Q8h——每八小時(shí)一次St——即刻給藥頻次縮寫對(duì)照Qd——每日一次Q6h——每六小時(shí)一次20調(diào)配的注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑調(diào)配嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的儲(chǔ)存條件保存嚴(yán)格檢查外觀性狀、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期等嚴(yán)格審核處方：姓名、年齡、性別、臨床適應(yīng)證、濃度、療程調(diào)配前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，避免出現(xiàn)劑量加錯(cuò)、藥品加錯(cuò)、注射器混用等情況調(diào)配的注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑調(diào)配21謝謝！謝謝！22靜配中心2019.03靜配中心常見的不合理用藥分析靜配中心靜配中心常見的不合理用藥分析23醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容1、形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息2、分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性3、確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥

醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容1、形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《24醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容4、確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性5、確認(rèn)選用溶媒的適宜性6、確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性7、確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息8、需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容4、確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相25常見的不合理原因常見的不合理原因26常見的不合理原因適應(yīng)證藥品名稱藥品規(guī)格給藥途徑給藥劑量溶媒種類和體積給藥頻次藥物相互作用藥物配伍禁忌常見的不合理原因適應(yīng)證溶媒種類和體積27常見的不合理原因1、藥品規(guī)格目前臨床多采用電子錄入醫(yī)囑的工作模式，開具醫(yī)囑時(shí)常存在輸入失誤，如輸入規(guī)格時(shí)計(jì)量單位g、mg、ug等往往因輸入差錯(cuò)，導(dǎo)致給藥劑量較正確用藥劑量減少或增加。常見的不合理原因1、藥品規(guī)格28常見的不合理原因2、給藥劑量給藥劑量會(huì)對(duì)藥物作用產(chǎn)生影響，劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)程度也不同（1）對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響：在一定的范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸加強(qiáng)；超過一定范圍，隨著給藥劑量的增加可產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)或中毒

常見的不合理原因2、給藥劑量29常見的不合理原因2、給藥劑量（2）對(duì)藥物作用強(qiáng)度的影響：同一藥物在不同劑量時(shí)，作用強(qiáng)度不同，用途可能也不同（3）個(gè)體化給藥：不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性存在差異，需注意用藥劑量因此，應(yīng)根據(jù)藥品說明書給予正確的藥物劑量，不應(yīng)過大或過小常見的不合理原因2、給藥劑量30常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（1）溶媒種類藥物與溶媒的配伍常常導(dǎo)致輸液中微粒的累加臨床醫(yī)師往往只關(guān)注治療藥物，對(duì)藥物載體的選擇較為隨意，易忽略主藥與溶媒配伍相容性常見的不合理原因3、溶媒種類和體積31常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（1）溶媒種類許多藥品說明書中對(duì)藥物載體種類有明確規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書選擇正確的溶媒靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒，保證靜脈輸液的安全性、有效性常見的不合理原因3、溶媒種類和體積32常用的溶媒常用的溶媒33常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（2）溶媒體積有些藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、體內(nèi)清除率大等原因需要短時(shí)間輸注如：注射用環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性較差，配置后應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)使用，宜用NS溶解靜推給藥，若靜滴溶媒不宜超過250ml常見的不合理原因3、溶媒種類和體積34常見的不合理原因3、溶媒種類和體積如：奧美拉唑、泮托拉唑粉針：在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，采用100ml0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液稀釋。如選用250ml或500ml的載體量，由于配制后pH降低，增加了溶液不穩(wěn)定性且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色。常見的不合理原因3、溶媒種類和體積35常見的不合理原因3、溶媒種類和體積很多抗生素為了保持體內(nèi)溶度高于最低抑菌濃度（MIC），輸注時(shí)宜選用少量載體于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢常見的不合理原因3、溶媒種類和體積36常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（2）溶媒體積有些藥物對(duì)靜滴時(shí)間、最高濃度有限定，載體量又不能太少。載體量不恰當(dāng)可導(dǎo)致藥物濃度及輸注時(shí)間控制不當(dāng)而影響藥物的療效，選擇合適的載體量對(duì)于保證用藥的安全有效也是至關(guān)重要。常見的不合理原因3、溶媒種類和體積37常見的不合理原因3、溶媒種類和體積（2）溶媒體積如：依托泊苷注射液依托泊苷注射液稀釋液濃度不宜超過0.25mg/ml，且滴注時(shí)間≥30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化鈉注射液中。常見的不合理原因3、溶媒種類和體積38常見的不合理原因4、給藥頻次藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對(duì)半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。患者肝腎功能減低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒常見的不合理原因4、給藥頻次39常見的不合理原因4、給藥頻次抗生素給藥時(shí)間、給藥頻次不當(dāng)濃度依賴型抗菌藥，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正相關(guān)，藥物濃度越高，殺菌范圍越廣日劑量不變的情況下有較寬的給藥間隔如:氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等

常見的不合理原因4、給藥頻次40常見的不合理原因4、給藥頻次抗生素給藥時(shí)間、給藥頻次不當(dāng)時(shí)間依賴型抗生素的用藥原則是將給藥間隔縮短，不必每次大劑量給藥，一般3-4個(gè)半衰期給藥1次，每日劑量分3或4次給藥，日劑量1次給藥無法滿足抗菌要求且極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性如：青霉素類、碳青霉烯類、部分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常見的不合理原因4、給藥頻次41給藥頻次縮寫對(duì)照Qd——每日一次