圍產胎兒醫學中小兒外科的作用和意義

廣東省婦幼保健院、廣州醫學院附屬廣東省婦兒醫院

小兒外科

俞鋼圍產胎兒醫學中小兒外科的作用和意義

廣東省婦幼保健院、廣州醫1幾個問題1、當你遇小兒外科疾病你是如何處理的2、你認為兒科醫生需要了解小兒外科嗎3、胎兒和新生兒之間的關系了解多少4、未來可能的發展幾個問題1、當你遇小兒外科疾病你是如何處理的2

目的：為了體現婦幼保健中小兒外科的的作用和意義，完善婦幼保健的母胎管理體系，早期發現和干預出生缺陷，在以往產前診斷和新生兒外科的基礎上，開展了集產科、產前診斷、新生兒內外科及、超聲波、病理等多學科的產前胎兒評估工作，現將這一階段胎兒評估中小兒外科的工作進行初步的總結并匯報。

目的：為了體現婦幼保健中小兒外科的的作用和意義，完善婦幼保3

方法和結果：自2005年12月到至今（2006年8月）共9個月，通過產科檢查、B超發現胎兒發育異常而進一步至產前診斷科就診的共有63例，其中發現與新生兒外科相關的胎兒疾病共46例，占73.02％。最早胎齡19周，最晚胎齡37周

方法和結果：自2005年12月到至今（2006年8月）共94方法和結果：診斷的方法主要依靠超聲波檢查、MRI和產前生化檢查以及引產和出生后的進一步診斷；方法和結果：診斷的方法主要依靠超聲波檢查、MRI和產前生化檢5方法和結果：其中泌尿系方面異常者14例，占30.43％；以腎積水為多，其次是腎的囊性變。胎兒出現胸、腹水者共8例，占17.39％；頜面畸形共2例，占4.35％方法和結果：其中泌尿系方面異常者14例，占30.43％；以腎6方法和結果：

消化道系統異常（包括出現“雙泡征”、腹裂、腸管擴張、腸管回聲增強）共9例，占19.57％。胸腔畸形中發現食道閉鎖2例，占4.35％；先天性膈疝2例，占4.35％。其它共9例，占19.57％，包括頸部淋巴囊腫、舌囊腫、腦積水等方法和結果：

消化道系統異常（包括出現“雙泡征”、腹裂、腸管7方法和結果：所有胎兒外科相關異常均經小兒外科專家再次確認，并排除可能的其它合并畸形。經2位以上的專家組與患方相互簽字，確定進一步診治方案。

方法和結果：所有胎兒外科相關異常均經小兒外科專家再次確認，并8方法和結果：46例外科相關胎兒疾病中，5例引產和要求終止妊娠，1例自然流產，占13%；40例均在妊娠期內生產，占86.9%，其中早產12例，足月產28例。方法和結果：46例外科相關胎兒疾病中，5例引產和要求終止妊9方法和結果：除1例產前診為一側腎積水，出生后發現另一側合并有腎發育不良，另有1例腸梗阻出生后無明顯異常外，其它所有胎兒異常經產后確診與產前診斷基本吻合。

方法和結果：除1例產前診為一側腎積水，出生后發現另一側合并有10方法和結果：在胎兒泌尿系異常中，除1例自已要求引產外，全部出生后再次于新生兒期進行評估，4例于新生兒手術，占28.57%，2例UPJO行腎盂輸尿管離斷吻合術，2例為腎囊性變。其余在生后2年內給予隨訪評估，1例生后放棄。

方法和結果：在胎兒泌尿系異常中，除1例自已要求引產外，全部出11方法和結果：

胸腔畸形中，2例膈疝均于剖腹產出生后立即行氣管插管后呼吸機輔助通氣，經過出生后進一步評估后分別于生后第二、三天手術治療，術后經抗肺動脈高壓及肺發育不良的治療，均恢復良好。2例食道閉鎖1例要求終止妊娠，另1例于出生后及時插胃管給予充分引流，于生后第三天行胸膜外食道吻合術，術后恢復良好方法和結果：

胸腔畸形中，2例膈疝均于剖腹產出生后立即行氣管12方法和結果：2例唇裂畸形于生后三天和五天行修補術，結果良好。

方法和結果：2例唇裂畸形于生后三天和五天行修補術，結果良好13方法和結果：

在胎兒消化道系統異常的9例中，1例十二指腸梗阻經產前染色體檢查證實為21-三體，作引產治療；1例腸管回聲增強合并有腹水診斷為胎糞性腹膜炎，出生后檢查見腹部有鈣化灶，但經臨床觀察無腸梗阻及炎癥，治愈出院；1例腹裂出生后及時手術治療，痊愈。6例腸梗阻，除1例生后檢查腸管輕度擴張，無其它癥狀外，5例腸梗阻，空、回腸閉鎖3例，十二指腸閉鎖2例，均經手術證實。術后1例腸閉鎖二次手術，之后放棄治療，其余4例治愈。方法和結果：

在胎兒消化道系統異常的9例中，1例十二指腸梗阻14方法和結果：在8例胎兒胸、腹水病例中，胸腔積液2例，腹水6例。1例終止妊娠；7例均在妊娠期間行胸、腹水穿剌，以淋巴液為主，2例腹水經多次穿剌腹水消失，正常分娩。1例自然流產，4例出生后在隨訪中。

方法和結果：在8例胎兒胸、腹水病例中，胸腔積液2例，腹水6例15結論：1、小兒外科必須主動參與胎兒產前的評估，控制出生缺陷，達到優生優育。

2、小兒外科的知識和經驗可以有效地幫助產科及產前診斷少犯錯誤，提高認識。

3、由于有了胎兒的產前評估，可大大地減少新生兒外科治療的并發癥，提高新生兒外科疾病的診斷和治愈率。結論：1、小兒外科必須主動參與胎兒產前的評估，控制出生缺陷，16長期以來，小兒外科尤其是新生兒外科并不完全被社會了解和認識，受傳統和醫學發展本身的局限性，當出生一個有缺陷的嬰兒，往往會選擇放棄長期以來，小兒外科尤其是新生兒外科并不完全被社會了解和認識，17而圍產醫學和胎兒產前診斷越來越進步的今天，對胎兒發現異常仍然沿用老的習慣，醫生們尤其是產科醫生在缺乏胎兒缺陷知識和小兒外科基本知識的情況下，讓患者選擇放棄胎兒，顯然違背了醫學倫理和醫療道德而圍產醫學和胎兒產前診斷越來越進步的今天，對胎兒發現異常仍然18小兒外科本身也因為缺乏主動的參與多學科交流，而使得醫學知識出現斷層，許多小兒外科的專科疾病發展及認識已經與原來的認識大大的不同小兒外科本身也因為缺乏主動的參與多學科交流，而使得醫學知識出19如胎兒腎積水，70%以上均為良性過程，但仍有很多醫生不了解，有些甚至十分武斷的讓患者引產了事，且這種引產是建立在對新生兒疾病無知上而發生的如胎兒腎積水，70%以上均為良性過程，但仍有很多醫生不了解，20從本組的結果可以看到，與胎兒相關的外科疾病需要終止妊娠的只占13%，而約87%是需要出生后小兒外科干預的，換句話說，產科及產前診斷本身很需要小兒外科的介入從本組的結果可以看到，與胎兒相關的外科疾病需要終止妊娠的只占21由于目前胎兒外科在我國尚未開展，胎兒產前診斷和新生兒外科早期干預模式是符合我國目前的較好模式由于目前胎兒外科在我國尚未開展，胎兒產前診斷和新生兒外科早期22因此，小兒外科必須主動參與胎兒產前評估，對于嚴重的出生缺陷可在妊娠期選擇干預，而輕度或中度缺陷可在胎兒評估的基礎上選擇出生后新生兒期治療，真正達到控制出生缺陷和優生優育。

因此，小兒外科必須主動參與胎兒產前評估，對于嚴重的出生缺陷可23胎兒外科相關疾病是指胎兒患有與新生兒外科有關的各種畸形或出生缺陷，如消化道閉鎖、泌尿系異常等，這類疾病是隨著對胎兒的認識不斷深入和醫學發展技術不斷完善而逐漸改變的胎兒外科相關疾病是指胎兒患有與新生兒外科有關的各種畸形或出生24本組中所列的各類疾病均與新生兒外科相關，都需要應用新生兒外科知識來對胎兒的異常作出判斷本組中所列的各類疾病均與新生兒外科相關，都需要應用新生兒外科25而將新生兒外科知識與產前胎兒評估結合起來，可以彌補產科和產前診斷的認識不足，減少不必要的引產，也為臨床產前診斷提供了基礎而將新生兒外科知識與產前胎兒評估結合起來，可以彌補產科和產前26新生兒外科也在與圍產胎兒醫學評估及臨床產前診斷中得到檢驗，出生后的結果可以修正產前診斷。新生兒外科也在與圍產胎兒醫學評估及臨床產前診斷中得到檢驗，出27由于有了胎兒產前診斷和新生兒外科早期干預模式，這類疾病的診治概念也隨之發生改變，將不再是出生后有了病特別是出現并發癥后到醫院求醫。有些疾病在出現并發癥后將喪失或減少救治機會，同時也將增加治療成本，由于有了胎兒產前診斷和新生兒外科早期干預模式，這類疾病的診治28如胎兒膈疝，過去多是胎兒出生后檢查發現新生兒膈疝甚至是出生后出現呼吸窘迫才到醫院診治，此時醫生面臨的是新生兒內、外疾病同時并存，即要穩定呼吸等生命體征，又要在合適的時候選擇性地手術修補膈肌，而在術后又要治療肺發育不良及肺動脈高壓等如胎兒膈疝，過去多是胎兒出生后檢查發現新生兒膈疝甚至是出生后29而當產前發現胎兒膈疝后，病人首先有選擇放棄的機會，其次可選擇觀察，在綜合評估下有機會讓胎兒出生后手術治療，了解生后治療的機會有多大，所承擔的風險有多大，能否有經濟能力讓其出生后得到專業治療等，而當產前發現胎兒膈疝后，病人首先有選擇放棄的機會，其次可選擇30而由于胎兒膈疝本身疾病的特征，出生后必然有肺動脈高壓及肺發育不良，可以在胎兒出生前用藥物治療促使胎兒肺發育成熟，并有可能出生后應用肺表面活性物質，改善肺發育。而由于胎兒膈疝本身疾病的特征，出生后必然有肺動脈高壓及肺發育31此外我們還發現，生后早期手術由于腸管尚未充氣，腸管還納腹腔后其容量足以輕松縫合傷口。此外我們還發現，生后早期手術由于腸管尚未充氣，腸管還納腹腔后32至于胎兒期膈疝治療也是目前小兒外科及相關學科關注的熱點，胎兒手術修補膈肌或氣管夾閉或氣管堵塞均已有在國外開展，我國雖然尚未開展胎兒手術，但產前診斷和干預為未來胎兒外科的發展打下了基礎。

至于胎兒期膈疝治療也是目前小兒外科及相關學科關注的熱點，胎兒33由于有了產前診斷，對于胎兒父母親會有一個充分的心理準備，新生兒外科疾病的診斷和治療有了很好的前提和治療基礎，由于有了產前診斷，對于胎兒父母親會有一個充分的心理準備，新生34在胎兒出生前小兒外科醫生就會將出生后可能的并發癥、即將面臨的手術治療以及家庭所需需投入的成本等與胎兒父母親作一個詳細的交待在胎兒出生前小兒外科醫生就會將出生后可能的并發癥、即將面臨的35當胎兒出生時及出后就會有針對性的預防并發癥的發生，生后的診斷和治療將會按計劃逐步實行，新生兒外科疾病的診治不再是過去的被動局面，新生兒外科疾病的診斷和治愈率也隨之提高。當胎兒出生時及出后就會有針對性的預防并發癥的發生，生后的診斷36此外，由于有了產前診斷，也拓寬了新生兒外科的診治領域，如胎兒腎積水，產前診斷的發現率達到1-2%，而究竟如何對待診斷、需不需要治療、如何治療、未來的轉歸如何、治療和非治療結果如何都是臨床醫生必須面對的實際問題，這也就為新生兒外科醫生提出了新的問題。此外，由于有了產前診斷，也拓寬了新生兒外科的診治領域，如胎兒37本組結果顯示，胎兒泌尿系異常中約70%以上均為良性過程，僅有28%是需要干預的，且治療效果滿意。再如新生兒唇裂，本組2例均在胎兒期診斷，出生后即行修補術，結果滿意。

本組結果顯示，胎兒泌尿系異常中約70%以上均為良性過程，僅有38在胎兒評估的同時，醫學倫理必需始終貫穿整個評估過程，盡管各類胎兒外科相關疾病有一定的治愈率，有些甚至達到90%以上，評估前還是必須反復明確告知胎兒即然已經出現畸形，就存在有多種畸形以及畸形本身對胎兒發育構成致命性威脅在胎兒評估的同時，醫學倫理必需始終貫穿整個評估過程，盡管各類39醫學發展到今天仍然有很大的局限性，其風險仍然是相當大的，胎兒評估本身并不能改變出現的畸形，僅僅是應用多學科相關領域的知識對胎兒的現狀實時的、客觀的、科學的評價醫學發展到今天仍然有很大的局限性，其風險仍然是相當大的，胎兒40所以評估專家必需如實地與胎兒父母親講明胎兒情況，不能帶有主觀或誘導，并且要尊重胎兒父母親的意見以及知情權和和選擇權，理解胎兒父母親的慎重選擇，從心理及倫理上讓胎兒父母親接受現實，選擇胎兒的未來。所以評估專家必需如實地與胎兒父母親講明胎兒情況，不能帶有主觀41圍產胎兒醫學中小兒外科的作用和意義

廣東省婦幼保健院、廣州醫學院附屬廣東省婦兒醫院

小兒外科

俞鋼圍產胎兒醫學中小兒外科的作用和意義

廣東省婦幼保健院、廣州醫42幾個問題1、當你遇小兒外科疾病你是如何處理的2、你認為兒科醫生需要了解小兒外科嗎3、胎兒和新生兒之間的關系了解多少4、未來可能的發展幾個問題1、當你遇小兒外科疾病你是如何處理的43

目的：為了體現婦幼保健中小兒外科的的作用和意義，完善婦幼保健的母胎管理體系，早期發現和干預出生缺陷，在以往產前診斷和新生兒外科的基礎上，開展了集產科、產前診斷、新生兒內外科及、超聲波、病理等多學科的產前胎兒評估工作，現將這一階段胎兒評估中小兒外科的工作進行初步的總結并匯報。

目的：為了體現婦幼保健中小兒外科的的作用和意義，完善婦幼保44

方法和結果：自2005年12月到至今（2006年8月）共9個月，通過產科檢查、B超發現胎兒發育異常而進一步至產前診斷科就診的共有63例，其中發現與新生兒外科相關的胎兒疾病共46例，占73.02％。最早胎齡19周，最晚胎齡37周

方法和結果：自2005年12月到至今（2006年8月）共945方法和結果：診斷的方法主要依靠超聲波檢查、MRI和產前生化檢查以及引產和出生后的進一步診斷；方法和結果：診斷的方法主要依靠超聲波檢查、MRI和產前生化檢46方法和結果：其中泌尿系方面異常者14例，占30.43％；以腎積水為多，其次是腎的囊性變。胎兒出現胸、腹水者共8例，占17.39％；頜面畸形共2例，占4.35％方法和結果：其中泌尿系方面異常者14例，占30.43％；以腎47方法和結果：

消化道系統異常（包括出現“雙泡征”、腹裂、腸管擴張、腸管回聲增強）共9例，占19.57％。胸腔畸形中發現食道閉鎖2例，占4.35％；先天性膈疝2例，占4.35％。其它共9例，占19.57％，包括頸部淋巴囊腫、舌囊腫、腦積水等方法和結果：

消化道系統異常（包括出現“雙泡征”、腹裂、腸管48方法和結果：所有胎兒外科相關異常均經小兒外科專家再次確認，并排除可能的其它合并畸形。經2位以上的專家組與患方相互簽字，確定進一步診治方案。

方法和結果：所有胎兒外科相關異常均經小兒外科專家再次確認，并49方法和結果：46例外科相關胎兒疾病中，5例引產和要求終止妊娠，1例自然流產，占13%；40例均在妊娠期內生產，占86.9%，其中早產12例，足月產28例。方法和結果：46例外科相關胎兒疾病中，5例引產和要求終止妊50方法和結果：除1例產前診為一側腎積水，出生后發現另一側合并有腎發育不良，另有1例腸梗阻出生后無明顯異常外，其它所有胎兒異常經產后確診與產前診斷基本吻合。

方法和結果：除1例產前診為一側腎積水，出生后發現另一側合并有51方法和結果：在胎兒泌尿系異常中，除1例自已要求引產外，全部出生后再次于新生兒期進行評估，4例于新生兒手術，占28.57%，2例UPJO行腎盂輸尿管離斷吻合術，2例為腎囊性變。其余在生后2年內給予隨訪評估，1例生后放棄。

方法和結果：在胎兒泌尿系異常中，除1例自已要求引產外，全部出52方法和結果：

胸腔畸形中，2例膈疝均于剖腹產出生后立即行氣管插管后呼吸機輔助通氣，經過出生后進一步評估后分別于生后第二、三天手術治療，術后經抗肺動脈高壓及肺發育不良的治療，均恢復良好。2例食道閉鎖1例要求終止妊娠，另1例于出生后及時插胃管給予充分引流，于生后第三天行胸膜外食道吻合術，術后恢復良好方法和結果：

胸腔畸形中，2例膈疝均于剖腹產出生后立即行氣管53方法和結果：2例唇裂畸形于生后三天和五天行修補術，結果良好。

方法和結果：2例唇裂畸形于生后三天和五天行修補術，結果良好54方法和結果：

在胎兒消化道系統異常的9例中，1例十二指腸梗阻經產前染色體檢查證實為21-三體，作引產治療；1例腸管回聲增強合并有腹水診斷為胎糞性腹膜炎，出生后檢查見腹部有鈣化灶，但經臨床觀察無腸梗阻及炎癥，治愈出院；1例腹裂出生后及時手術治療，痊愈。6例腸梗阻，除1例生后檢查腸管輕度擴張，無其它癥狀外，5例腸梗阻，空、回腸閉鎖3例，十二指腸閉鎖2例，均經手術證實。術后1例腸閉鎖二次手術，之后放棄治療，其余4例治愈。方法和結果：

在胎兒消化道系統異常的9例中，1例十二指腸梗阻55方法和結果：在8例胎兒胸、腹水病例中，胸腔積液2例，腹水6例。1例終止妊娠；7例均在妊娠期間行胸、腹水穿剌，以淋巴液為主，2例腹水經多次穿剌腹水消失，正常分娩。1例自然流產，4例出生后在隨訪中。

方法和結果：在8例胎兒胸、腹水病例中，胸腔積液2例，腹水6例56結論：1、小兒外科必須主動參與胎兒產前的評估，控制出生缺陷，達到優生優育。

2、小兒外科的知識和經驗可以有效地幫助產科及產前診斷少犯錯誤，提高認識。

3、由于有了胎兒的產前評估，可大大地減少新生兒外科治療的并發癥，提高新生兒外科疾病的診斷和治愈率。結論：1、小兒外科必須主動參與胎兒產前的評估，控制出生缺陷，57長期以來，小兒外科尤其是新生兒外科并不完全被社會了解和認識，受傳統和醫學發展本身的局限性，當出生一個有缺陷的嬰兒，往往會選擇放棄長期以來，小兒外科尤其是新生兒外科并不完全被社會了解和認識，58而圍產醫學和胎兒產前診斷越來越進步的今天，對胎兒發現異常仍然沿用老的習慣，醫生們尤其是產科醫生在缺乏胎兒缺陷知識和小兒外科基本知識的情況下，讓患者選擇放棄胎兒，顯然違背了醫學倫理和醫療道德而圍產醫學和胎兒產前診斷越來越進步的今天，對胎兒發現異常仍然59小兒外科本身也因為缺乏主動的參與多學科交流，而使得醫學知識出現斷層，許多小兒外科的專科疾病發展及認識已經與原來的認識大大的不同小兒外科本身也因為缺乏主動的參與多學科交流，而使得醫學知識出60如胎兒腎積水，70%以上均為良性過程，但仍有很多醫生不了解，有些甚至十分武斷的讓患者引產了事，且這種引產是建立在對新生兒疾病無知上而發生的如胎兒腎積水，70%以上均為良性過程，但仍有很多醫生不了解，61從本組的結果可以看到，與胎兒相關的外科疾病需要終止妊娠的只占13%，而約87%是需要出生后小兒外科干預的，換句話說，產科及產前診斷本身很需要小兒外科的介入從本組的結果可以看到，與胎兒相關的外科疾病需要終止妊娠的只占62由于目前胎兒外科在我國尚未開展，胎兒產前診斷和新生兒外科早期干預模式是符合我國目前的較好模式由于目前胎兒外科在我國尚未開展，胎兒產前診斷和新生兒外科早期63因此，小兒外科必須主動參與胎兒產前評估，對于嚴重的出生缺陷可在妊娠期選擇干預，而輕度或中度缺陷可在胎兒評估的基礎上選擇出生后新生兒期治療，真正達到控制出生缺陷和優生優育。

因此，小兒外科必須主動參與胎兒產前評估，對于嚴重的出生缺陷可64胎兒外科相關疾病是指胎兒患有與新生兒外科有關的各種畸形或出生缺陷，如消化道閉鎖、泌尿系異常等，這類疾病是隨著對胎兒的認識不斷深入和醫學發展技術不斷完善而逐漸改變的胎兒外科相關疾病是指胎兒患有與新生兒外科有關的各種畸形或出生65本組中所列的各類疾病均與新生兒外科相關，都需要應用新生兒外科知識來對胎兒的異常作出判斷本組中所列的各類疾病均與新生兒外科相關，都需要應用新生兒外科66而將新生兒外科知識與產前胎兒評估結合起來，可以彌補產科和產前診斷的認識不足，減少不必要的引產，也為臨床產前診斷提供了基礎而將新生兒外科知識與產前胎兒評估結合起來，可以彌補產科和產前67新生兒外科也在與圍產胎兒醫學評估及臨床產前診斷中得到檢驗，出生后的結果可以修正產前診斷。新生兒外科也在與圍產胎兒醫學評估及臨床產前診斷中得到檢驗，出68由于有了胎兒產前診斷和新生兒外科早期干預模式，這類疾病的診治概念也隨之發生改變，將不再是出生后有了病特別是出現并發癥后到醫院求醫。有些疾病在出現并發癥后將喪失或減少救治機會，同時也將增加治療成本，由于有了胎兒產前診斷和新生兒外科早期干預模式，這類疾病的診治69如胎兒膈疝，過去多是胎兒出生后檢查發現新生兒膈疝甚至是出生后出現呼吸窘迫才到醫院診治，此時醫生面臨的是新生兒內、外疾病同時并存，即要穩定呼吸等生命體征，又要在合適的時候選擇性地手術修補膈肌，而在術后又要治療肺發育不良及肺動脈高壓等如胎兒膈疝，過去多是胎兒出生后檢查發現新生兒膈疝甚至是出生后70而當產前發現胎兒膈疝后，病人首先有選擇放棄的機會，其次可選擇觀察，在綜合評估下有機會讓胎兒出生后手術治療，了解生后治療的機會有多大，所承擔的風險有多大，能否有經濟能力讓其出生后得到專業治療等，而當產前發現胎兒膈疝后，病人首先有選擇放棄的機會，其次可選擇71而由于胎兒膈疝本身疾病的特征，出生后必然有肺動脈高壓及肺發育不良，可以在胎兒出生前用藥物治療促使胎兒肺發育成熟，并有可能出生后應用肺表面活性物質，改善肺發育。而由于胎兒膈疝本身疾病的特征，出生后必然有肺動脈高壓及肺發育72此外我們還發現，生后早期手術由于腸管尚未充氣，腸管還納腹腔后其容量足以輕松縫合傷口。此外我們還發現，生后早期手術由于腸管尚未充氣，腸管還納腹腔后73至于胎兒期膈疝治療也是目前小兒外科及相關學科關注的熱點，胎兒手術修補膈肌或氣管夾閉或氣管堵塞均已有在國外開展，我國雖然尚未開展胎兒手術，但產前診斷和干預為