心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)

心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)

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患者，女，60歲，突然暈倒在地，呼之不應(yīng)，家人即呼“１２０”出診，車到現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)患者俯臥在地，意識喪失。

無呼吸，大動脈搏動消失。請問：你該如何處理？患者，女，60歲，突然暈倒在地，呼之不應(yīng)，家人即呼2概述心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarrest)，針對這一情況采取的最初的急救措施，稱為心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又稱為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。如果復(fù)蘇未能成活則稱為猝死(suddendeath)心臟驟停；猝死；心肺復(fù)蘇臨床死亡；生物學(xué)死亡概述心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarr3本病在心臟停跳時當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇，復(fù)蘇后不同階段的臨床表現(xiàn)，大致屬中醫(yī)學(xué)的厥證、脫證、昏迷等。本病在心臟停跳時當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇，復(fù)蘇后不同階段的臨床4卒死是指各種原因?qū)е滦闹K真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機不能復(fù)返，表現(xiàn)為突然的神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，氣不往來，瞳神散大，四肢厥冷等。卒死是指各種原因?qū)е滦闹K真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機5《靈樞·五色篇》：“人不病而卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黃帝曰：赤色出兩顴，大如母指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”《靈樞·五色篇》：“人不病而卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于6《金匱要略》（公元2世紀）：對自縊者的搶救方法

“……徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以手按胸上，數(shù)動之，一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹……。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開……此法最善，無不活也。”張仲景所采用的這種“以手按胸上，數(shù)動之”的急救法，就是今天所說的胸外心臟按摩術(shù)的最早記載。心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史《金匱要略》（公元2世紀）：心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史7心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史荷蘭18世紀搶救方法（1774）加溫清除吞入或吸入的水刺激法風(fēng)箱吹氣法1856年英國急救法小心搬運病人保暖清理口腔和鼻腔加溫易揮發(fā)物刺激法1856年以后，輔助呼吸方法的研究心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史荷蘭18世紀搶救方法（1774）1856年8心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史雛形階段（40-60年代）早在1947年美國ClaudeBeek首次報道對一室顫患者電除顫成功，以后除顫器材不斷改善；PeterSafer1958年發(fā)明口對口人工呼吸，因為簡單易行、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法；60年代時，WilliamKouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章。口對口呼吸法和胸外心臟按壓的結(jié)合，配以體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。1966年全美復(fù)蘇會議對CPR技術(shù)加以標準化，成為心肺復(fù)蘇術(shù)。

改良與完善階段（70年代末--80年代初）80年代認識到所謂心三聯(lián)針是錯誤的。并強調(diào)CPR的目的不僅僅是使患者恢復(fù)心跳和呼吸，而必須達到恢復(fù)智能和工作能力，后者更為重要，將CPR的全過程稱為CPCR，即心肺腦復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史雛形階段（40-60年代）改良與完善階段（9美國心臟病協(xié)會后將CPR的標準改為指南，不斷修改完善，在此基礎(chǔ)上，由美國心臟病協(xié)會發(fā)起并組織在Dallas舉行數(shù)次國際會議，將指南修訂成心臟病緊急救治和CPR國際指南（《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》），2000年發(fā)表在Circulation雜志上，對規(guī)范和統(tǒng)一CPR的診斷和治療標準，提高心臟呼吸驟停患者的搶救成功率具有重要意義。2005年－－新的修訂指南出爐2010年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管救治指南美國心臟病協(xié)會后將CPR的標準改為指南，不斷修改完善，在此基10病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理11病因（一）心臟本身病變直接引起：即為心源性，在所有自然發(fā)生的猝死中，心源性猝死占88%。冠心病：80%，尤其以不穩(wěn)定性心絞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最為多見，二者又合稱急性冠脈綜合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及惡性心律失常等，占20%

病因（一）心臟本身病變直接引起：即為心源性，在所有自然發(fā)生的12（二）非心臟原因引起：1、急性物理化學(xué)因素對心肌的損傷，如中毒、溺水、自縊、觸電等。2、藥物影響：強心藥和抗心律失常藥。3、電解質(zhì)失調(diào)：K+有關(guān)。4、精神神經(jīng)因素：（二）非心臟原因引起：13有人將導(dǎo)致心臟驟停的常見原因總結(jié)為

5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O(jiān)2）Hypokalemia/Hyperkalemiaandotherelectrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）Tablets（藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（氣胸，哮喘）有人將導(dǎo)致心臟驟停的常見原因總結(jié)為14心肺復(fù)蘇的基本理論－－

有關(guān)的病理生理變化1.酸中毒：CO2潴留-呼吸性酸中毒。缺氧-酸性產(chǎn)物蓄積-代謝性酸中毒。2.低氧血癥低通氣量、無效死腔增加、肺泡彌散不足，通氣量與血灌注分布不協(xié)調(diào)、動—靜脈流增加3.代謝紊亂缺氧時糖轉(zhuǎn)為無氧酵解，ATP的產(chǎn)生僅相當(dāng)于有氧氧化的1/19－1/20。缺氧繼續(xù)加劇時，無氧酵解也只能維持4－6分鐘。如果無氧酵解停止，能量來源即斷絕，細胞則不能維持存活。從而引起各器官功能障礙和全身代謝紊亂。4.缺血再灌注損傷心肺復(fù)蘇的基本理論－－

有關(guān)的病理生理變化1.酸中毒：15主要臟器對缺氧的耐受能力肺組織：較長。肝細胞：1－2h。心臟、腎小管：30min。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓45min，延髓20－30min，小腦10－15min，大腦4－6min.主要臟器對缺氧的耐受能力肺組織：較長。16腦代謝的變化

心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：

10秒----腦氧儲備耗盡20-30秒----腦電活動消失4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時----腦組織均勻性溶解腦代謝的變化心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低17在常溫情況下，心搏停止3s患者感頭暈，10-20s即可發(fā)生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同時停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大腦細胞有可能發(fā)生不可逆損害。

時間成功率1min以內(nèi)>90%4min內(nèi)50％4－6min內(nèi)10％6-10min內(nèi)4％>10min<2%心肺復(fù)蘇的時間與成功率的關(guān)系每多1分鐘，成功的把握就要下降7～10%在常溫情況下，心搏停止3s患者感頭暈，10-20s即可發(fā)生昏18心臟驟停的診斷心臟驟停的診斷191.意識喪失

突然意識喪失、昏迷（心臟驟停10-20秒出現(xiàn)），常伴全身抽搐。2.大動脈搏動消失3.呼吸停止或臨終呼吸，多發(fā)于心臟停搏30秒后。4.雙側(cè)瞳孔散大（30-40秒出現(xiàn)）。5.面色蒼白、紫紺1.意識喪失20以上各點以突然意識喪失、大動脈搏動消失呼吸停止最為重要。一旦考慮心臟驟停，立即行CPR以上各點以21（二）心電圖：將驟停分為三種：A、室顫：占80-90%；B、心電機械分離：C、心室停頓：心電圖呈一直線，或僅有P波而無QRS波群；

三種類型的共同結(jié)果：心臟喪失有效收縮和排血功能，使血液循環(huán)停止而引起相同的臨床表現(xiàn)。（二）心電圖：將驟停分為三種：22室顫的心電圖室顫的心電圖23竇性-室早-室速-室撲-室顫竇性-室早-室速-室撲-室顫24心電-機械分離心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟無有效收縮心電-機械分離心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟無有效收縮25心室停頓心室停頓26注意事項在診斷和搶救心臟驟停時，如突然出現(xiàn)意識喪失、昏迷、頸動脈搏動消失，就應(yīng)立即進行CPR。應(yīng)注意以下幾點：

不要等到測量血壓以及靜聽心音有無才開始搶救。不要等到以上判斷心臟驟停的各項指標都具備才開始搶救。不要等到心電圖證實才開始搶救。注意事項在診斷和搶救心臟驟停時，如突然出現(xiàn)意識喪失、昏迷、頸27治療治療28治療原則：立即恢復(fù)有效的循環(huán)和呼吸功能，防治并發(fā)癥和原發(fā)病。要爭分奪秒進行復(fù)蘇，不要等待，誰見誰上。治療原則：立即恢復(fù)有效的循環(huán)和呼吸功能，防治并發(fā)癥和原發(fā)病。29治療:心肺復(fù)蘇術(shù)

BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高級生命支持ProlongedLifeSupport（PLS）長程生命支持

搶救的具體內(nèi)容分為三個階段：治療:心肺復(fù)蘇術(shù)BasicLifeSupport（B30BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持：此階段主要目標是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機體耐受臨床死亡時間。包括開放氣道(A)、人工通氣(B)，胸外按壓(C)及除顫(D)四個方面，強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用。BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持：31AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高級生命支持：主要為在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊設(shè)備、特殊技術(shù)及藥物等來更有效地保持自主呼吸和心跳。AdvancedCardiacLifesupport（32ProlongedLifeSupport（PLS）長程生命支持：在前兩階段基礎(chǔ)上，重點是腦保護、腦復(fù)蘇及其它復(fù)蘇后并發(fā)癥的防治。

綜合的心臟驟停后處理ProlongedLifeSupport（PLS）長程生33一、基本生命支持

（BLS）–ABCD

(現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)，公眾普及)開放氣道(A)人工通氣(B)胸外按壓(C)除顫(D)基礎(chǔ)生命支持（BLS）是國際心肺復(fù)蘇指南中最關(guān)注的重點。一、基本生命支持（BLS）–ABCD

(現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)，公34

《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請參見“新生兒復(fù)蘇”部分）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指351．評估周圍環(huán)境是否安全

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或者意識喪失，應(yīng)立即施救。操作者（醫(yī)生）判斷四周環(huán)境安全，牢固樹立安全第一和自我保護意識。1．評估周圍環(huán)境是否安全362、判斷意識醫(yī)生先到達患者身邊就地搶救，位于右側(cè)雙膝跪地，雙膝與肩同寬，盡量靠近患者身體。輕拍或搖動雙肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”5～10秒鐘內(nèi)完成2、判斷意識醫(yī)生先到達患者身邊37擺放體位

擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn)頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位擺放體位擺放為仰臥位38擺放仰臥體位

整體翻轉(zhuǎn)擺放仰臥體位整體翻轉(zhuǎn)393．啟動EMSS

撥打“120”：啟動救護體系高聲呼救“來人吶！準備搶救啊！！”吩咐助手（護士）“準備除顫監(jiān)護儀、簡易呼吸器和氧氣面罩。”3．啟動EMSS撥打“120”：啟動救護體系404.判斷呼吸、脈搏

判斷呼吸、脈搏應(yīng)同時進行，在5-10秒鐘完成。數(shù)數(shù)“1001～1010”計時。

4.判斷呼吸、脈搏41判斷呼吸

觀察患者有無鼻翼煽動、胸廓起伏等呼吸運動。判斷呼吸觀察患者有無鼻翼煽動、胸廓起伏等呼吸運動。42判斷脈搏

醫(yī)生快速判斷病人有無脈搏，方法是正確觸摸頸動脈有無搏動（10秒內(nèi)完成）。操作者口述匯報“患者無呼吸、脈搏”。判斷脈搏醫(yī)生快速判斷病人有無脈搏，方法是正確觸摸頸動脈有無43觸摸頸動脈搏動方法可用食指及中指指尖觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移2～3cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頸動脈搏動。觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部供血。檢查時間不能超過10s。非專業(yè)人員無需掌握。觸摸頸動脈搏動方法可用食指及中指指尖觸及氣管正中部位，男性可44心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件45呼救呼救46心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件47單人急救應(yīng)采用的院前程序確定成人患者無反應(yīng)，應(yīng)該首先打電話，目的是急救人員帶來AED。對無反應(yīng)的嬰兒或兒童應(yīng)首先行CPR，約5個循環(huán)后或2minCPR后再求救。單人急救應(yīng)采用的院前程序確定成人患者無反應(yīng)，應(yīng)該首先打電話，485.胸外心臟按壓

——胸外心臟按壓形成人工循環(huán)是心搏驟停后唯一有效方法5.胸外心臟按壓——胸外心臟按壓形成人工循環(huán)49胸外心臟按壓心泵人工循環(huán)機理并存胸泵胸外心臟按壓50心泵機制按壓時壓迫心臟排血主動脈瓣開放二、三尖瓣關(guān)閉放松時心腔舒張復(fù)原主動脈瓣關(guān)閉二、三尖瓣開放靜脈血被動吸回心臟心泵機制按壓時壓迫心臟排血51胸泵機制按壓使胸內(nèi)壓上升主動瓣開放排血靜脈壁壓陷、靜脈瓣關(guān)閉放松時、胸內(nèi)壓降為零主動脈瓣關(guān)閉靜脈血回流心臟胸泵機制按壓使胸內(nèi)壓上升52胸泵機制（壓力單位mmHg）

按壓時放松時胸泵機制（壓力單位mmHg）按壓時放松時53胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速54按壓部位

胸骨中下1/3交界處右手沿肋弓向中線滑動

左手掌根緊靠手指貼胸骨下半部右手掌與左手背重疊交叉停放在肋骨與胸骨連接處手掌根與胸骨長軸一致按壓部位胸骨中下1/3交界處55按壓定位

(一只手的食、中指放在肋緣下)按壓定位

(一只手的食、中指放在肋緣下)56按壓定位

沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）按壓定位

沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根57按壓定位

第二只手重疊在第一只手上手指交叉、

掌根緊貼胸骨

按壓定位

第二只手重疊在第一只手上手指交叉、

掌根緊貼胸骨

58

按壓定位

兩乳頭間按壓定位59按壓深度

胸骨下陷5厘米以上產(chǎn)生60～80mmHg動脈收縮壓有效標準：能觸摸到頸或股動脈搏動

按壓深度胸骨下陷5厘米以上60按壓頻率大于100次/min（18秒完成30次按壓）按壓和放松時間各占50%數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個位數(shù)加重復(fù)尾音需勤加練習(xí)按壓頻率大于100次/min（18秒完成30次按壓）61按壓姿勢

地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關(guān)節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身重量往下壓（杠桿原理）按壓姿勢地上采用跪姿，雙膝平病人肩部62按壓姿勢示意圖

按壓姿勢示意圖63錯誤1 肘部彎曲

錯誤1 肘部彎曲64錯誤2 手掌交叉

錯誤2 手掌交叉65高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率至少每分鐘100次按壓幅度成人至少為5厘米，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的確1/3保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外切形按壓的中斷（強調(diào)縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及電擊后立即恢復(fù)按壓的時間）高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率至少每分鐘100次66高質(zhì)量心肺復(fù)蘇避免過度通氣（在人工氣道建立之前，單人或雙人CPR，按壓/通氣比率為30︰2，在氣道建立之后仍采用30︰2的比率，雙人CPR，一人進行連續(xù)的胸外按壓，不要因為通氣而中斷按壓按壓與放松時間各占50%高質(zhì)量心肺復(fù)蘇避免過度通氣（在人工氣道建立之前，單人或雙人C677．人工呼吸

7．人工呼吸68開放氣道：仰頭抬頦開放氣道手指或吸引清除口腔內(nèi)異物頭偏向一側(cè)解除昏迷病人舌后墜微弱或喘息樣呼吸得到改善確保人工呼吸、人工循環(huán)有效開放氣道：仰頭抬頦開放氣道69將其頭偏向一側(cè)，指套或紗布保護手指探入口腔，清除分泌物及異物。清除固體物時可用另一只手分開舌和下領(lǐng)，用食指鉤出。心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件70昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道71壓頭抬頦、舌和會厭抬舉、

解除阻塞壓頭抬頦、舌和會厭抬舉、

解除阻塞72開放氣道：仰頭抬頦法

徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道開放氣道：仰頭抬頦法

73開放氣道：托頜法

（頭頸部外傷）雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握開放氣道：托頜法

74開放氣道：托頜法

（頭頸部外傷）雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握開放氣道：托頜法

75無論患者是否受傷，非專業(yè)急救均使用仰頭抬頦法，不推薦托頜法當(dāng)沒有證據(jù)表明患者頭或頸部受傷時，專業(yè)救護者可使用仰頭抬頦法如果專業(yè)救護者懷疑患者頸部脊髓損傷，應(yīng)使用托頜法來打開氣道無論患者是否受傷，非專業(yè)急救均使用仰頭抬頦法，不推薦托頜法76口對口呼吸迅速、簡便、有效自主呼吸停止后的首選方法

口對口呼吸迅速、簡便、有效77口對口呼吸的原理潮氣量大：正常人潮氣量500ml深吸一口氣達1000ml—1500ml含氧量足：空氣中含氧21%呼出的氣體氧含量17%簡便、快捷、高效口對口呼吸的原理潮氣量大：78口對口呼吸要點開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：深吸氣、口包口密閉緩慢吹氣吹氣時間：1秒（默讀1001、1002）

口對口呼吸要點開放氣道、口張開、捏鼻翼79吹入氣量：700~1000ml有效標準：胸部抬起吹氣后、松鼻、離唇、眼視胸部、深吸氣吹氣/按壓比例2：30緩慢吹氣，擴張蔞縮的肺，減小胃膨脹：膈上升、防止食物反流誤吸吹入氣量：700~1000ml80口對口人工呼吸

口對口人工呼吸812005每次人工呼吸應(yīng)在1秒鐘以上（IIa類），應(yīng)見到胸部起伏,應(yīng)該避免過度吹氣（超過建議的時間）或吹氣過用力。

2000建議有氧或無氧人工呼吸，每次吹氣1秒或1-2秒。200582球囊—面罩通氣方法：術(shù)者使用E－C技術(shù)將面罩固定于面部（拇指和示指圍成“C”形），同時用該手的其余三指托舉下頜骨骨性部分（者三個手指組成字母“E”的形狀），另一只手擠壓氣囊，同時觀察病人胸部是否上升。有氧—球囊擠壓1/2無氧—球囊擠壓2/3擠壓時間1秒有心跳時：10次/分鐘（5～6秒鐘）

球囊—面罩通氣方法：術(shù)者使用E－C技術(shù)將面罩固定于面部（拇指83

球囊—面罩通氣球囊—面罩通氣84氣囊面罩給氧與氣管插管一樣為復(fù)蘇通氣支持的“金標準”，救助者必須熟練掌握這種人工呼吸方式，是否行氣管插管依患者情況和救治者的經(jīng)驗而定。氣囊面罩給氧與氣管插管一樣為復(fù)蘇通氣支持的“金標準”，救助者85口對鼻呼吸指征：口腔外傷，牙關(guān)緊閉方法：仰頭抬頦，封閉口腔口包鼻吹氣口對鼻呼吸指征：口腔外傷，牙關(guān)緊閉86口對鼻呼吸

口對鼻呼吸87按壓與呼吸比例30：230：2比15：2每分鐘更多次的按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五個輪回按壓與呼吸比例30：288輪換心臟按壓

當(dāng)一位以上急救人員在場時，每2min或每5個CPR循環(huán)后，急救人員應(yīng)輪換“按壓者”，輪換應(yīng)在5s以內(nèi)完成。輪換心臟按壓89D、除顫機理：用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細胞在瞬間內(nèi)同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復(fù)極，然后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。D、除顫機理：用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細胞在瞬間9080%～90%成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初心律失常為室顫。除顫是對室顫最為有效的治療每過一分鐘，除顫成功的機會下降7%～8%室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停搏80%～90%成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初心律失常為室顫91多數(shù)除顫器使用的是單相波除顫.雙相波除顫是新近除顫器發(fā)展的主要趨勢，即在除顫的一半過程,除顫波的極性倒轉(zhuǎn),形成兩個相反方向的脈沖,可用較小的能量獲得和單向波同樣或更好的除顫器效果。多數(shù)除顫器使用的是單相波除顫.92成人單相或雙相波除顫200J單波相130J雙相波200J雙相波總數(shù)1546847391次除顫成功（率）61(90%)39(83%)39(100%)不同能量單相、雙相波除顫效率比較成人單相或雙相波除顫總數(shù)1546847391次除顫成功（率）93不同能量單相、雙相波除顫效率比較單波相雙相波P值例數(shù)67481次除顫成功（率）44(66%)44(92%)0.0013次除顫成功（率）49(73%)46(96%)0.002ROSC35(52%)39(81%)0.001入院存活31(46%)33(69%)0.02出院存活18(27%)16(33%)0.45不同能量單相、雙相波除顫效率比較1次除顫成功（率）44(694心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件95電極的位置前電極：右上胸鎖骨下胸骨右；側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)，中心適在腋中線上電極的位置前電極：右上胸鎖骨下胸骨右；側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)96心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件97電除顫操作步驟涂導(dǎo)電糊；開啟電源；選擇能量；充電；確定兩電極位置；確定無周圍人員直接或間接接觸；同時按壓兩個放電按鈕進行電擊。電除顫操作步驟涂導(dǎo)電糊；98室顫除顫能量選擇只做一次除顫，單相波首次電擊能量為360J，雙相波選擇首次成人電擊能量對于截斷指數(shù)波形為150J～200J，對直線雙相波形為120J。如不熟悉設(shè)備特定能量，建議使用默認能量200J第二次能量應(yīng)相同或者更高室顫除顫能量選擇只做一次除顫，單相波首次電擊能量為360J，99

強調(diào)做一次除顫立即CPR，多次除顫延誤CPR先按壓后除顫

強調(diào)做一次除顫立即CPR，多次除顫延誤CPR1002005需電除顫時，只給1次電擊，而后立即進行CPR，應(yīng)在給了5組30：2CPR（約2min）后再檢查患者的心律。

2000對應(yīng)“電擊”的心臟驟停，給連續(xù)3次電擊，首次能量為200J，第二次能量為200～300J，第三次能量為360J，電擊之間不進行CPR。在給予電擊前后均檢查心律。2005101先按壓后除顫，但急救人員目擊成人心臟驟停且現(xiàn)場有立即行AED條件，應(yīng)盡快使用。此建議適用于在醫(yī)院工作或現(xiàn)場有AED機構(gòu)中的急救人員和醫(yī)護人員。只除顫一次只是在BLS階段，在ACLS階段，如果床旁心電監(jiān)護顯示病人室顫，照樣可以反復(fù)多次電擊除顫。先按壓后除顫，但急救人員目擊成人心臟驟停且現(xiàn)場有立即行AED102影響除顫成功的因素影響除顫成功的因素103電除顫的注意事項（1）VF波細小，注射腎上腺素1mg；（2）電除顫連續(xù)不大于3次，以免心肌受損。三次電除顫不成功應(yīng)三查：供氧，電解質(zhì)及PH，加以糾正；（3）試用可達龍、利多卡因、溴芐胺、美多心安，然后再電擊，可能復(fù)律。電除顫的注意事項（1）VF波細小，注射腎上腺素1mg；104自動體外除顫器（automaticexternaldefibrillatior，AED）自動體外除顫器（automaticexternaldef105AED（自動體外除顫器）AED面板僅三個按鈕 綠色：開關(guān)（ON/OFF） 黃色:分析（Analysis，全自動則無） 紅色：電擊（Shock）操作時尚有語音和文字提示操作方法：打開AED電源開關(guān)－連接除顫電極－按下放電鍵“三步曲”AED（自動體外除顫器）AED面板僅三個按鈕 106心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件107心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件108捶擊復(fù)律也可立即嘗試捶擊復(fù)律。掌握好3個1一定是心臟驟停一定是在1分鐘以內(nèi)捶擊只能一次捶擊復(fù)律也可立即嘗試捶擊復(fù)律。109胸前叩擊45%可恢復(fù)竇性心律，室顫室速安全有效（在沒有除顫儀時）胸前叩擊45%可恢復(fù)竇性心律，110心肺復(fù)蘇有效指標①可觸及大動脈搏動；②病人口唇、顏面部轉(zhuǎn)紅；③瞳孔反射恢復(fù)；④自主呼吸開始出現(xiàn)

心肺復(fù)蘇有效指標①可觸及大動脈搏動；②病人口唇、顏面部轉(zhuǎn)紅；111新推薦的BLS操作流程新推薦的1122000年心肺復(fù)蘇急救國際指南（簡稱指南）明確指出如果連續(xù)搶救成人30分鐘，新生兒15分鐘未能恢復(fù)自主循環(huán)，則可以停止復(fù)蘇。這是符合臨床一般情況，但老齡各器官功能已衰竭，家屬表示理解，不必延長復(fù)蘇時間：反之青壯年突然猝死，（如電擊，溺水，交通工傷事故和不明原因等猝死）應(yīng)加強力度繼續(xù)復(fù)蘇直至家屬認可方能中止復(fù)蘇。

2000年心肺復(fù)蘇急救國際指南（簡稱指南）明確指出如果連續(xù)搶113下列情況不需做CPR：1，病人有效和明確不要復(fù)蘇的遺囑；2病人有不可逆死亡體癥如尸僵，斷頭或尸斑等；3預(yù)測不能得到生理上益處如嚴重毒敗血癥感染性休克和心源性休克已進行最積極最有效治療，重要臟器功能仍不斷惡化者。

下列情況不需做CPR：1，病人有效和明確不要復(fù)蘇的遺囑；2病114院前BLS的終止院前BLS的終止115院前ALS復(fù)蘇的終止院前ALS復(fù)蘇的終止116高級生命支持（ACLS）在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊設(shè)備、特殊技術(shù)及藥物等來保持自主呼吸和心跳高級生命支持（ACLS）在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊設(shè)備、特殊技術(shù)117A：氣管內(nèi)插管：可靠、吸痰、給藥、省人力必須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處，在復(fù)蘇的前幾分鐘氣管插管可以稍緩。B：確認氣管位置、正壓通氣插管后按壓/通氣不同步，以連續(xù)100次/分鐘頻率進行按壓，不再需暫停按壓行人工通氣。C：繼續(xù)胸外心臟按壓。D：靜脈通道、藥物應(yīng)用、給氧、心臟監(jiān)護。

A：氣管內(nèi)插管：118維持有效循環(huán)（1）維持心率80-120次/分（2）糾正心律失常：心率>140次/分，給予西地蘭0.2-0.4mg，靜注；心率<50次/分，給予阿托品0.5-1.0mg，皮下注射或iv；心率<40次/分，給予異丙腎上腺素0.5-1.0mg，溶于5-10%GS500ml，ivdrip，必要時安裝人工心臟起搏器；室上速，給予心律平35mg，iv；室速，給予利多卡因50-100mg，iv。（3）維持血壓90-100/60mmHg（MAP≥70mmHg）；若SBP<80-90mmHg，應(yīng)找出原因（缺氧、酸中毒、血容量不足、氣胸等），加以糾正；必要時選用多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺和654-2等靜滴。如恢復(fù)竇律，血壓難于用加壓藥穩(wěn)定者，成活率為0。維持有效循環(huán)（1）維持心率80-120次/分119有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用

有利于提高器官的血液灌注有利于電除顫預(yù)防惡性室性心律失常的再發(fā)生增加心肌和傳導(dǎo)組織的興奮性、傳導(dǎo)性糾正代謝紊亂保護腦組織有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用120

給藥途徑：靜脈內(nèi)給藥、骨內(nèi)給藥。不主張心內(nèi)注射血管用藥優(yōu)先于氣管給藥

121

給藥時間：要求給藥應(yīng)在檢查心律后即行CPR時給藥，也可在CPR期間除顫充電時給藥，或在釋放電擊后進行CPR時給藥。給藥時不應(yīng)中斷CPR。

122復(fù)蘇藥物的選用復(fù)蘇用藥目的：促進恢復(fù)心跳，提高心、腦灌注壓。當(dāng)人工呼吸和心臟按壓1-2分鐘仍無自主心跳，應(yīng)根據(jù)病情選用藥物。復(fù)蘇藥物的選用復(fù)蘇用藥目的：促進恢復(fù)心跳，提高心、腦灌注壓。123腎上腺素作用：主要通過興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注，同時收縮頸外動脈，增加腦血流量，有利于心腦的復(fù)蘇，因此腎上腺素是治療心臟驟停的首選藥物。但是其β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇尚有爭議，因為該作用能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血供。腎上腺素作用：主要通過興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒124適應(yīng)癥心室靜止無脈性電活動（電一機械分離）室顫（細顫）無脈性室速用法：腎上腺素1mg靜注，每3分鐘重復(fù)一次仍是首選，應(yīng)“彈丸式”給藥。適應(yīng)癥125

大劑量組與標準劑量組，前者雖可提高冠狀動脈灌注壓和心臟復(fù)跳，但可惡化復(fù)蘇后心肌功能不全，未能改善出院存活率和腦功能。大劑量腎上腺素的累積與血流動力學(xué)的惡化和神經(jīng)系統(tǒng)副作用的發(fā)生有關(guān)。故不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素，對追加劑量是否遞增或采用大劑量尚無定論

126

不推薦大劑量使用腎上腺素8個隨機臨床研究（9000多例心搏驟停者入選試驗）結(jié)果表明:⑴初始大劑量給予腎上腺素對患者出院存活率無明顯的改善⑵可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致“高腎上腺素狀態(tài)”

127血管加壓素（精氨酸升壓素）是一種自身合成的抗利尿激素，非腎上腺素能外周收縮劑其作用機理為直接刺激平滑肌受體，使平滑肌收縮，是一種有效的血管加壓劑血管加壓素（精氨酸升壓素）是一種自身合成的抗利尿激素，非腎上128主要作用增加冠脈灌注壓增加重要器官的血流量增加室顫的幅度和頻率增加大腦供氧臨床應(yīng)用可以在標準ABCD和注射腎上腺素?zé)o效時提高ROSC（自主循環(huán)的恢復(fù)）在1mg腎上腺素?zé)o效時可考慮應(yīng)用40U血管加壓素主要作用129血管加壓素被認為是與腎上腺素相比對心搏驟停可能同樣有效的一線藥物有研究認為優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好（入院存活率高40﹪）在長時間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍血管加壓素被認為是與腎上腺素相比對心搏驟停可能同樣有效的一線1302000指南認為尚缺乏資料支持積極推薦使用血管加壓素（不推薦，不禁止）2005指南指出：血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決，起碼二者同時使用比單獨使用對改善預(yù)后更加有益

2000指南認為尚缺乏資料支持積極推薦使用血管加壓素（不推薦131去甲腎上腺素去甲腎上腺素是血管加壓劑之一，在理論上比付腎素具有更強的α腎上腺素能刺激作用，其在恢復(fù)自主循環(huán)方面比付腎素強，但由于去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量增加，心肌收縮力過強并不能提高出院生存率4mg+250ml液體中，0.5-1.0ug/min起始，治療休克，注意給藥物時不能在同一管道內(nèi)給予堿性液體，后者可使前者失活

去甲腎上腺素去甲腎上腺素是血管加壓劑之一，在理論上比付腎素具132異丙腎上腺素

純β受體興奮劑，具有正性肌力作用，加速時相效應(yīng)，增加心肌耗氧，加重心肌缺血和心律失常。唯一適應(yīng)征是心動過緩，需按起搏器者，滴速宜慢

異丙腎上腺素133多巴胺

去甲腎上腺素的前體。有α、β受體和多巴胺受體激動使用。用于治療在復(fù)蘇過程中由于心動過緩和ROSC后出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)。推薦劑量為5～20μg/kg/min，大劑量可引起內(nèi)臟灌注不足

多巴胺134胺碘酮胺碘酮屬Ⅲ類抗快速心律失常藥，亦是多通道（鉀、鈉、鈣）阻滯劑，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，還具非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠脈性增加心臟供血，減少心肌氧耗，擴張外周血管阻力，輕度降壓，不影響心排量。

胺碘酮胺碘酮屬Ⅲ類抗快速心律失常藥，亦是多通道（鉀、鈉、鈣）135可適用于房性和室性心律失常對快速房性心律失常伴嚴重心功能不全使用洋地黃無效時，胺碘酮可控制心室率對心搏驟停患者，如持續(xù)性室顫或室速，在除顫和應(yīng)用付腎素?zé)o效后，建議使用胺碘酮

可適用于房性和室性心律失常136血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，多形性室速和不明原因的復(fù)雜性心動過速可作為頑固性陣發(fā)性室上速電復(fù)律的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物可控制WPW并陣發(fā)性室上速或并房顫可用于難以確定是陣發(fā)性室上速還是陣發(fā)性室速的治療

血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，多形性室速和不明原因的復(fù)雜性心動過速137胺碘酮的給藥方法

先靜推150㎎/10min，后按1㎎/min持續(xù)靜滴6小時，再減到0.5㎎/min。每天最大劑量不超過2g心臟停搏患者如為VF或無脈性VT，初始劑量為300㎎溶于20-30ml液體中快速推注

胺碘酮的給藥方法138

利多卡因最新的研究結(jié)果認為：利多卡因可使原發(fā)性室顫發(fā)生率減少1/3,可使近50%患者不再出現(xiàn)嚴重心律失常利多卡因可使心肌收縮力減弱，中毒與治療量接近，總病死率未能降低。亦不建議AMI時預(yù)防性使用利多卡因?qū)K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速無效

利多卡因最新的研究結(jié)果認為：139利多卡因適用于電除顫和給予付腎素后仍表現(xiàn)為VF或無脈性VT控制已引起血流動力學(xué)改變的室性期前收縮（PVC）對血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效，但非首選藥物利多卡因適用于140利多卡因的給藥方法:初始劑量為靜注1.0—1.5㎎/㎏,快速達到有效濃度頑固性VT或VF可酌情再給予1次，0.5～0.75㎎/㎏沖擊劑量，3～5分給完，總量不超過3㎎/㎏（或>200～300㎎/h）VF或無脈性VT時除顫或付腎素?zé)o效,可給予大劑量利多卡因（1.5㎎/㎏）

利多卡因的給藥方法:141維持量問題：有確切資料支持，在循環(huán)恢復(fù)后給予維持量1—4㎎/min是合理的，但尚存爭議。若再出現(xiàn)心律失常可再用，0.5㎎/㎏沖擊量

維持量問題：有確切資料支持，在循環(huán)142隨機、前瞻、雙盲、設(shè)對照ARREST試驗504例院前心搏驟停患者，均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效接受胺碘酮或安慰劑治療。入院存活率(p=0.03)胺碘酮44%安慰劑34%胺碘酮治療被認為是提高入院存活率獨立指標。

隨機、前瞻、雙盲、設(shè)對照ARREST試驗143隨機、雙盲、設(shè)對照的ALIVE試驗胺碘酮180例利多卡因167例均為院前室顫/室速患者均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效者。入院存活率(p=0.009)胺碘酮22.8%利多卡因12.0%

隨機、雙盲、設(shè)對照的ALIVE試驗144碳酸氫鈉在心跳驟停和復(fù)蘇初期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。尚無證據(jù)表明血PH降低將影響除顫能力、循環(huán)自動恢復(fù)能力以及短期預(yù)后，盲目應(yīng)用還可能對病情不利。因此盡快行氣管插管，進行有效的呼吸，使血氧CO2分壓下降，經(jīng)過有效的心肺復(fù)蘇10分仍無效時，才考慮使用堿性藥。以1mEq/kg作為起始量（首劑可80-100），過10分仍無效時，可減至半量，再過10分仍無效時，仍可40-50，再過10分仍無效時，補堿以血氣分析結(jié)果糾正。

碳酸氫鈉1452010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改如下建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。2010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改146心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)課件1472010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改如下建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。2010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改148綜合的心臟驟停后處理

復(fù)蘇后綜合征：指心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后，發(fā)生心血管功能和血流動力學(xué)紊亂，多種致病因素如組織缺氧和血流灌注不足、再灌注損傷、代謝產(chǎn)物蓄積、凝血功能障礙導(dǎo)致組織細胞功能損傷，機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，并進而出現(xiàn)多器官功能不全或衰竭的病理過程。。綜合的心臟驟停后處理復(fù)蘇后綜合征：。149病理生理變化

血液停滯→缺血性損傷循環(huán)恢復(fù)→再灌注損傷病理生理變化血液停滯→缺血性損傷150臨床表現(xiàn)心肌功能不全神經(jīng)系統(tǒng)功能不全肺功能不全凝血功能異常腎上腺功能減退臨床表現(xiàn)心肌功能不全151腦復(fù)蘇

腦的重量雖占體重的2%，而它卻接受心排血量的15%，其靜息耗氧量約占總體耗氧量的15%-20%，同時腦的能量儲備少，此種“低儲備、高供應(yīng)、高消耗”的特性，使大腦成為較其他臟器更易遭受缺氧損害的器官。腦復(fù)蘇152血壓可能因復(fù)蘇時腎上腺素的使用而偏高，但一般時間均短暫，隨之而來的可能是持續(xù)低血壓。正常大腦有自身調(diào)節(jié)作用維持全腦血流量45～60ml/min﹒100g，如低于20ml/min﹒100g腦功能損害，低于8～10ml/min﹒100g則導(dǎo)致不可逆損害，最好實施中心靜脈壓和直接動脈壓的檢測，并充分評估血容量。在充分補足血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)使用血管活性藥物維持正常偏高的血壓，這樣有助于提高腦灌注壓，挽救受損的中樞神經(jīng)細胞。1.合適的血壓血壓可能因復(fù)蘇時腎上腺素的使用而偏高，但一般時間均短暫，隨之1532.合適的氧療正常溫度下循環(huán)突然停止10～20s腦內(nèi)葡萄糖和ATP貯備耗竭，15s意識喪失，3～5min細胞膜泵停止工作。腦再氧合作用需要恢復(fù)有效能量負荷Liu等比較了狗吸入不同濃度對神經(jīng)功能恢復(fù)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)再灌注24小時后21%氧較之于100%純氧更能減少腦磷脂產(chǎn)生和促進神經(jīng)功能恢復(fù)。所以：給適當(dāng)氧濃度同時應(yīng)加用PEEP使臨床效果更佳。目標：使動脈血氧分壓控制在13.3Kpa以上，二氧化碳分壓在正常范圍之間。除非患者出現(xiàn)腦疝征象，否則應(yīng)避免過度通氣。因為低CO2血癥可造成腦血管收縮，使腦血流下降2.合適的氧療正常溫度下循環(huán)突然停止10～20s腦內(nèi)葡萄糖和1543.低溫療法意義：可降低腦代謝，減少腦缺氧，保護腦細胞，減輕腦損害。降溫是保護腦功能最有效方法。大量研究證明當(dāng)體溫每升高1℃，腦部代謝增加8%，耗氧量增加15%。心臟驟停的病人在自主循環(huán)恢復(fù)后將體溫降低至32-34C，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。一般主張復(fù)蘇后昏迷不醒的病人要應(yīng)及早開始降溫。3.低溫療法意義：可降低腦代謝，減少腦缺氧，保護腦細胞，減輕155一般采用兩張水毯，一張墊病人背下，一張蓋病人身上，6個冰袋分別放在病人頸前后、左右腋下和雙側(cè)腹股溝區(qū)。病人一定要充分鎮(zhèn)靜避免寒顫反應(yīng)－－人工冬眠。為加快降溫速度，可靜脈輸注4C液體。當(dāng)體溫降低至33C時，撤除冰袋和停止輸液，用水毯維持體溫。持續(xù)3-5天，堅持至皮層功能開始恢復(fù)，出現(xiàn)聽覺為宜一般采用兩張水毯，一張墊病人背下，一張蓋病人身上，6個冰袋分156在降溫期間必須密切觀察生命體征和有無心律失常。監(jiān)測血小板數(shù)目凝和凝血功能。降溫12小時和24小時必須查血氣、電解質(zhì)和全血細胞計數(shù)。降溫時間從降溫開始算一般為12-24小時。復(fù)溫時，一般每小時增加0.5-1C，體溫達36C之前，必須維持鎮(zhèn)靜和肌肉松馳。36C時取出水毯。在復(fù)溫期間應(yīng)注意低血壓和高鉀血癥。在降溫期間必須密切觀察生命體征和有無心律失常。監(jiān)測血小板數(shù)目1574.治療腦水腫是減輕腦水腫，改善腦循環(huán)重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等交替注射。脫水療法，維持一周左右。應(yīng)注意水電解平衡，防止脫水過度。4.治療腦水腫是減輕腦水腫，改善腦循環(huán)重要措施。通常采用甘露1585.高壓氧治療

1、能有效地提高血氧張力，增加氧容量，使腦組織氧分壓提高7～15倍，使血中氧經(jīng)彌散作用進入腦組織細胞；2、阻斷腦缺氧-腦水腫惡性循環(huán)，并使椎動脈擴張增加腦血流，激活腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)；3、增強核苷酸活動，激活細胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸鍵增多，提高腦生物能供給；4、有效糾正組織缺氧和酸中毒，防止肺水腫和肝腎功能不全；5.高壓氧治療1、能有效地提高血氧張力，增加氧容量，使腦1596.改善腦代謝鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平皮質(zhì)類固醇納絡(luò)酮1.6-二磷酸果糠胞二磷膽堿6.改善腦代謝鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平160腦復(fù)蘇藥物治療進展自由基清除劑凋亡抑制劑溶栓抗凝實驗?zāi)Ｐ椭型ㄟ^病毒載體將凋亡抑制基因Bcl-2轉(zhuǎn)入神經(jīng)細胞證明可減少神經(jīng)細胞凋亡的發(fā)生干細胞移植腦復(fù)蘇藥物治療進展自由基清除劑161綜合的心臟驟停后處理積極處理心功能不全呼吸功能支持腎功能支持胃腸功能支持維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定綜合的心臟驟停后處理積極處理心功能不全162中醫(yī)治療復(fù)蘇成功后的中醫(yī)分型痰熱閉竅陽虛欲脫氣陰兩虛陰陽兩虛中醫(yī)治療復(fù)蘇成功后的中醫(yī)分型163痰熱閉竅主證神昏譫語痰涎壅盛呼吸氣粗尿黃量少舌紅苔黃膩脈滑數(shù)結(jié)代治法清化痰濁開竅醒神例方溫膽湯合安宮牛黃丸應(yīng)急措施醒腦靜注射液清開靈注射液痰熱閉竅主證神昏譫語痰涎壅盛164陽虛欲脫主證大汗淋漓四肢厥冷面色蒼白神志欠清呼吸息微舌淡白脈微欲絕治法回陽固脫例方參附湯、四逆湯等應(yīng)急措施參附注射液陽虛欲脫主證大汗淋漓四肢厥冷165氣陰兩虛主證心悸氣促倦怠乏力精神萎糜盜汗自汗午后身熱心煩不寐口渴唇焦舌淡脈細數(shù)或結(jié)代治法益氣養(yǎng)陰例方生脈散加味應(yīng)急措施生脈注射液氣陰兩虛主證心悸氣促倦怠乏力精神萎糜166嬰兒、兒童

心肺復(fù)蘇術(shù)

嬰兒、兒童

心肺復(fù)蘇術(shù)167壓頭抬頦法壓頭抬頦法168口對口鼻人工呼吸

··口對口鼻人工呼吸

··169

嬰兒韌帶、肌肉松弛，故頭不可過度后仰，以免氣管受壓，影響氣道通暢，可用一手舉頦，以保持氣道平直。嬰兒韌帶、肌肉松弛，故頭不可過度后仰，以免氣管受壓，影響170觸摸肱動脈

（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用）

觸摸肱動脈

（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用）171觸摸肱動脈

（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用）

嬰兒因頸部肥胖，頸動脈不易觸及，可檢查肱動脈。肱動脈位于上臂內(nèi)側(cè)、肘和肩之間。搶救者大拇指放在上臂外側(cè)，示指和中指輕輕按壓在內(nèi)側(cè)即可感覺到脈搏。觸摸肱動脈

（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用）嬰兒因頸172胸外心臟按壓

胸外心臟按壓173掌上掌上174托抱胸外按壓

托抱胸外按壓175嬰兒按壓部位是兩乳頭連線與胸骨正中線交界點下一橫指處。按壓頻率>100次/min胸外按壓與人工呼吸單人30：2雙人15：2嬰兒按壓部位是兩乳頭連線與胸骨正中線交界點下一橫指處。176目前CPR成功率極低上海市醫(yī)療救護中心資料顯示，1998年院外CPR4375例，初期復(fù)蘇成功46例，未成功者4329例，最后僅有1例康復(fù)出院。1999年院外CPR4374例，現(xiàn)場成功59例，最后康復(fù)出院的僅有1例。美國西雅圖現(xiàn)場復(fù)蘇成功率達60％，送達醫(yī)院后其中一半30％死亡，另外30％可康復(fù)出院，其中5％留有某些神經(jīng)系統(tǒng)方面的缺欠。目前CPR成功率極低上海市醫(yī)療救護中心資料顯示，1998年院177CPR不成功原因

復(fù)蘇時間太遲CPR不成功原因178問題1——“生存鏈”存在

“黃金5分鐘”空檔95%的猝死病人發(fā)生在院前醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場5～10分鐘沒有初始的CPR心跳驟停成功復(fù)蘇不可能問題1——“生存鏈”存在

“黃金179時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算10秒——意識喪失、突然倒地30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作60秒——自主呼吸逐漸停止3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘——開始出現(xiàn)腦細胸死亡8分鐘——“腦死亡”心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算180時間就是生命——早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘內(nèi)實施——CPR成功率幾乎為0時間就是生命——早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切181問題2—缺少合格的復(fù)蘇者

普遍缺乏正規(guī)、嚴格、系統(tǒng)的培訓(xùn)知識、理論、技術(shù)老化眼高手低，一看就會，一做就錯對策：基本功、必修課全員普及問題2—缺少合格的復(fù)蘇者

普遍缺乏正規(guī)、嚴格、系統(tǒng)的培訓(xùn)182如何提高CPR成功率

盡早實行CPR盡早除顫具備組織良好、高效率和裝備合格的EMSS如何提高CPR成功率

盡早實行CPR183“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一途徑

盡早呼救并到達患者身旁。

盡早進行徒手CPR。

盡早進行電擊除顫。

盡早進行高級生命支持。

“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一途徑

盡早呼184新的美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括：

1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；

2.盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；

3.快速除顫；

4.有效的高級生命支持；

5.綜合的心臟驟停后治療。新的美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括：185謝謝！謝謝！186

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房187什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何188一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目189解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理190教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容191三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士192根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序193按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理194以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1951評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人196以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向197整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL198護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技199四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象200五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總2011、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人202四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房203教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實204教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2052、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4206123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目207教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：208教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：209教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢2103、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效211教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）212五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：213（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標214（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受2151、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析2161、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.217

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)218老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)219對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)220謝謝！謝221心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)

心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)

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患者，女，60歲，突然暈倒在地，呼之不應(yīng)，家人即呼“１２０”出診，車到現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)患者俯臥在地，意識喪失。

無呼吸，大動脈搏動消失。請問：你該如何處理？患者，女，60歲，突然暈倒在地，呼之不應(yīng)，家人即呼223概述心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarrest)，針對這一情況采取的最初的急救措施，稱為心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又稱為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。如果復(fù)蘇未能成活則稱為猝死(suddendeath)心臟驟停；猝死；心肺復(fù)蘇臨床死亡；生物學(xué)死亡概述心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiacarr224本病在心臟停跳時當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇，復(fù)蘇后不同階段的臨床表現(xiàn)，大致屬中醫(yī)學(xué)的厥證、脫證、昏迷等。本病在心臟停跳時當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇，復(fù)蘇后不同階段的臨床225卒死是指各種原因?qū)е滦闹K真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機不能復(fù)返，表現(xiàn)為突然的神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，氣不往來，瞳神散大，四肢厥冷等。卒死是指各種原因?qū)е滦闹K真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機226《靈樞·五色篇》：“人不病而卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黃帝曰：赤色出兩顴，大如母指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”《靈樞·五色篇》：“人不病而卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于227《金匱要略》（公元2世紀）：對自縊者的搶救方法

“……徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以手按胸上，數(shù)動之，一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹……。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開……此法最善，無不活也。”張仲景所采用的這種“以手按胸上，數(shù)動之”的急救法，就是今天所說的胸外心臟按摩術(shù)的最早記載。心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史《金匱要略》（公元2世紀）：心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史228心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史荷蘭18世紀搶救方法（1774）加溫清除吞入或吸入的水刺激法風(fēng)箱吹氣法1856年英國急救法小心搬運病人保暖清理口腔和鼻腔加溫易揮發(fā)物刺激法1856年以后，輔助呼吸方法的研究心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史荷蘭18世紀搶救方法（1774）1856年229心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史雛形階段（40-60年代）早在1947年美國ClaudeBeek首次報道對