2022/12/19產科麻醉臨床指南2021年2022/12/16產科麻醉臨床指南2021年1產科麻醉臨床指南2021年課件2產科麻醉臨床指南2021年課件3產科麻醉臨床指南(2008年)

姚尚龍（執筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順大綱：一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響三、剖宮產的麻醉四、分娩鎮痛產科麻醉臨床指南(2008年)姚尚龍（執筆4產科麻醉與普通麻醉的區別病理生理改變藥物代謝動力學、藥物效應動力學變化麻醉方式選擇、注意事項特殊病例的麻醉處理產科麻醉與普通麻醉的區別病理生理改變5產科麻醉臨床指南2021年課件6妊娠期生理改變心血管系統呼吸系統消化系統神經系統其他系統妊娠期生理改變心血管系統7心血管系統血容量孕婦總循環血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環超負荷心臟病產婦心力衰竭肺充血急性肺水腫心血管系統血容量孕婦總循環血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血8

血液成分

第一產程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產程孕婦屛氣腹內壓心臟負荷剖宮產循環系統明顯波動凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態妊娠期間血小板計數基本不變妊娠期間血小板活性明顯增強血液成分第一產程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產9呼吸系統功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）氧離曲線右移，組織氧釋放容易子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲存能力補呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主（20%）潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素呼吸系統功能余氣量（FRC）子宮增大膈肌上抬FRC（15～210孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態，更易引起出血和水腫，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔！呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發生缺氧孕婦氧耗增高孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態，更易引起呼吸性堿中毒致血管收縮宮11消化系統胃排空延遲胃內壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛、焦慮胃排空延遲（進食后8-24小時超聲檢查，41％的孕婦胃內還存留固體食物）消化系統胃排空延遲孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛12神經系統孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。神經系統孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；13其他系統

內分泌方面促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質功能亢進；腎素－血管緊張素－醛固酮系統激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，防止負鈉平衡及血容量減少。其他系統內分泌方面14產科麻醉臨床指南2021年課件15麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤屏障麻醉性鎮痛藥鎮靜安定藥全身麻醉藥局部麻醉藥麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤屏障16胎盤屏障胎盤膜脂質屏障磷脂蛋白質易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側的藥物濃度差膜的厚度擴散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經肌肉阻滯藥胎盤屏障胎盤膜脂質屏障磷脂蛋白質易通過胎盤脂溶性高分子17麻醉性鎮痛藥哌替啶

1、劑量、起效和作用時間

2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar評分神經行為能力評分用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時間有明顯的相關性胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規劑量的哌替啶，對新生兒基本無抑制！麻醉性鎮痛藥哌替啶新生兒呼吸抑制Apgar評分神經行為能18芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮痛效果良好且對母嬰無不良影響。芬太尼19

嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現已被哌替啶、芬太尼等藥取代。瑞芬太尼短時效μ阿片受體激動劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續使用無蓄積效應。嗎啡20布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當；有封頂效應，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優點。曲馬多主要作用于μ受體，鎮痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮痛時間長，可維持4-6小時，布托啡諾和納布啡21鎮靜安定藥

安定鎮靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內即可進入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導致胎兒出生后鎮靜、肌張力減退、發紺以及對應激的損害。鎮靜安定藥安定22咪達唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮痛藥有協同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產婦。咪達唑侖23氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。氯丙嗪和異丙嗪24全身麻醉藥硫噴妥鈉產科最常用的全麻誘導藥，可迅速通過胎盤，但進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環的血液稀釋。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導劑量不超過7mg/kg。對腦似有保護作用！全身麻醉藥硫噴妥鈉25氯胺酮可迅速通過胎盤，靜注1-1.5mg/kg對胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。異丙酚可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強調：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產科麻醉。易發生低血壓，影響胎兒血供，故應慎重。氯胺酮26依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。依托咪酯27氧化亞氮可迅速通過胎盤，有較強的鎮痛作用，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。應警惕彌散性缺氧，不能單獨用于麻醉維持。氧化亞氮28氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會抑制宮縮，導致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術出血量。因此，剖宮產的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷氟烷、安氟烷和異氟烷29局部麻醉藥布比卡因具有較高的蛋白結合率，胎盤的轉運率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮痛對胎兒沒有影響。

心臟毒性：機理是阻滯心肌細胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA禁止將0.75％布比卡因應用于產科麻醉。局部麻醉藥布比卡因30同分異構體（布比卡因）SR產生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構體布比卡因的S異構體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時有明顯的運動－感覺神經阻滯分離同分異構體（布比卡因）SR產生毒性作用布比卡因丙基同型化合物31

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮痛：常用濃度為0.075～0.125%羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因羅哌卡因32左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經刺激。左旋布比卡因33剖宮產的麻醉麻醉前的評估剖宮產麻醉注意事項麻醉方法由戚區人民醫院麻醉科周薇主任詳細講解，這里不再贅述！剖宮產的麻醉麻醉前的評估由戚區人民醫院麻醉科周薇主任詳細講34高危妊娠產科麻醉高危妊娠

1、前置胎盤和胎盤早剝

2、妊娠高血壓綜合征

3、其他妊娠合并癥

A、妊娠合并肺動脈高壓；

B、妊娠合并哮喘；

C、妊娠合并免疫功能紊亂（SLE）；

D、妊娠合并糖尿病、甲亢；高危妊娠產科麻醉高危妊娠35前置胎盤和胎盤早剝的麻醉麻醉前準備循環功能狀態、貧血程度、出凝血功能（血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間測定）、DIC過篩試驗，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發生。麻醉方法依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內阻滯。前置胎盤和胎盤早剝的麻醉麻醉前準備36注意事項（一）全麻誘導注意事項；（二）開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導管，監測中心靜脈壓和尿量；（三）防治DIC：嚴密監測，預防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內麻醉。注意事項37羊水栓塞羊水內容及危害

羊水構成：胎兒角化上皮細胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物；

危害：進入孕婦血液循環，引起肺動脈栓塞和痙攣、DIC和過敏性休克。羊水栓塞的病理生理特點

1、過敏性休克

2、急性呼吸循環衰竭

3、急性彌散性血管內凝血（DIC）羊水栓塞羊水內容及危害38臨床表現突然出現的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷、休克、DIC。前驅癥狀寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等癥狀。羊水栓塞的診斷典型的臨床表現＋輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），邊診斷邊搶救！

臨床表現39羊水栓塞的治療搶救措施

1、抗過敏：大劑量皮質激素（氫化可的松、甲強龍等）；

2、控制呼吸、充分給氧；

3、解除肺動脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；

4、抗休克：擴充血容量、糾正酸中毒、適當給予血管活性藥物等；羊水栓塞的治療搶救措施40

5、防治DIC：盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；

6、預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當使用利尿劑；

7、產科及其他支持對癥處理；5、防治DIC：盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎上41分娩鎮痛（略）分娩鎮痛（略）422022/12/19產科麻醉臨床指南2021年2022/12/16產科麻醉臨床指南2021年43產科麻醉臨床指南2021年課件44產科麻醉臨床指南2021年課件45產科麻醉臨床指南(2008年)

姚尚龍（執筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順大綱：一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響三、剖宮產的麻醉四、分娩鎮痛產科麻醉臨床指南(2008年)姚尚龍（執筆46產科麻醉與普通麻醉的區別病理生理改變藥物代謝動力學、藥物效應動力學變化麻醉方式選擇、注意事項特殊病例的麻醉處理產科麻醉與普通麻醉的區別病理生理改變47產科麻醉臨床指南2021年課件48妊娠期生理改變心血管系統呼吸系統消化系統神經系統其他系統妊娠期生理改變心血管系統49心血管系統血容量孕婦總循環血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環超負荷心臟病產婦心力衰竭肺充血急性肺水腫心血管系統血容量孕婦總循環血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血50

血液成分

第一產程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產程孕婦屛氣腹內壓心臟負荷剖宮產循環系統明顯波動凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態妊娠期間血小板計數基本不變妊娠期間血小板活性明顯增強血液成分第一產程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產51呼吸系統功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）氧離曲線右移，組織氧釋放容易子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲存能力補呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主（20%）潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素呼吸系統功能余氣量（FRC）子宮增大膈肌上抬FRC（15～252孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態，更易引起出血和水腫，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔！呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發生缺氧孕婦氧耗增高孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態，更易引起呼吸性堿中毒致血管收縮宮53消化系統胃排空延遲胃內壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛、焦慮胃排空延遲（進食后8-24小時超聲檢查，41％的孕婦胃內還存留固體食物）消化系統胃排空延遲孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛54神經系統孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。神經系統孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；55其他系統

內分泌方面促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質功能亢進；腎素－血管緊張素－醛固酮系統激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，防止負鈉平衡及血容量減少。其他系統內分泌方面56產科麻醉臨床指南2021年課件57麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤屏障麻醉性鎮痛藥鎮靜安定藥全身麻醉藥局部麻醉藥麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤屏障58胎盤屏障胎盤膜脂質屏障磷脂蛋白質易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側的藥物濃度差膜的厚度擴散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經肌肉阻滯藥胎盤屏障胎盤膜脂質屏障磷脂蛋白質易通過胎盤脂溶性高分子59麻醉性鎮痛藥哌替啶

1、劑量、起效和作用時間

2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar評分神經行為能力評分用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時間有明顯的相關性胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規劑量的哌替啶，對新生兒基本無抑制！麻醉性鎮痛藥哌替啶新生兒呼吸抑制Apgar評分神經行為能60芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮痛效果良好且對母嬰無不良影響。芬太尼61

嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現已被哌替啶、芬太尼等藥取代。瑞芬太尼短時效μ阿片受體激動劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續使用無蓄積效應。嗎啡62布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當；有封頂效應，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優點。曲馬多主要作用于μ受體，鎮痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮痛時間長，可維持4-6小時，布托啡諾和納布啡63鎮靜安定藥

安定鎮靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內即可進入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導致胎兒出生后鎮靜、肌張力減退、發紺以及對應激的損害。鎮靜安定藥安定64咪達唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮痛藥有協同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產婦。咪達唑侖65氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。氯丙嗪和異丙嗪66全身麻醉藥硫噴妥鈉產科最常用的全麻誘導藥，可迅速通過胎盤，但進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環的血液稀釋。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導劑量不超過7mg/kg。對腦似有保護作用！全身麻醉藥硫噴妥鈉67氯胺酮可迅速通過胎盤，靜注1-1.5mg/kg對胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。異丙酚可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強調：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產科麻醉。易發生低血壓，影響胎兒血供，故應慎重。氯胺酮68依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。依托咪酯69氧化亞氮可迅速通過胎盤，有較強的鎮痛作用，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。應警惕彌散性缺氧，不能單獨用于麻醉維持。氧化亞氮70氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會抑制宮縮，導致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術出血量。因此，剖宮產的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷氟烷、安氟烷和異氟烷71局部麻醉藥布比卡因具有較高的蛋白結合率，胎盤的轉運率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮痛對胎兒沒有影響。

心臟毒性：機理是阻滯心肌細胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA禁止將0.75％布比卡因應用于產科麻醉。局部麻醉藥布比卡因72同分異構體（布比卡因）SR產生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構體布比卡因的S異構體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時有明顯的運動－感覺神經阻滯分離同分異構體（布比卡因）SR產生毒性作用布比卡因丙基同型化合物73

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮痛：常用濃度為0.075～0.125%羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因羅哌卡因74左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經刺激。左旋布比卡因75剖宮產的麻醉麻醉前的評估剖宮產麻醉注意事項麻醉方法由戚區人民醫院麻醉科周薇主任詳細講解，這里不再贅述！剖宮產的麻醉麻醉前的評估由戚區人民醫院麻醉科周薇主任詳細講76高危妊娠產科麻醉高危妊娠

1、前置胎盤和胎盤早剝

2、妊娠高血壓綜合征

3、其他妊娠合并癥

A、妊娠合并肺動脈高壓；

B、妊娠合并哮喘；

C、妊娠合并免疫功能紊亂（SLE）；

D、妊娠合并糖尿病、甲亢；高危妊娠產科麻醉高危妊娠77前置胎盤和胎盤早剝的麻醉麻醉前準備