骨與關節感染骨與關節感染第一節化膿性骨髓炎血源性骨髓炎創傷后骨髓炎蔓延性骨髓炎第一節化膿性骨髓炎血源性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；一、急性化膿性骨髓炎1.概述：一、急性化膿性骨髓炎病理骨質破壞死骨形成新生骨—骨性包殼一、急性化膿性骨髓炎病理骨質破壞骨科感染結核-課件

臨床表現：全身和局部表現。病變好發于干骺端的原因；骺板與病變擴散的關系；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細胞計數增高血培養局部膿腫分層穿刺一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細胞計數增高X線檢查：早期（二周內）骨質無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現，同時由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化膿性骨髓炎X線檢查：一、急性化膿性骨髓炎右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內肌肉間隙層次模糊。骨質改變不明顯。右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組X線表現：進展期出現骨質破壞、骨膜反應和死骨（sequestration）。骨質破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應特點是單層且密度不高。死骨特點是密度非常高。一、急性化膿性骨髓炎X線表現：一、急性化膿性骨髓炎骨膜反應骨膜反應左脛骨急性骨髓炎早期，發病22天，可見軟組織腫脹，骨質改變不明顯，但仔細觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質開始破壞的征象。左脛骨急性骨髓炎早期，發病22天，可見軟組織腫脹，骨質改左脛骨急性骨髓炎進展期，為發病40天照片，軟組織腫脹已經不明顯，骨質破壞明顯擴大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側骨皮質不規則缺損。左脛骨急性骨髓炎進展期，為發病40天照片，軟組織腫脹已經左脛骨血源性骨髓炎，此為發病80天照片。脛骨干髓質和皮質骨骨質破壞更加明顯，脛骨上端出現死骨。死骨左脛骨血源性骨髓炎，此為發病80天照片。脛骨干髓質和皮質CT和MRI：CT的診斷要點同X線，但可發現更小的病變。MRI的主要優勢是判斷病變在骨髓腔內和軟組織內的范圍。CT和MRI：一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥長骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細胞計數增高MRI檢查一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風濕病、化膿性關節炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鑒別診斷一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風濕病、化膿性關節一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療手術治療全身輔助治療局部輔助治療

一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療骨科感染結核-課件12/19/202220二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：①急性感染期未能徹底控制，感染反復發作轉為慢性骨髓炎。大多為此種原因。②原發為低毒性細菌感染（如白色葡萄球菌），發病即為慢性經過。12/15/202220二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：12/19/202221病理：慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨質脫鈣、肉芽形成，帶來破骨細胞和成骨細胞。骨質破壞、吸收、死骨形成、周圍骨殼形成、竇道形成、瘢痕增生、甚至皮膚癌變等。長期反復感染，混雜細菌混合感染，膿液可有惡臭味；可反復發作。細菌學：金黃色葡萄球菌為主，可多種細菌混合感染，有A型與非A型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌等。近年G—細菌引發的骨髓炎增多。12/15/202221病理：慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨12/19/202222臨床表現：

病變穩定期可無癥狀，可有肢體增粗變形、瘢痕、色素沉著、竇道；急性發作表現為疼痛，局部皮膚紅、腫、熱及壓痛。體溫升高1~2℃，已封閉的竇道重新開放，膿液排出，有時有死骨排出，竇道自動封閉，炎癥逐漸消退。視體質條件可數月或數年發作一次。皮膚癌變、骨骺破壞、病理骨折均可發生。影像學改變：早期可有蟲蛀狀骨破壞及骨質稀疏，并逐漸硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨質硬化進一步加重。12/15/202222臨床表現：

病變穩定期可無癥狀，可有骨科感染結核-課件骨科感染結核-課件12/19/20222512/15/20222512/19/20222612/15/20222612/19/202227診斷：典型的病史及臨床表現、局部竇道及經竇道排出死骨，診斷不困難；影像學可以證實死骨的存在，CT可以清晰顯示死骨的情況。12/15/202227診斷：典型的病史及臨床表現、局部竇道12/19/202228治療：手術治療為主；清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。一、手術指征：死骨、死腔及竇道流膿均有手術指征。二、手術禁忌癥：1、慢性骨髓炎急性發作期不宜行病灶清除術。2、大塊死骨形成而無骨包殼完全形成時，過早手術可以造成骨缺損、加重或促使病理骨折發生。12/15/202228治療：手術治療為主；清除死骨、炎性肉12/19/202229三、手術方法：手術前需進行細菌培養，選用有效抗生素；手術需解決三個問題：1、清除病灶。骨殼開窗進入病灶內，清理死骨、炎性肉芽及膿液；但要注意病理性骨折的發生。不重要部位可考慮病骨整段切除。皮膚癌變及廣泛骨髓炎骨質破壞呈損毀樣，感染無法控制、病灶不可能清除者可考慮截肢術。12/15/202229三、手術方法：手術前需進行細菌培養，12/19/20223012/15/20223012/19/2022312、消滅死腔⑴碟形手術：清除病灶后將骨腔邊緣修整呈平坦的碟形，以允許周圍軟組織貼近而消滅死腔。⑵肌瓣填塞：將病灶周圍肌肉做成蒂狀填入骨腔內，以消滅死腔。⑶閉式灌洗：持續沖洗、引流，2~4周。⑷慶大霉素–骨水泥鏈填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消滅死腔作用。12/15/2022312、消滅死腔12/19/20223212/15/20223212/19/202233灌洗吸引裝置12/15/202233灌洗吸引裝置12/19/2022343、傷口閉合。

軟組織條件好者可采取一期縫合、負壓引流；周圍軟組織缺少不能縫合，可采取Orr療法，管型石膏固定，換藥。病灶清除不徹底、死腔不能消滅為其治療不滿意的根本原因。12/15/2022343、傷口閉合。軟組織條12/19/202235顯露死骨病灶12/15/202235顯露死骨病灶12/19/202236分離肌瓣12/15/202236分離肌瓣12/19/202237帶蒂肌瓣填充12/15/202237帶蒂肌瓣填充12/19/202238第二節化膿性關節炎

Suppurativearthritis指發生在關節內的化膿性感染。兒童膝、髖關節好發。病因：金葡菌占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。感染途徑：①血源性傳播；②關節周圍炎癥蔓延；③開放性損傷；④醫源性感染。12/15/202238第二節化膿性關節炎

Suppur12/19/202239病理：臨床上可分三個階段，但根據不同演變過程可以不明顯。⒈漿液性滲出期滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤和漿液性滲出；為可逆性病理改變。⒉漿液纖維素性滲出期酶類作用，滲出增多，纖維蛋白沉積于軟骨面，軟骨代謝改變，繼而發生崩潰、斷裂及塌陷，關節粘連；部分不可逆。⒊膿性滲出期軟骨下骨質受侵，軟骨破壞，蜂窩質炎形成，膿性滲出，可導致纖維或骨性強直；為不可逆病變。12/15/202239病理：臨床上可分三個階段，但根據不同12/19/202240臨床表現：急驟發病，有寒顫、高熱，體溫可達39℃以上，甚至出現瞻望、昏迷，小兒可出現驚厥。病變關節迅速出現疼痛及功能障礙，淺表部位可出現明顯紅、腫、熱、痛，關節半屈曲位；活動痛而拒絕檢查，在膝關節可看到明顯關節囊飽滿。膿液穿透關節囊進入軟組織后形成蜂窩質炎，穿破皮膚后形成竇道或漏管，逐漸形成慢性化。12/15/202240臨床表現：急驟發病，有寒顫、高熱，體12/19/202241臨床檢查：1、實驗室檢查：周圍血常規檢查WBC增高達10×109/L以上，中性白細胞比例增加；ESR加快。關節液可以有不同表現，可見到多量膿細胞，涂片革蘭氏染色可查到G+球菌；血培養可檢出病原菌，寒戰期陽性率高。2、X線表現：早期可見到關節周圍軟組織腫脹影；骨質改變為骨質疏松、關節間隙狹窄、軟骨下骨質破壞（毛糙及蟲蛀樣改變）；后期關節間隙進一步狹窄甚至消失，形成纖維性或骨性強直。12/15/202241臨床檢查：1、實驗室檢查：周圍血常規12/19/202242診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診斷不難；關節液檢查價值比較大，但要同時作細菌學檢查及藥敏試驗；影像學表現出現較晚，不能作為診斷根據。

鑒別診斷：需要與化膿性關節炎、關節結核、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、痛風等疾病鑒別。鑒別要點如下。12/15/202242診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診12/19/202243治療：1、早期使用抗生素，原則同血源性骨髓炎。2、關節內注射。抗生素稀釋后關節內注射，直至關節液變清。3、關節腔灌洗。淺表大關節比較適用。分沖洗、引流管，持續應用抗生素溶液沖洗關節，直至關節液變清、引流液細菌培養無細菌生長后可以停止。4、關節切開引流。12/15/202243治療：1、早期使用抗生素，原則同血源12/19/2022445、持續性關節被動活動（CPM）。局部處理后可采取關節被動活動器進行鍛煉；可以減少關節粘連、降低關節攣縮，還可以幫助軟骨代謝、預防關節強直。早期活動效果好，3周以后活動則功能恢復不滿意。無條件者可以石膏固定或皮膚牽引。6、晚期關節強直或病理性脫位、半脫位者，需行手術矯形，以關節融合、截骨手術最常使用。人工關節置換需慎用。12/15/2022445、持續性關節被動活動（CPM）。局骨與關節結核

第一節概論TB菌→血循環→骨與關節(潛伏)

（與機體抵抗力有直接關系）好發部位：脊柱(占50%)，其次是膝關節、髖關節、肘關節.抑制消滅發病

好發于兒童與青少年.30歲以下的病人占80%.是一種繼發性結核病，多繼發于肺結核或消化道結核.骨與關節結核第一節概論TB菌→血循環→骨與關節(潛伏)好發于兒一、病理根據病變部位和發展情況可分為

單純性滑膜結核（關節軟骨完好）單純性骨結核（關節軟骨完好）全關節結核（關節軟骨面損害）

第一節骨與關節結核概論一、病理根據病變部位和發展情況可分為第一節骨與關節結核概論骨關節結核的病理發展過程骨關節結核的病理發展過程二、臨床表現（1）起病緩慢，結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發,有外傷史.病變部位疼痛，活動后加劇，兒童可“夜啼”，髖關節結核患兒常訴膝關節部位疼痛.

第一節骨與關節結核概論二、臨床表現（1）起病緩慢，結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜第一關節腫脹與積液，壓痛，至后期，關節呈梭形腫脹.全關節結核發展的結果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現（2）第一節骨與關節結核概論關節腫脹與積液，壓痛，至后期，關節呈梭形腫脹.二、臨床表現（冷膿腫潰破后可出現混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關節纖維性強直②關節攣縮于非功能位，如關節屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長二、臨床表現（3）第一節骨與關節結核概論二、臨床表現（3）第一節骨與關節結核概論三、實驗室檢查血常規：輕度貧血，白細胞計數一般正常，有混合感染時增高.血沉：增快.血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復發的重要指標.膿液檢查：抗酸染色找結核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結核菌素試驗：強陽性，表示體內有活動性結核病第一節骨與關節結核概論三、實驗室檢查血常規：輕度貧血，白細胞計數一般正常，有第一節四、影像學檢查(1)

X光表現

十分重要,但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節骨與關節結核概論四、影像學檢查(1)X光表現第一節骨與關節結核概論骨與關節結核骨與關節結核骨與關節結核骨與關節結核四、影像學檢查(2)骨核掃描(ECT)可早期顯示病灶，但不能定性.CT對冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超可探查深部冷膿腫的位置和大小.關節鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結核很有價值.第一節骨與關節結核概論四、影像學檢查(2)第一節骨與關節結核概論五、治療

治療原則：早期治療,最大限度報持骨關節功能,預防畸形,減少殘廢全身治療和局部治療相結合酌情采用手術療法第一節骨與關節結核概論五、治療治療原則：第一節骨與關節結核概論五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養，間斷輸少量新鮮血.抗結核藥物治療原則：早期、聯用、適量、規律和全程用藥第一線藥物:

異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一節骨與關節結核概論五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養，間斷輸少量抗結核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰連續3次血沉都正常起床活動己1年，仍能保持上述4項指標第一節骨與關節結核概論抗結核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引,小關節結核固定期限為1個月，大關節結核3個月.局部注射：最適用于早期單純滑膜結核.手術治療術前抗結核藥物治療2～4周.

第一節骨與關節結核概論五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引,小關第一第二節脊柱結核

Tuberculosisofspine

脊柱結核占全身骨、關節結核的首位多為椎體結核，附件罕見

發病率：腰椎＞胸椎＞頸椎＞骶椎

兒童患者多見，30歲以上發病率明顯下降第二節脊柱結核

Tuberculo一、病理中心型椎體結核：兒童多見，好發于胸椎。單個椎體.邊緣型椎體結核：成人多見，好發于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體.（特征：椎間盤破壞）第二節脊柱結核一、病理中心型椎體結核：兒童多見，好發于胸椎。單個椎體.邊緣一、病理第二節脊柱結核一、病理第二節脊柱結核

流注膿腫：椎旁膿腫穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫.寒性膿腫的兩種表現椎旁膿腫：膿液在椎體兩側和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數個椎體的邊緣都出現了骨腐蝕。可向后方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根.第二節脊柱結核流注膿腫：椎旁膿腫穿破寒性膿腫的兩種表現椎旁膿腫：膿液在椎旁膿腫腰大肌膿腫第二節脊柱結核椎旁膿腫腰大肌第二節二、臨床表現全身癥狀：起病緩慢，結核中毒癥狀,兒童常有夜啼疼痛及放射痛:疼痛初期不重，隨病變發展而加劇。活動時疼痛加劇。頸椎結核患者常用兩手托住頭部。

脊柱后突、駝背拾物試驗陽性,幼兒脊柱活動測驗法(兒童俯臥背伸試驗)陽性膿腫及竇道截癱第二節脊柱結核二、臨床表現全身癥狀：起病緩慢，結核中毒癥狀,兒童常有夜啼二、臨床表現后突畸形竇道拾物試驗陽性兒童俯臥背伸試驗第二節脊柱結核二、臨床表現后突畸形竇道拾物試驗陽性兒童俯臥背伸試驗第二節第二節脊柱結核第二節脊柱結核三、影像學檢查

X線片表現為

骨質破壞椎間隙狹窄或消失

椎旁膿腫

CT：可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。對腰大肌膿腫有獨特價值

MRI：早期診斷，了解脊髓情況第二節脊柱結核三、影像學檢查X線片表現為第二節脊柱結核椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質破壞椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質破壞四、診斷與鑒別診斷

強直性脊柱炎：本病均有骶髂關節炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌.X線表現進展快，其特征性X線表現可作鑒別腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經根受壓癥狀，血沉不快.X線上無骨質破壞，CT檢查可發現突出的髓核第二節脊柱結核四、診斷與鑒別診斷強直性脊柱炎：本病均有骶髂關節炎癥，沒有脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影.嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發熱等全身癥狀.退行性脊椎骨關節病：為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發白，有骨橋形成，沒有骨質破壞與全身癥狀.四、診斷與鑒別診斷第二節脊柱結核脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓五、治療全身治療：抗結核治療局部固定:

石膏背心或石膏腰圍或支架固定3個月,或臥石膏床3個月臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮活動手術治療第二節脊柱結核五、治療全身治療：抗結核治療第二節脊柱結核脊柱結核并截癱

特點：發生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎發病機制：脊柱結核并截癱 特點：發生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎脊柱結核并截癱脊柱結核并截癱脊柱結核并截癱脊柱結核并截癱一、臨床表現和診斷脊柱結核的全身癥狀和局部表現脊髓壓迫癥狀：束帶感→運動障礙→感覺障礙→大小便障礙（排尿障礙為主）急性脊髓受壓癥狀：上、下肢馳緩性癱瘓→痙攣性癱瘓CT、MRI可以顯示病灶部位、受壓情況。MRI還可以觀察脊髓有無液化脊柱結核并截癱一、臨床表現和診斷脊柱結核的全身癥狀和局部表現脊柱結核并截癱二、治療脊柱結核出現神經癥狀,而影像學檢查確有脊髓受壓者,原則上都應接受手術部分不能耐受手術的可作非手術治療，情況好轉后爭取手術術式：前路病灶清除＋植骨融合＋內固定術脊柱結核并截癱二、治療脊柱結核出現神經癥狀,而影像學檢查確有脊髓受壓者,骨與關節感染骨與關節感染第一節化膿性骨髓炎血源性骨髓炎創傷后骨髓炎蔓延性骨髓炎第一節化膿性骨髓炎血源性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；一、急性化膿性骨髓炎1.概述：一、急性化膿性骨髓炎病理骨質破壞死骨形成新生骨—骨性包殼一、急性化膿性骨髓炎病理骨質破壞骨科感染結核-課件

臨床表現：全身和局部表現。病變好發于干骺端的原因；骺板與病變擴散的關系；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細胞計數增高血培養局部膿腫分層穿刺一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細胞計數增高X線檢查：早期（二周內）骨質無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現，同時由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化膿性骨髓炎X線檢查：一、急性化膿性骨髓炎右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內肌肉間隙層次模糊。骨質改變不明顯。右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組X線表現：進展期出現骨質破壞、骨膜反應和死骨（sequestration）。骨質破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應特點是單層且密度不高。死骨特點是密度非常高。一、急性化膿性骨髓炎X線表現：一、急性化膿性骨髓炎骨膜反應骨膜反應左脛骨急性骨髓炎早期，發病22天，可見軟組織腫脹，骨質改變不明顯，但仔細觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質開始破壞的征象。左脛骨急性骨髓炎早期，發病22天，可見軟組織腫脹，骨質改左脛骨急性骨髓炎進展期，為發病40天照片，軟組織腫脹已經不明顯，骨質破壞明顯擴大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側骨皮質不規則缺損。左脛骨急性骨髓炎進展期，為發病40天照片，軟組織腫脹已經左脛骨血源性骨髓炎，此為發病80天照片。脛骨干髓質和皮質骨骨質破壞更加明顯，脛骨上端出現死骨。死骨左脛骨血源性骨髓炎，此為發病80天照片。脛骨干髓質和皮質CT和MRI：CT的診斷要點同X線，但可發現更小的病變。MRI的主要優勢是判斷病變在骨髓腔內和軟組織內的范圍。CT和MRI：一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥長骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細胞計數增高MRI檢查一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風濕病、化膿性關節炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鑒別診斷一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風濕病、化膿性關節一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療手術治療全身輔助治療局部輔助治療

一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療骨科感染結核-課件12/19/202298二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：①急性感染期未能徹底控制，感染反復發作轉為慢性骨髓炎。大多為此種原因。②原發為低毒性細菌感染（如白色葡萄球菌），發病即為慢性經過。12/15/202220二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：12/19/202299病理：慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨質脫鈣、肉芽形成，帶來破骨細胞和成骨細胞。骨質破壞、吸收、死骨形成、周圍骨殼形成、竇道形成、瘢痕增生、甚至皮膚癌變等。長期反復感染，混雜細菌混合感染，膿液可有惡臭味；可反復發作。細菌學：金黃色葡萄球菌為主，可多種細菌混合感染，有A型與非A型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌等。近年G—細菌引發的骨髓炎增多。12/15/202221病理：慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨12/19/2022100臨床表現：

病變穩定期可無癥狀，可有肢體增粗變形、瘢痕、色素沉著、竇道；急性發作表現為疼痛，局部皮膚紅、腫、熱及壓痛。體溫升高1~2℃，已封閉的竇道重新開放，膿液排出，有時有死骨排出，竇道自動封閉，炎癥逐漸消退。視體質條件可數月或數年發作一次。皮膚癌變、骨骺破壞、病理骨折均可發生。影像學改變：早期可有蟲蛀狀骨破壞及骨質稀疏，并逐漸硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨質硬化進一步加重。12/15/202222臨床表現：

病變穩定期可無癥狀，可有骨科感染結核-課件骨科感染結核-課件12/19/202210312/15/20222512/19/202210412/15/20222612/19/2022105診斷：典型的病史及臨床表現、局部竇道及經竇道排出死骨，診斷不困難；影像學可以證實死骨的存在，CT可以清晰顯示死骨的情況。12/15/202227診斷：典型的病史及臨床表現、局部竇道12/19/2022106治療：手術治療為主；清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。一、手術指征：死骨、死腔及竇道流膿均有手術指征。二、手術禁忌癥：1、慢性骨髓炎急性發作期不宜行病灶清除術。2、大塊死骨形成而無骨包殼完全形成時，過早手術可以造成骨缺損、加重或促使病理骨折發生。12/15/202228治療：手術治療為主；清除死骨、炎性肉12/19/2022107三、手術方法：手術前需進行細菌培養，選用有效抗生素；手術需解決三個問題：1、清除病灶。骨殼開窗進入病灶內，清理死骨、炎性肉芽及膿液；但要注意病理性骨折的發生。不重要部位可考慮病骨整段切除。皮膚癌變及廣泛骨髓炎骨質破壞呈損毀樣，感染無法控制、病灶不可能清除者可考慮截肢術。12/15/202229三、手術方法：手術前需進行細菌培養，12/19/202210812/15/20223012/19/20221092、消滅死腔⑴碟形手術：清除病灶后將骨腔邊緣修整呈平坦的碟形，以允許周圍軟組織貼近而消滅死腔。⑵肌瓣填塞：將病灶周圍肌肉做成蒂狀填入骨腔內，以消滅死腔。⑶閉式灌洗：持續沖洗、引流，2~4周。⑷慶大霉素–骨水泥鏈填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消滅死腔作用。12/15/2022312、消滅死腔12/19/202211012/15/20223212/19/2022111灌洗吸引裝置12/15/202233灌洗吸引裝置12/19/20221123、傷口閉合。

軟組織條件好者可采取一期縫合、負壓引流；周圍軟組織缺少不能縫合，可采取Orr療法，管型石膏固定，換藥。病灶清除不徹底、死腔不能消滅為其治療不滿意的根本原因。12/15/2022343、傷口閉合。軟組織條12/19/2022113顯露死骨病灶12/15/202235顯露死骨病灶12/19/2022114分離肌瓣12/15/202236分離肌瓣12/19/2022115帶蒂肌瓣填充12/15/202237帶蒂肌瓣填充12/19/2022116第二節化膿性關節炎

Suppurativearthritis指發生在關節內的化膿性感染。兒童膝、髖關節好發。病因：金葡菌占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。感染途徑：①血源性傳播；②關節周圍炎癥蔓延；③開放性損傷；④醫源性感染。12/15/202238第二節化膿性關節炎

Suppur12/19/2022117病理：臨床上可分三個階段，但根據不同演變過程可以不明顯。⒈漿液性滲出期滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤和漿液性滲出；為可逆性病理改變。⒉漿液纖維素性滲出期酶類作用，滲出增多，纖維蛋白沉積于軟骨面，軟骨代謝改變，繼而發生崩潰、斷裂及塌陷，關節粘連；部分不可逆。⒊膿性滲出期軟骨下骨質受侵，軟骨破壞，蜂窩質炎形成，膿性滲出，可導致纖維或骨性強直；為不可逆病變。12/15/202239病理：臨床上可分三個階段，但根據不同12/19/2022118臨床表現：急驟發病，有寒顫、高熱，體溫可達39℃以上，甚至出現瞻望、昏迷，小兒可出現驚厥。病變關節迅速出現疼痛及功能障礙，淺表部位可出現明顯紅、腫、熱、痛，關節半屈曲位；活動痛而拒絕檢查，在膝關節可看到明顯關節囊飽滿。膿液穿透關節囊進入軟組織后形成蜂窩質炎，穿破皮膚后形成竇道或漏管，逐漸形成慢性化。12/15/202240臨床表現：急驟發病，有寒顫、高熱，體12/19/2022119臨床檢查：1、實驗室檢查：周圍血常規檢查WBC增高達10×109/L以上，中性白細胞比例增加；ESR加快。關節液可以有不同表現，可見到多量膿細胞，涂片革蘭氏染色可查到G+球菌；血培養可檢出病原菌，寒戰期陽性率高。2、X線表現：早期可見到關節周圍軟組織腫脹影；骨質改變為骨質疏松、關節間隙狹窄、軟骨下骨質破壞（毛糙及蟲蛀樣改變）；后期關節間隙進一步狹窄甚至消失，形成纖維性或骨性強直。12/15/202241臨床檢查：1、實驗室檢查：周圍血常規12/19/2022120診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診斷不難；關節液檢查價值比較大，但要同時作細菌學檢查及藥敏試驗；影像學表現出現較晚，不能作為診斷根據。

鑒別診斷：需要與化膿性關節炎、關節結核、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、痛風等疾病鑒別。鑒別要點如下。12/15/202242診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診12/19/2022121治療：1、早期使用抗生素，原則同血源性骨髓炎。2、關節內注射。抗生素稀釋后關節內注射，直至關節液變清。3、關節腔灌洗。淺表大關節比較適用。分沖洗、引流管，持續應用抗生素溶液沖洗關節，直至關節液變清、引流液細菌培養無細菌生長后可以停止。4、關節切開引流。12/15/202243治療：1、早期使用抗生素，原則同血源12/19/20221225、持續性關節被動活動（CPM）。局部處理后可采取關節被動活動器進行鍛煉；可以減少關節粘連、降低關節攣縮，還可以幫助軟骨代謝、預防關節強直。早期活動效果好，3周以后活動則功能恢復不滿意。無條件者可以石膏固定或皮膚牽引。6、晚期關節強直或病理性脫位、半脫位者，需行手術矯形，以關節融合、截骨手術最常使用。人工關節置換需慎用。12/15/2022445、持續性關節被動活動（CPM）。局骨與關節結核

第一節概論TB菌→血循環→骨與關節(潛伏)

（與機體抵抗力有直接關系）好發部位：脊柱(占50%)，其次是膝關節、髖關節、肘關節.抑制消滅發病

好發于兒童與青少年.30歲以下的病人占80%.是一種繼發性結核病，多繼發于肺結核或消化道結核.骨與關節結核第一節概論TB菌→血循環→骨與關節(潛伏)好發于兒一、病理根據病變部位和發展情況可分為

單純性滑膜結核（關節軟骨完好）單純性骨結核（關節軟骨完好）全關節結核（關節軟骨面損害）

第一節骨與關節結核概論一、病理根據病變部位和發展情況可分為第一節骨與關節結核概論骨關節結核的病理發展過程骨關節結核的病理發展過程二、臨床表現（1）起病緩慢，結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發,有外傷史.病變部位疼痛，活動后加劇，兒童可“夜啼”，髖關節結核患兒常訴膝關節部位疼痛.

第一節骨與關節結核概論二、臨床表現（1）起病緩慢，結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜第一關節腫脹與積液，壓痛，至后期，關節呈梭形腫脹.全關節結核發展的結果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現（2）第一節骨與關節結核概論關節腫脹與積液，壓痛，至后期，關節呈梭形腫脹.二、臨床表現（冷膿腫潰破后可出現混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關節纖維性強直②關節攣縮于非功能位，如關節屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長二、臨床表現（3）第一節骨與關節結核概論二、臨床表現（3）第一節骨與關節結核概論三、實驗室檢查血常規：輕度貧血，白細胞計數一般正常，有混合感染時增高.血沉：增快.血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復發的重要指標.膿液檢查：抗酸染色找結核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結核菌素試驗：強陽性，表示體內有活動性結核病第一節骨與關節結核概論三、實驗室檢查血常規：輕度貧血，白細胞計數一般正常，有第一節四、影像學檢查(1)

X光表現

十分重要,但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節骨與關節結核概論四、影像學檢查(1)X光表現第一節骨與關節結核概論骨與關節結核骨與關節結核骨與關節結核骨與關節結核四、影像學檢查(2)骨核掃描(ECT)可早期顯示病灶，但不能定性.CT對冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超可探查深部冷膿腫的位置和大小.關節鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結核很有價值.第一節骨與關節結核概論四、影像學檢查(2)第一節骨與關節結核概論五、治療

治療原則：早期治療,最大限度報持骨關節功能,預防畸形,減少殘廢全身治療和局部治療相結合酌情采用手術療法第一節骨與關節結核概論五、治療治療原則：第一節骨與關節結核概論五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養，間斷輸少量新鮮血.抗結核藥物治療原則：早期、聯用、適量、規律和全程用藥第一線藥物:

異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一節骨與關節結核概論五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養，間斷輸少量抗結核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰連續3次血沉都正常起床活動己1年，仍能保持上述4項指標第一節骨與關節結核概論抗結核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引,小關節結核固定期限為1個月，大關節結核3個月.局部注射：最適用于早期單純滑膜結核.手術治療術前抗結核藥物治療2～4周.

第一節骨與關節結核概論五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引,小關第一第二節脊柱結核

Tuberculosisofspine

脊柱結核占全身骨、關節結核的首位多為椎體結核，附件罕見

發病率：腰椎＞胸椎＞頸椎＞骶椎

兒童患者多見，30歲以上發病率明顯下降第二節脊柱結核

Tuberculo一、病理中心型椎體結核：兒童多見，好發于胸椎。單個椎體.邊緣型椎體結核：成人多見，好發于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體.（特征：椎間盤破壞）第二節脊柱結核一、病理中心型椎體結核：兒童多見，好發于胸椎。單個椎體.邊緣一、病理第二節脊柱結核一、病理第二節脊柱結核

流注膿腫：椎旁膿腫穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向