纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征1優選纖維肌痛綜合征優選纖維肌痛綜合征2纖維肌痛綜合征示范課件3纖維肌痛綜合征示范課件4概述非關節性風濕病,主要表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發僵，并在特殊部位有壓痛點,并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經障礙等。按照ACR診斷標準，3%7%人群患有FMS80%90%為女性。任何年齡，主要見于成人，發病年齡多在25～45歲。在美國的患病率為2%概述非關節性風濕病,5英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協會指出原發性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數的6%。列類風關(27.5%)、系統性紅斑狼瘡(16%)、系統性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由6纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分數Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.纖維肌痛綜合癥的人群患病率10女性男性18-2930-3947FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGY8FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

FIBROMYALGIASYNDROME[9FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛10發病機制睡眠障礙見于60%90%的患者，表現為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經遞質分泌異常血清素(serotonin,5HT)和P物質(substanceP)等神經遞質在本病的發病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血腦屏障進入腦組織。然后，在5HT能神經元中經羥化和脫羧作用生成5HT。釋放到突觸間隙的5HT，在部分被突觸前神經末梢重攝取，部分經線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5羥吲哚乙酸（5hydroxyindoleaceticacid）。發病機制睡眠障礙115HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5HT分屬兩個系統。經研究發現①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5HT受體密度，發現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現人腦組織中5HT比正常人明顯減少。實驗表明，5HT可調節非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態，還可加強麻醉的鎮痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環庚烯（cyclobenzaprine）可5HT向5羥吲哚乙酶轉化，增加5HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過12P物質

增加神經元對興奮性神經遞質的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質水平相關

Littlejohn發現，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續的末梢傷害刺激有關。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經末梢釋放病理量的P物質，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經末梢釋放P物質后，背根神經節的初級感覺神經無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經系統的P物質含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經系統必會受到一定影響。

此外還發現在正常或高水平的5HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發放有一個阻尼作用。缺乏5HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。

P物質13P物質

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對照42.816.3P<0.001P物質fmole/ml纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP145羥色胺抑制下行傳導系統含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內白介素2（IL2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調節有關5羥色胺15肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好18個壓痛點肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好Fatigue81.1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處；拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑此外還發現在正常或高水平的5HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發放有一個阻尼作用。RusselletalArthritisandRheumatismCBC ESR中樞神經系統內神經可塑性改變，造成感覺沖動的放大SymptomPercentofpatients.Fatigue81.還發現α干擾素可引起疲乏。andligamentproblems.9）雙側膝部中間的脂肪墊關節皺褶線近端。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。CharacteristicsofFSalreadypresentintheformofgeneticpredispositione.3.體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發開門見山有關。一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發現纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。

此外，初步研究發現，白介素2(interleukin2，IL2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現壓痛點等。還發現α干擾素可引起疲乏。上述現象提示免疫調節紊亂。體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發開門見山有關。肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好一些作者報道在16纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經生長因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維肌痛綜合癥患者健康對照41.89.1P<0.0516.3疼痛對照纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經生長因子水平Russel17纖維肌痛綜合征示范課件18纖維肌痛綜合征示范課件19纖維肌痛綜合征的發病機制中樞敏感化中樞神經系統內神經可塑性改變，造成感覺沖動的放大后角是神經元在不同的狀態下發生可塑性和結構調節變化的部位痛覺過敏/痛閾減低軀體感覺電位增加功能MRI顯示中樞神經系統活動增加第二次疼痛的時間疊加現象神經源性炎癥纖維肌痛綜合征的發病機制中樞敏感化20神經內分泌異常和自主神經系統異常睡眠結構改變50%－相異常軀體癥狀，睡眠時間縮短生長激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓神經內分泌異常和自主神經系統異常21纖維肌痛綜合征示范課件22纖維肌痛綜合征示范課件23纖維肌痛綜合征示范課件24FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)FIBROMYALGIASYNDROMEOther25FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindingsFIBROMYALGIASYNDROME26CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

CharacteristicsofFSSymptom27纖維肌痛綜合征示范課件28肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好-NCV EMG18個壓痛點6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上髁遠端2cm處；Urinaryurgency26.5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5HT分屬兩個系統。ENA抗體以及ANA、dsDNA神經內分泌異常和自主神經系統異常用法阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環庚烯10～30mg，睡前一次服Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。andligamentproblems.*MusclemicrotraumaHeadache52.靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫生的總體評定方面均有明顯改善。CreatinineLiverfunctiontestshabits(constipationanddiarrhea)1.Raynaud'sphenomenon16.withcompatiblesymptomsorsignsFMS患者臨床表現往往不典型，可出現如圖所示的多種異常表現肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好FMS患者臨床29常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類風濕關節炎：25%

干燥綜合癥

骨關節炎

感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細小病毒感染常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病

狼瘡(S30纖維肌痛綜合征示范課件31纖維肌痛綜合征示范課件32中樞敏感化的臨床表現痛覺過敏將非疼痛刺激轉化成疼痛覺觸覺內臟覺邊緣系統被激活心理壓力逃避行為/恐懼認知障礙中樞敏感化的臨床表現痛覺過敏33纖維肌痛綜合征示范課件34纖維肌痛綜合征示范課件35實驗室檢查一般無實驗室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查血常規、血沉、CRPENA抗體以及ANA、dsDNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片實驗室檢查一般無實驗室異常36FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysisFIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGA37FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-MusclebiopsyFIBROMYALGIASYNDROMES38纖維肌痛綜合征示范課件39FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節,多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5HT受體密度，發現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings4%)、干燥綜合癥(7.Cognitiveormemoryimpairment.相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細小病毒感染CBC ESRhabits(constipationanddiarrhea)經研究發現①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。9）雙側膝部中間的脂肪墊關節皺褶線近端。Notnecessary:*MusclemicrotraumaFIBROMYALGIASYNDROME9）雙側膝部中間的脂肪墊關節皺褶線近端。Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlessleg上述現象提示免疫調節紊亂。血清素(serotonin,5HT)和P物質(substanceP)等神經遞質在本病的發病中起重要作用FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節,多位于下背、大腿、40診斷標準目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準

（1）持續3個月以上的全身性疼痛左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。

（2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側每一點，壓力為4kg／cm2）18個壓痛點中至少有11個疼痛。

同時符合以上2個條件，并排除其他風濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。

診斷標準目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準

4118個壓痛點

1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處；

2）雙側斜方肌上緣的中點；

3）雙側下頸部C5～7頸椎橫突間隙的前面；

4）雙側岡上肌起點處，肩胛上近中線處；

5）雙側第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側上緣；

6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上髁遠端2cm處；

7）雙側臀肌臀部外上相限臀肌前皺褶處；

8）雙側大轉子轉子粗隆后方；

9）雙側膝部中間的脂肪墊關節皺褶線近端。18個壓痛點

42纖維肌痛綜合征示范課件43鑒別診斷類風濕關節炎風濕性多肌痛精神性風濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征鑒別診斷類風濕關節炎44與類風濕關節炎(RA)的鑒別相似之處:均有全身廣泛性疼痛發僵及關節腫脹的感覺與RA的不同之處FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節,多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關節無腫脹的客觀證據FMS晨僵時間比RA短FMS實驗室檢查(如RF、ESR等)正常與類風濕關節炎(RA)的鑒別相似之處:45與風濕性多肌痛的鑒別以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備多見于60歲以上老人疼痛主要表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點血沉快滑膜活檢示炎性改變對激素敏感與風濕性多肌痛的鑒別以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備46與精神性風濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風濕痛有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病與精神性風濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風濕痛47與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征臨床表現為疲勞乏力，但缺少基礎病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征48與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現傾向于肌筋膜痛綜合征按壓壓痛點（也叫激發點）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發點在何處肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發點，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發點可暫時消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現傾向于肌筋膜痛綜合征49治療非藥物治療方面文獻報道心血管適應訓練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓練(EMCbiofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibiltyexercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發性纖維肌痛病人在5周內進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數目及壓痛程度方面均有改善。治療非藥物治療方面50藥物治療較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁小劑量三環類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環庚烯

作用機制通過增加大腦和脊髓中多種有廣泛活性的神經遞質（如5羥色胺、P物質）含量，達到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物用法阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環庚烯10～30mg，睡前一次服

藥物治療較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和51調節谷氨酸的釋放1.鴉片：減少谷氨酸的釋放2.Pregabalin3.拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑4.Zonisamide(Zonegran)調節谷氨酸的釋放1.鴉片：減少谷氨酸的釋放52GABA

系統增強劑1.巴氯芬：GABA衍生物2.苯二氮卓類藥物：氯硝安定：0.5mg,qn3.Gabapentin(Neurontin)4.Tiagabine(Gabitril)：GABA重攝取抑制劑5.托吡酯(妥泰)：阻斷Na通道，增強GABA的活性GABA系統增強劑1.巴氯芬：GABA衍生物53藥物治療肌肉松弛劑或抗驚厥藥物如曲馬多、5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）、雙相再攝取抑制劑（SNRIS）、舍曲林和一些抗驚厥藥如文拉法辛、普加巴林（第2代抗驚厥藥）、氟西汀等其中氟西汀是當前得到認真評估的唯一藥物，可以與三環類藥物一起在睡時使用

藥物治療肌肉松弛劑或抗驚厥藥物54纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征55優選纖維肌痛綜合征優選纖維肌痛綜合征56纖維肌痛綜合征示范課件57纖維肌痛綜合征示范課件58概述非關節性風濕病,主要表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發僵，并在特殊部位有壓痛點,并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經障礙等。按照ACR診斷標準，3%7%人群患有FMS80%90%為女性。任何年齡，主要見于成人，發病年齡多在25～45歲。在美國的患病率為2%概述非關節性風濕病,59英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協會指出原發性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數的6%。列類風關(27.5%)、系統性紅斑狼瘡(16%)、系統性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由60纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分數Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.纖維肌痛綜合癥的人群患病率10女性男性18-2930-39461FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGY62FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

FIBROMYALGIASYNDROME[63FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛64發病機制睡眠障礙見于60%90%的患者，表現為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經遞質分泌異常血清素(serotonin,5HT)和P物質(substanceP)等神經遞質在本病的發病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血腦屏障進入腦組織。然后，在5HT能神經元中經羥化和脫羧作用生成5HT。釋放到突觸間隙的5HT，在部分被突觸前神經末梢重攝取，部分經線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5羥吲哚乙酸（5hydroxyindoleaceticacid）。發病機制睡眠障礙655HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5HT分屬兩個系統。經研究發現①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5HT受體密度，發現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現人腦組織中5HT比正常人明顯減少。實驗表明，5HT可調節非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態，還可加強麻醉的鎮痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環庚烯（cyclobenzaprine）可5HT向5羥吲哚乙酶轉化，增加5HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過66P物質

增加神經元對興奮性神經遞質的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質水平相關

Littlejohn發現，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續的末梢傷害刺激有關。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經末梢釋放病理量的P物質，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經末梢釋放P物質后，背根神經節的初級感覺神經無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經系統的P物質含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經系統必會受到一定影響。

此外還發現在正常或高水平的5HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發放有一個阻尼作用。缺乏5HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。

P物質67P物質

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對照42.816.3P<0.001P物質fmole/ml纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP685羥色胺抑制下行傳導系統含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內白介素2（IL2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調節有關5羥色胺69肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好18個壓痛點肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好Fatigue81.1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處；拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滯劑此外還發現在正常或高水平的5HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發放有一個阻尼作用。RusselletalArthritisandRheumatismCBC ESR中樞神經系統內神經可塑性改變，造成感覺沖動的放大SymptomPercentofpatients.Fatigue81.還發現α干擾素可引起疲乏。andligamentproblems.9）雙側膝部中間的脂肪墊關節皺褶線近端。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。CharacteristicsofFSalreadypresentintheformofgeneticpredispositione.3.體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發開門見山有關。一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發現纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。

此外，初步研究發現，白介素2(interleukin2，IL2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現壓痛點等。還發現α干擾素可引起疲乏。上述現象提示免疫調節紊亂。體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發開門見山有關。肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好一些作者報道在70纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經生長因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維肌痛綜合癥患者健康對照41.89.1P<0.0516.3疼痛對照纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經生長因子水平Russel71纖維肌痛綜合征示范課件72纖維肌痛綜合征示范課件73纖維肌痛綜合征的發病機制中樞敏感化中樞神經系統內神經可塑性改變，造成感覺沖動的放大后角是神經元在不同的狀態下發生可塑性和結構調節變化的部位痛覺過敏/痛閾減低軀體感覺電位增加功能MRI顯示中樞神經系統活動增加第二次疼痛的時間疊加現象神經源性炎癥纖維肌痛綜合征的發病機制中樞敏感化74神經內分泌異常和自主神經系統異常睡眠結構改變50%－相異常軀體癥狀，睡眠時間縮短生長激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓神經內分泌異常和自主神經系統異常75纖維肌痛綜合征示范課件76纖維肌痛綜合征示范課件77纖維肌痛綜合征示范課件78FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)FIBROMYALGIASYNDROMEOther79FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindingsFIBROMYALGIASYNDROME80CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

CharacteristicsofFSSymptom81纖維肌痛綜合征示范課件82肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好-NCV EMG18個壓痛點6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上髁遠端2cm處；Urinaryurgency26.5HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5HT分屬兩個系統。ENA抗體以及ANA、dsDNA神經內分泌異常和自主神經系統異常用法阿米替林10mg，可緩慢增至25～50mg，或胺苯環庚烯10～30mg，睡前一次服Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。andligamentproblems.*MusclemicrotraumaHeadache52.靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫生的總體評定方面均有明顯改善。CreatinineLiverfunctiontestshabits(constipationanddiarrhea)1.Raynaud'sphenomenon16.withcompatiblesymptomsorsignsFMS患者臨床表現往往不典型，可出現如圖所示的多種異常表現肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好FMS患者臨床83常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類風濕關節炎：25%

干燥綜合癥

骨關節炎

感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細小病毒感染常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病

狼瘡(S84纖維肌痛綜合征示范課件85纖維肌痛綜合征示范課件86中樞敏感化的臨床表現痛覺過敏將非疼痛刺激轉化成疼痛覺觸覺內臟覺邊緣系統被激活心理壓力逃避行為/恐懼認知障礙中樞敏感化的臨床表現痛覺過敏87纖維肌痛綜合征示范課件88纖維肌痛綜合征示范課件89實驗室檢查一般無實驗室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查血常規、血沉、CRPENA抗體以及ANA、dsDNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片實驗室檢查一般無實驗室異常90FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysisFIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGA91FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-MusclebiopsyFIBROMYALGIASYNDROMES92纖維肌痛綜合征示范課件93FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節,多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位②血小板膜上的高親合力的5HT受體，丙咪嗪可與5HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5HT受體密度，發現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings4%)、干燥綜合癥(7.Cognitiveormemoryimpairment.相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細小病毒感染CBC ESRhabits(constipation