中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南正文MERCI(MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia)試驗是一項前瞻性、非隨機、多中心研究[17]，納入發病8h內顱內大血管閉塞，且不適合靜脈溶栓的患者。結果表明，Merci取栓系統能提高血管再通率。隨后開展的Multi－MERCI試驗評估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的優勢[18]。Multi－MERCI試驗入組標準為發病8h內且存在大血管閉塞的缺血性腦卒中患者，包括部分經rt－PA靜脈溶栓失敗的患者。患者預后良好率為36%，死亡率為34%。此外，對MERCI及Multi－MERCI試驗的80例頸內動脈顱內段閉塞患者進行分析[19]，結果顯示：39%的血管再通患者90d時預后良好，而血管再通失敗的患者預后良好率僅為3%。該研究提示，血管再通仍是90d預后良好的一個重要預測因素。Penumbra試驗是一項前瞻性、多中心研究，研究目的是評估Penumbra系統的安全性和有效性[20]。該試驗納入發病3h內不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的缺血性腦卒中患者。結果顯示：閉塞血管達到部分或完全再通的比率為82%；手術操作并發癥及癥狀性顱內出血發生率分別為13%和11%；良好預后率為25%；死亡率為33%。2012年Lancet報道了兩項分別運用Solitaire和Trevo取栓裝置的研究結果，前者為SWIFT研究[21]，后者為TREVO2研究[22]。SWIFT研究目的是比較Solitaire和Merci裝置血管再通的效果。結果顯示：Solitaire組在不伴癥狀性顱內出血的血管再通率(61%與24%，P<0.001)、90d時良好預后率(58%與33%，p＝0.001)均優于merci組；且solitaire組90="">0.001)、90><0.001)。trevo>0.001)。trevo><0.001)、90d時良好預后率(40%與22%，p＝0.013)均優于merci組；雖然trevo組90="">0.001)、90>雖然多項研究顯示，血管內治療能夠快速地實現血管再通及改善患者預后，但2013年3月新英格蘭醫學雜志發表的MRRESCUE、SYNTHESISExpansion兩項研究結果表明血管內治療對急性缺血性腦卒中患者獲益并不優于靜脈溶栓治療[23,24]。然而這并不代表急性缺血性腦卒中血管內治療研究的終結，因為上述研究存在2個主要問題：首先，這些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器，較少采用Solitaire、Trevo這些療效更優越的新型支架樣取栓器；其次，這些研究中血管內治療組較靜脈溶栓組平均治療時間明顯延遲，而這很可能抵消血管內介入開通血管所帶來的獲益。MR－CLEAN研究結果于2014年12月在新英格蘭醫學雜志在線發表[25]，顯示對于前循環顱內大動脈(頸內動脈遠端、大腦中動脈M1/M2段、大腦前動脈A1/A2段)閉塞引起的急性缺血性腦卒中患者，發病6h內實施血管內介入聯合標準治療(包括rt－PA靜脈溶栓)的療效優于標準治療。該研究于荷蘭16個醫學中心共入組500例前循環顱內大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者(NIHSS≥2分，年齡≥18歲)，其中聯合治療組233例、標準治療組267例。聯合治療組中血管內介入模式可根據實際情況采用動脈溶栓和(或)機械取栓等多種方法，結果顯示：在所有的研究患者中，89%的患者于隨機化前實施了靜脈溶栓治療；在聯合治療組中，有81.5%的患者使用了支架樣取栓裝置；與標準治療組比較，90d時聯合治療組表現出更好的整體預后分布(校正OR值1.67，95%可信區間1.21～2.30)；90d時，聯合治療組和標準治療組預后良好[改良Rankin量表(mRS)評分0～2分]的比例分別為32.6%和19.1%(校正OR值2.16，95%可信區間1.39～3.38)；在安全終點事件方面，兩組間死亡率和癥狀性顱內出血的發生率差異無統計學意義。這些結果表明，對于前循環顱內大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，發病6h內血管內介入治療是安全且有效的。推薦意見：(1)對于發病6h內影像學明確為前循環大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內介入治療聯合靜脈溶栓(Ⅰ級推薦，B級證據)；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內介入治療，包括補救性動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據)；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內介入治療或動脈溶栓(Ⅱ級推薦，C級證據)；(4)在嚴格篩選的基礎上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯用以實現閉塞血管再通(Ⅱ級推薦，B級證據)；(5)支架樣取栓器明顯優于Merci取栓器(Ⅰ級推薦，A級證據)。三、急性期血管成形術及支架置入術1．急性期顱內血管成形術及支架置入術：血管成形術及支架置入術越來越多地用于缺血性腦卒中前向血流的恢復[26,27]，尤其在急性期。SARIS(Stent－AssistedRecanalizationinacuteIschemicStroke)研究[28]納入20例不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的患者，研究結果顯示，所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通，其中5%發生癥狀性顱內出血，30d良好預后率為60%。SARIS研究結果提示，對顱內閉塞的責任血管采取支架置入術可以快速有效地恢復血流，或許更多急性腦卒中患者可從支架置入術中獲益。2．急性期顱外血管成形術及支架置入術：目前頸動脈和椎動脈顱外段血管成形術及支架置入術主要應用于腦卒中預防而非腦卒中急性期治療。但是以下兩種情況需要緊急實施血管成形術及支架置入術：如頸動脈或椎動脈顱外段重度動脈粥樣硬化性狹窄或夾層，導致血管完全或不完全閉塞，血流明顯減少甚至中斷而引發的急性腦卒中；此外，當責任血管位于遠端時，因顱外段血管嚴重狹窄，導管無法通過時，需要先行近端狹窄處血管成形術或支架置入術。目前一系列小樣本回顧性研究報道了其臨床應用前景[29,30]。Jovin等[29]報道了25例頸內動脈閉塞行急診頸動脈支架置入術的患者，23例手術成功，且不良事件發生率低。同樣，Nikas等[30]報道了14例動脈粥樣硬化和4例動脈夾層所導致的頸內動脈閉塞患者的急診手術成功率高達83%。顱外頸動脈血管成形術和支架置入術在急性腦卒中早期管理中的重要性尚需更多研究進一步明確。推薦意見：(1)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術和(或)支架置入術可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急性缺血性腦卒中(Ⅲ級推薦，C級證據)；(2)急性期顱內動脈球囊成形術/支架置入術的有效性尚不確定，可根據患者個體情況選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據)。圍手術期管理一、快速行動腦卒中團隊成員緊密協作，盡量縮短接診患者到動脈穿刺的時間：包括神經科醫生快速評估患者；影像學檢查后迅速將患者送往導管室；導管室護士及時做好術前準備；與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；神經介入醫生快速實施股動脈穿刺。目前，國際上關于腦卒中綠色通道流程的時間管理目標見表1。二、介入治療方式手術中強調會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協商機制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓或支架置入術。三、麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據患者情況及導管室條件決定麻醉方式。四、圍手術期藥物管理1．溶栓藥物：動脈溶栓可采用rt－PA或尿激酶。rt－PA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3，可經微導管內給藥，注射速度通常為1mg/min。尿激酶總劑量一般不超過60萬U，注射速度為1～2萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通。2．抗血小板藥物：機械取栓術后應常規給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置入術，術前應予服用負荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；術后每天聯合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1個月；之后，長期服用阿司匹林。對于靜脈溶栓后聯合急診支架治療，術后的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫學數據，需要開展進一步臨床研究。3．血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發生，對于血管再通的患者，要求術前血壓控制在180/105mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以下；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓20～30mmHg水平，但不應低于90/60mmHg。4．他汀類藥物：圍手術期他汀類藥物的使用原則目前尚無統一標準。行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥物，圍手術期需繼續服用；若發生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動他汀類藥物治療。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術者，可以給予強化他汀類藥物或聯合治療。并發癥及處理一、腦血管栓塞在血管內介入治療中，可發生責任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴重并發癥。具體處理策略為：首選機械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt－PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)。二、血管再通后閉塞血管再通后閉塞多因術中血管內膜損傷誘發急性血栓形成，導致血管再閉塞。因此，術前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術治療的患者可同時服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關于急性支架內血栓形成，目前仍然缺乏統一的處理標準?？蛇x擇下列兩種方法：(1)動脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑[32]；(2)有條件可緊急行支架置入術，亦可與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑聯合治療。三、過度灌注腦損傷血管再通后過度灌注綜合征是一種非常嚴重的并發癥，可能與血管再通后血流量顯著增加有關，應嚴密監測血壓及臨床癥狀和體征。處理方法如下：(1)對術后血壓仍高者將原有血壓下調20～30mmHg；(2)并發腦水腫時，給予甘露醇脫水，必要時行去顱骨瓣減壓術。四、其他并發癥與腦血管造影相關的并發癥處理可參考2011年發表的《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》[5]。療效評估及隨訪一、影像學評估1．血管再通分級：血管再通分級標準是衡量血管內介入治療后血流恢復的客觀影像學指標。目前采用的是mTICI(modifiedThrombolysisinCerebralInfarction)評分標準，其可以判斷血管的再通情況及其遠端血管支配腦組織的灌注情況。mTICI評分共5個級別，其中0級代表無灌注，3級代表完全恢復血流灌注，2b級和3級提示再通成功。mTICI分級標準見表2。2．顱內出血轉化：術后24h內行影像學檢查以明確有無顱內出血。癥狀性顱內出血是指顱內任何部位出血并且NIHSS評分≥4分。二、臨床隨訪建議在患者術后24h、1個月、3個月及1年，應使用mRS和NIHSS評分對患者進行神經系統功能評估，如果mRS評分≤2分，則提示預后良好；同時了解有無腦卒中的復發。執筆朱武生、劉文華、劉新峰撰寫組成員撰寫組成員(以姓名拼音順序排列)樊小兵、李寶民、李天曉、林航、劉新峰、劉建林、劉鳴、劉煜敏、劉文華、劉運海、陸正齊、馬敏敏、蒲傳強、石進、孫文、王守春、吳偉、徐格林、楊清武、殷勤、岳炫燁、張仁良、張蘇明、張曉龍、張勇、鄭洪波、周華東、周志明、朱武生參與討論人員參與討論人員(以姓名拼音順序排列)包雅琳、蔡曉杰、曹文鋒、陳國華、陳康寧、陳生弟、崔麗英、董強、范一木、方玲、高小平、高連波、郭富強、黃家星、黃一寧、賈建平、柯開富、梁慧康、劉新通、劉亞杰、駱翔、繆中榮、牛國忠、秦超、宋永斌、唐北沙、汪謀岳、王偉、王文志、王擁軍、吳江、肖波、謝鵬、徐浩文、曾進勝、張光運、趙鋼參考文獻[1]deLosRíoslaRosaF,KhouryJ,KisselaBM,etal.EligibilityforIntravenousRecombinantTissue－TypePlasminogenActivatorWithinaPopulation:TheEffectoftheEuro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