非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。非霍奇金淋巴瘤概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)為位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結，骨髓，脾臟和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖.流行病：我國在腫瘤中的排行男性9位，女性10位【Abstract】TheTolstoyoncesaid："Successfulteachingdemandofisnotcompulsive，buttheinterestwhichstirupastudent."Theinterestisthebestofteacher，ispushthestudentseekknowledgeofakindofmotiveisachild1inthestudyaggressivemostactiveofmentalstatefactor.興趣是最好的老師，培養(yǎng)了學生的興趣，對學生日后的學習幫助很大。堅實的語文功底往往需要在興趣地追求下得以養(yǎng)成，特別是小學語文學習階段，有許多要背誦的文章和熟練的成語、學生如果能在興趣中進行學習，就會積極好學，孜孜不倦地練習。如果不是在興趣里學習，學生的積極性難于保持，學習的勁頭不能持續(xù)，扎實的語文基礎就難以養(yǎng)成。注重興趣教學，可以激發(fā)學生的求知欲，可以降低學生意志努力的程度，使其注意力較長時間集中在一定活動內容上，并能喚起學生豐富的想象力和創(chuàng)造的欲望。有了興趣，學生就會主動地、自覺地參與學習，能使學生在快樂中學好語文。一、把握時機，渲染課堂氣氛小學生有著愛說愛鬧的孩子氣，他們無所顧忌、敢想敢說、好動，求新求異的愿望強烈。因此，我們必須因勢利導，不要為了盲目追求課堂紀律打擊他們的好奇心和求知欲。上課時，教師盡可能多地用抑揚頓挫、語調豐富、風趣幽默、充滿誘因或懸念的語言，并配以豐富的表情和手勢來組織課堂教學，能給學生創(chuàng)造一個開放輕松的教學環(huán)境。在和諧寬松的課堂氣氛中使學生們懷著輕松愉快的心情投入學習，積極思維，不斷產(chǎn)生學習語文和施展能力的興趣。新教材中有很多內容都涉及到學生熟悉的生活，因此我們應適當?shù)匕呀淌易兂伤麄兊幕顒訄鏊?，讓他們自由地施展個性，激發(fā)他們學習語文的興趣，學習內驅力自然逐步增強。二、交流情感，激發(fā)思維教學活動是教師和學生共同參與的活動，師生的情感極大地影響著教學過程和教學效果，如果教師注重師生之間的情感交流，課堂氣氛就會融洽民主。它能促進學生思維的發(fā)展，使感知敏銳，記憶更牢固，想象更豐富。比如：教師微笑著走進教室，用明亮有神的眼睛看著大家，學生就能從目光中感到教師的親切，從而充滿信心上好這節(jié)課。故此，每節(jié)課我都竭力把信任和鼓勵的情感表現(xiàn)出來，滲透到教學中，在課堂提問中我總是用帶有啟發(fā)性的語言引導學生思維、分析和概括，用動作提示學生們回憶舊知識，接受新內容，或用信任、期待的目光引發(fā)孩子們的思維。這樣不僅消除了師生之間心理上的障礙，而且使課堂氣氛和諧起來。教師評價學生，要把自己的歡樂情感融入到學生的成功之中，這樣就會使每個學生有了自信，從教師的稱贊中產(chǎn)生了不可遏止的激情，增強了學習的信心，收到良好的成績。三、以人為本，發(fā)揮學生主體作用過去的教學常常強調教師的主導性而把學生單純地視為教育對象，忽視學生的主體地位；把學生的頭腦看作是可以填充知識的容器，忽視教學特點，無視學生的主觀能動性。教師應把小學生看作是具有成長潛能的生命體，其內部蘊藏著主體發(fā)展機制，認識到教學的目的在于開發(fā)學生的潛力，驅動其主體的發(fā)展機制，使之成長、成熟?！耙匀藶楸尽钡睦砟钤诮逃缭絹碓缴钊肴诵?。在教育過程中，以學生為中心，充分發(fā)揮學生的主體性已成為廣大教師所熱衷的教學方法。新課程標準強調的是學生“能干什么”，因此，我們在教學過程中應充分體現(xiàn)學生的主動性和創(chuàng)造性，增強學生使用語文的能力。正如布魯納所說的：“教學過程是一種提出問題和解決問題的持續(xù)不斷的活動?！币虼宋覀儜酁閷W生創(chuàng)造思考的空間。這就要求教師要善于引導學生思考、討論、回答問題，而不是限制學生的思維，被動地跟著老師走。四、重點引發(fā)，反復品味課文中一些寓意深刻，富有哲理的詞語，獨具匠心的教材布局，以及耐人尋味的細節(jié)，教師要引導學生自己找出來，啟發(fā)他們去體會，去品味，去感悟。某些表面看來已經(jīng)懂得的詞語，如果讓學生自己去品味，去琢磨，會比老師講解得到的認識更深刻，效果更好。五、開展內容廣泛，形式多樣的語文課外活動蘇霍姆林斯基說過：“興趣的源泉在于運用。”為了增強學生學習語文的興趣，教師可以設計和組織多種難易適度的課外活動。通過活動可以讓學生把所學知識運用于實際，使學生認識了自我，取得了不同程度的成就感，增強其自信心，增添了學習語文的興趣和樂趣，變“要我學”為“我要學”最后到“要學我”，進而長久保持其對語文學習的興趣。六、吸引注意，培養(yǎng)興趣少年兒童的注意力缺乏持久性和穩(wěn)定性，他們的學習興趣往往左右著他們的注意力。所以，教師要把教學活動組織的活潑多樣，要采取新穎的教學方法，激發(fā)他們的學習興趣，有了學習興趣，學習積極性也就調動起來了。析文作圖，是吸引兒童的注意力，激發(fā)他們的學習興趣的方法之一。一、少年宮教育資源利用率不足隨著國家、社會、家庭對教育重要性認識的不斷深入，政府公共財政投入到公共教育資源的比例也在不斷增長。各地少年宮作為政府投資興建的校外少年兒童教育機構、公益性的教育單位，相較于一般私立培訓機構，大多擁有功能全面、設施先進、師資優(yōu)異、實踐教育氛圍濃厚等諸多先天優(yōu)勢。經(jīng)年累積的辦學經(jīng)驗和成功打造的優(yōu)質教育平臺為這些地方性少年宮進一步優(yōu)化資源配置，拓展教育功能奠定了極為有利的基礎。然而，據(jù)相關教育研究機構調查發(fā)現(xiàn)，很多少年宮在具備人力、物資、辦學經(jīng)驗等諸多優(yōu)勢的同時，也存在資源利用率不高的現(xiàn)實弊端，如：1.書畫、體育等傳統(tǒng)項目的專用教室沒能充分利用全國大多數(shù)地方的少年宮利用周末開展教育培訓，而在平時的周一至周五，這些培訓教室基本都被閑置，造成了一定程度的資源浪費。2.綜合實踐基地場館使用頻率仍有上升空間少年宮綜合實踐項目基地，是與學校開展校內、校外銜接性教育的重要平臺。一些少年宮通過面向在校學生“約課進宮”和由學校、家長自愿報名組隊參加這兩種組織實踐形式，為學生開展綜合實踐活動提供便利條件。但與此同時，如何通過更多行之有效的組織形式以加大實踐教育力度，仍有待繼續(xù)探索。3.校外實踐教育未能廣泛覆蓋目前，多數(shù)少年宮校外實踐教育仍主要以小學生（一年級至六年級）為主，教育面還未充分延伸到學齡前兒童。二、幼兒教育行業(yè)方興未艾就家庭愿景而言，“望子成龍”是每個家長的最大心愿，重視教育是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)。在中國人眼中，后代是自己生命的延續(xù)，是未來的希望，因此，在培育后代方面，不論窮人還是富人，官員還是老百姓，農(nóng)村人還是城里人，都毫不含糊，甚至可以用“不惜血本”來形容。就社會發(fā)展而言，隨著社會改革進程的不斷深入，開放性不斷增強，社會競爭日趨激烈，受教育程度已經(jīng)成為實現(xiàn)個人價值和社會價值的重要手段。就國家政策而言，由于計劃生育政策的貫徹執(zhí)行，家庭格局基本是三個家庭六個大人共養(yǎng)一個孩子。據(jù)聯(lián)合國教科文組織的數(shù)據(jù)表明，中國家庭平均將存款用于教育的費用將達到10%，繼住房之后，教育成為中國家庭最大的消費支出。當前，中國人口已超過13億，平均人口出生率約為7%，人口自然增長率1.3%，這就意味著每小時將要誕生2000名嬰兒，每年新生兒數(shù)量約2000萬左右，其中城市就有600多萬新生兒，0～6歲幼兒約有1.5億;龐大的基數(shù)、穩(wěn)定的增長與更新，奠定了幼兒教育市場堅實的生源基礎。統(tǒng)計表明，將錢存放銀行主要用于子女教育的比例近年來一直排在首位，一半以上家庭能夠接受每年每個孩子2000～3000元的教育費用，有約10%的家庭能夠接受每年1萬元以上的教育費用，90%家長希望子女能接受高素質教育，60%的家長表明為孩子上學舉債也在所不惜。因此，我們有理由相信幼兒教育產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為我們這個時代十分具有活力與意義的朝陽產(chǎn)業(yè)。三、依托少年宮開辦幼兒園教育一方面，我國教育資源仍相對短缺，而時下一些少年宮內的優(yōu)質資源卻未能得到充足、合理的利用;另一方面，社會幼教資源面臨供不應求的現(xiàn)實情況。筆者認為，教育者應當直面這一現(xiàn)實矛盾，“以此之盈溢補彼之匱缺”，真正實現(xiàn)有限資源的最大化利用，切實提高利用公共教育資源的質量和效益。筆者認為，各地少年宮可以依托現(xiàn)有的資源，根據(jù)場所面積、館室規(guī)模、數(shù)量、品牌特色、區(qū)域學群特點等實際情況，因地制宜，充分用好目前的空閑時段（通常是周一至周五），開辦一所富有特色的幼兒園。如此，既能彌補少年宮幼兒教育的相對缺失，又可以充分利用少年宮的資源優(yōu)勢，還可以為社會、家庭提供更多的教育服務，創(chuàng)造“多贏”的效果。四、創(chuàng)辦特色幼兒園，彰顯教育公益性各地少年宮在現(xiàn)有資源的基礎上，創(chuàng)辦一所特色幼兒園，既能充分利用國家土地資源、優(yōu)化教育資源配置，也能拓寬適齡幼兒入學渠道、緩解幼兒入學難問題，還能激濁揚清，凸顯公共教育資源公眾共享的教育公益性理念。因各地少年宮客觀條件和現(xiàn)實基礎各異，創(chuàng)辦幼兒園的現(xiàn)實條件必然存在區(qū)別，但也正因為條件不一，才使得各地少年宮有創(chuàng)辦自身特色幼兒園的發(fā)揮空間。筆者認為，各地少年宮在現(xiàn)有資源的基礎上，通過明確辦園宗旨，發(fā)展辦園理念，創(chuàng)新發(fā)展思維，豐富辦學方式，強化教育功能，完善場室結構，加強基礎設施建設，必定能打造一所具有獨特性、先進性、科學性、穩(wěn)定性的特色幼兒園，必定能為社會、家長、幼兒提供優(yōu)質教育資源和優(yōu)質服務，必定能為每一個幼兒的素質培養(yǎng)、身心和諧發(fā)展打下良好基礎，也必將能打造一所高標準、現(xiàn)代化、國際化、特色化的新型幼兒園。非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課56、死去何所道，托體同山阿。非1非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤2概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)為位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結，骨髓，脾臟和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖.流行病：我國在腫瘤中的排行男性9位，女性10位概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)為位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結，骨髓3癥狀和體征NHL在全身任何器官都可以發(fā)生。淋巴結：為最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，約占全部病例的60%～70%，尤以頸淋巴結腫大最為常見(49.3%)，其次為腋窩、腹股溝淋巴結(各占12.9%12.7%)淋巴結腫塊大小不等常不對稱、質實有彈性多無壓痛。低度惡性淋巴瘤時淋巴結腫大多為分散無粘連，易活動的多個淋巴結而侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤，進展迅速者，淋巴結往往融合成團，有時與基底及皮膚粘連，并可能有局部軟組織浸潤壓迫、水腫的表現(xiàn)。例如縱隔、肺門淋巴結腫塊可致胸悶、胸痛、呼吸困難、上腔靜脈壓迫綜合征等臨床表現(xiàn)腹腔內(腸系膜淋巴結、腹膜后淋巴結)腫塊可致腹痛腹塊腸梗阻輸尿管梗阻腎盂積液等表現(xiàn)。癥狀和體征NHL在全身任何器官都可以發(fā)生。4癥狀和體征結外癥狀：咽環(huán)，胃腸道黏膜下淋巴組織，肝臟，骨髓，顱內。有些類型的非霍奇金淋巴瘤特別是T細胞淋巴瘤易有皮膚的浸潤結節(jié)或腫瘤。蕈樣霉菌病及Sézary綜合征是特殊類型的皮膚T細胞淋巴瘤還有一種類型的結外淋巴瘤，即鼻和鼻型NK/T細胞淋巴瘤，曾被稱為“中線壞死性肉芽腫”、“血管中心性淋巴瘤”，臨床上最常見的首發(fā)部位為鼻腔其次腭部、鼻咽和扁桃體。由于淋巴瘤可從淋巴結(淺表及深部)及各種不同器官的結外淋巴組織發(fā)生，在其發(fā)展過程中又可侵犯各種不同組織器官，故其臨床表現(xiàn)可非常復雜而多樣化。不同組織類型的淋巴瘤也常有其臨床特點全身癥狀：發(fā)熱，盜汗，體重下降癥狀和體征結外癥狀：咽環(huán)，胃腸道黏膜下淋巴組織，肝臟，骨髓，5診斷實驗室檢查(血常規(guī)、生化、LDH、β2微球蛋白、乙肝DNA)骨髓穿刺及活檢B超、X線、CT、MRI、PET（假陰性，如邊緣B，外周T等）、腦脊液、內鏡及內鏡超聲病理細針穿刺淋巴結活檢診斷實驗室檢查(血常規(guī)、生化、LDH、β2微球蛋白、乙肝DN6歐美主要類型NHL分布比例DLBCL（彌漫大B細胞淋巴瘤）30.6%FL（濾泡型淋巴瘤）22.1%MZL（邊緣帶淋巴瘤）7.6%CLL/SLL（小細胞淋巴瘤）6.7%MCL（套細胞淋巴瘤）6.0%PTCL（外周T細胞淋巴瘤）7.6%PTCL-U（非特指型）3.7%JaffeES.2001歐美主要類型NHL分布比例DLBCL（彌漫大B細胞7B細胞腫瘤前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細胞白血?。┏墒?外周)B細胞腫瘤慢性B淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤前B淋巴細胞白血病淋漿細胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（±絨毛狀淋巴細胞）毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤MALT型淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（±單核細胞樣B細胞）濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤-縱隔大B細胞淋巴瘤-原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt細胞白血病B細胞腫瘤前B細胞腫瘤8T細胞和NK細胞腫瘤前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤/白血?。毙郧癟淋巴母細胞性白血?。┏墒?外周)T細胞腫瘤前T淋巴細胞白血病T顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細胞淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)皮膚型外周T細胞淋巴瘤,無其他特征血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)全身型T細胞和NK細胞腫瘤前T細胞腫瘤9NHL按照臨床特點和治療策略分類

高度侵襲性淋巴瘤前體T/B細胞淋巴瘤Birkitt’s

淋巴瘤Birkitt’s樣淋巴瘤惰性淋巴瘤

濾泡型淋巴瘤

小細胞淋巴瘤

淋巴結邊緣帶淋巴瘤結外邊緣帶淋巴瘤脾邊緣帶淋巴瘤侵襲性淋巴瘤

彌漫大B細胞套細胞淋巴瘤間變大T細胞

外周T細胞

3組的中位生存時間：7年、2.5年、1年NHL按照臨床特點和治療策略分類10分期及分級Cotswold調整后AnnArbor分期分期病變累及部位Ⅰ病變僅累及單一的淋巴結區(qū)Ⅱ病變累及橫膈同側兩個以上淋巴結區(qū)Ⅲ橫膈兩側2個以上的淋巴結區(qū)受侵犯Ⅳ病變疑侵犯多處淋巴結及以外的部位Ⅹ大腫塊＞10cmE結外播散或單發(fā)結外侵犯A/BB組：體重減少＞10%，發(fā)熱，盜汗分期及分級Cotswold調整后AnnArbor分期11惰性B-NHL的特點

為一組具有不同特征和臨床表現(xiàn)的B細胞來源的淋巴瘤；初診時患者疾病多為III、IV期，骨髓受侵比較常見；具有相對較長的中位生存期，濾泡型淋巴瘤中位生存超過9年；初治后傾向于復發(fā)，所以被認為是不可治愈的；往往表達B細胞淋巴瘤特有免疫球蛋白，CD20多為陽性。惰性B-NHL的特點為一組具有不同特征和臨床表現(xiàn)的B細胞來12惰性B-NHL的治療惰性B-NHL在臨床表現(xiàn)和治療上有一定的相似性；濾泡型是最常見的惰性B-NHL，約占25％，其治療原則往往作為惰性B-NHL的范例。例外者包括：胃粘膜相關淋巴瘤抗生素治療

局限性粘膜相關淋巴瘤手術或放療

小細胞淋巴瘤福達拉賓為主的聯(lián)合方案優(yōu)于烷化劑為主的方案。惰性B-NHL的治療惰性B-NHL在臨床表現(xiàn)和治療上有一定13低度惡性NHL化療該型病程緩慢存活長（通常8-10年）大多數(shù)診斷時即為廣泛病變化療可使腫塊暫時縮小但不能達到治愈加大化療劑量未見療效提高自身骨髓移植也未取得明顯成功化療取得一定控制后，可長期使用α干擾素大都可耐受3年，無病存活明顯延長低度惡性NHL化療該型病程緩慢存活長（通常8-10年）14

濾泡（I/II級)NHL治療指南NCCN2004I/II期:放療±化療或觀察II期伴巨塊，III~IV期:視治療指征而定，觀察或治療

治療指征巨大腫瘤臟器功能受累伴癥狀繼發(fā)性血細胞減少6個月內持續(xù)進展患者要求濾泡（I/II級)NHL治療指南NCCN2004I/II15濾泡（I/II級)NHL治療選擇NCCN2004

參加臨床試驗單藥或聯(lián)合化療局部姑息放療美羅華±化療SCT濾泡（I/II級)NHL治療選擇NCCN2004參加臨16推薦濾泡型淋巴瘤化療的一線治療方案

美羅華苯丁酸氮芥CTXCVP±美羅華福達拉賓±美羅華FND±美羅華CHOP±美羅華推薦濾泡型淋巴瘤化療的一線治療方案美羅華17

美羅華治療惰性NHL已經(jīng)明確單藥治療復發(fā)和難治的低度惡性NHL單藥治療初發(fā)的低度惡性NHL新近的臨床研究結論美羅華聯(lián)合化療方案（R-CVP、R-CHOP)維持治療美羅華治療惰性NHL已經(jīng)明確18美羅華在B細胞惡性腫瘤中單藥的療效B-cellinCLLDLBCL/MCLFLLPCcellofWMPlasmacell

ofMMORR15%-40%30%50%-60%30%-60%5%-15%CD20美羅華在B細胞惡性腫瘤中單藥的療效B-cellinC19美羅華在復發(fā)惰性NHL中的療效P<0.05,multivariateanalysis.McLaughlinP,etal.SeminOncol.1999;26(suppl14):79-87.美羅華在復發(fā)惰性NHL中的療效P<0.05,multiv20CHOP±R

治療初治濾泡性淋巴瘤隨機CHOPx4–6

CHOPx4–6

+美羅華CR,PR隨機HDT+ASCT2xCHOP+/-美羅華+標準干擾素維持2xCHOP+/-美羅華+強化干擾素維持2xCHOP+/-美羅華+標準干擾素維持CR,PRHiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)>

60歲患者

<60歲患者CHOP±R治療初治濾泡性淋巴瘤隨機CHOPx4–621MALT淋巴瘤1983年Isaacson與Wright教授首次提出黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的概念除回腸末端Peyer’s結外，在胃腸道沒有淋巴組織，經(jīng)反復感染，人體自動免疫而產(chǎn)生獲得性淋巴組織，在抗原刺激下，基因發(fā)生突變，形成MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤這些觀察引深到肺、唾液腺、甲狀腺、淚腺、眼眶、結膜、咽、氣管、胸腺等部位。過去假性淋巴瘤診斷絕大多數(shù)為該型，少數(shù)為淋巴組織反應性增生MALT淋巴瘤1983年Isaacson與Wright教授首22MALT結外邊緣區(qū)淋巴瘤臨床特點具有從黏膜到黏膜的特點，可到遠處黏膜，但很少累及深層如胃腸道轉移到甲狀腺、腮腺黏膜等預后較好，骨髓浸潤罕見局部治療即可控制該腫瘤MALT結外邊緣區(qū)淋巴瘤臨床特點具有從黏膜到黏膜的特點，可到23胃MALT淋巴瘤特點典型的免疫表型CD20+,cyclinD1

-，bcl-2-，CD5-,CD10-,CD23+/-；病變表現(xiàn)為惰性行為，預后較好，發(fā)病與幽門螺旋桿菌（HP）的慢性感染有關；約90％的患者，抗HP治療有效；約10％表達t(11;18)(q21;q21)基因異位產(chǎn)生的AP12-MALT1融合蛋白，抗HP治療無效。胃MALT淋巴瘤特點典型的免疫表型CD20+,cycli24t(11;18)(q21;q21)的作用機制表達產(chǎn)生AP12-MALT1融合蛋白；AP12-MALT1表達胞核BCL10異常表達激活NF-kB途徑細胞增殖；病變?yōu)榉怯拈T螺旋桿菌依賴性生長，呈現(xiàn)侵襲性的病情。t(11;18)(q21;q21)的作用機制表達產(chǎn)生AP125原發(fā)胃的MALT淋巴瘤的治療WorldJGastroenterol,2004January15;10(2):223-226

原發(fā)胃的MALT淋巴瘤的治療WorldJGastroen26結論原發(fā)于胃的MALT淋巴瘤，抗幽門螺旋桿菌治療可以使80％的早期患者獲得完全緩解；早期患者應首選抗生素治療，判斷抗生素治療失敗可以12月為限，如12月未觀察到完全緩解，再選擇放療，也可取得很好的療效。

結論原發(fā)于胃的MALT淋巴瘤，抗幽門螺旋桿菌治療可以使8027胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004III/IV期治療：單藥或聯(lián)合化療＃放療?；煼桨缚砂礊V泡型淋巴瘤治療※手術切除通常僅限于某些特殊的臨床情況，比如威脅生命的出血胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004III/IV期治療28原發(fā)胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期:HP（+）抗HP抗生素治療＃HP（–）抗HP抗生素治療或放療（20－30Gy)III/IV期:視治療指征而定，觀察或治療

治療指征有巨塊胃腸出血臟器功能受累伴癥狀6個月內持續(xù)進展患者要求＃t(11;18)是抗生素治療是否有效的預測指標。伴有t(11;18)的病人，會出現(xiàn)抗生素治療無效，此類患者應考慮其它治療方案。原發(fā)胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期:29原發(fā)腸MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期患者：局部放療，劑量為20－30Gy或手術切除IV期患者：按照I-II級濾泡型淋巴瘤的治療原則，可選擇局部放療或化療

原發(fā)腸MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期患者30LefrereF,Leukemia2002,16:587-593套細胞淋巴瘤的特點

具惰性淋巴瘤表現(xiàn)的侵襲性非霍奇金淋巴瘤診斷時多為III/IV期，易出現(xiàn)結外受侵化療中度敏感，CHOP或類似方案的完全緩解率10%~50%中位生存期2.5~3年，5年生存率<20%高劑量化療加造血干細胞移植可提高完全緩解率和延長無事件生存期LefrereF,Leukemia2002,16:531中高度惡性NHL的化療20多年前已了解包括阿霉素聯(lián)合化療方案如CHOP可使40%大細胞型淋巴瘤長期緩解或治愈80年代以后提出COMLA、m-BACOD、ProMace-MOPP等所謂第二代方案和MACOP-B、ProMACE-CytaBOM等第三代治療方案90年代以來前瞻性研究提示長期生存率無顯著性差異目前認為CHOP方案仍是中高度NHL的標準方案通常CHOP方案每3周1周期，共6-8周期，應在CR后至少再加2周期中高度惡性NHL的化療20多年前已了解包括阿霉素聯(lián)合化療方案32彌漫大B細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)和預后等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤。在歐美國家，DLBCL的發(fā)病率約占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31%，在亞洲國家占NHL大于40%，而中國的發(fā)病率缺乏確切的統(tǒng)計資料。DLBCL可發(fā)生于任何年齡，但以老年人多見，中位發(fā)病年齡為60~64歲，男性稍多于女性。臨床上以迅速增大的無痛性腫塊為典型表現(xiàn)，約三分之一患者伴有B癥狀，骨髓累及的發(fā)生率為16%。腫瘤主要發(fā)生在淋巴結內，約超過30%的患者表現(xiàn)為局限的淋巴結外首發(fā)病灶。結外病灶常見于胃腸道、骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。彌漫大B細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中最33彌漫大B細胞淋巴瘤的治療NCCN2004

Ⅰ/Ⅱ期無不良預后因素：CHOP×3~4+局部放療

Ⅰ/Ⅱ期有不良預后因素或有巨塊：CHOP×6~8+局部放療

Ⅲ/Ⅳ期：CHOP×6~8+美羅華其他以蒽環(huán)類為基礎的方案。若睪丸、鼻竇和CNS受累，應鞘注或頭部放療。危險因素：年齡>60，LDH升高，ECOG2-4分，III/IV期，結外病變>1彌漫大B細胞淋巴瘤的治療NCCN2004Ⅰ/Ⅱ期無不良預34復發(fā)或難治DLBCL的挽救治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強的松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）骨髓移植復發(fā)或難治DLBCL的挽救治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉35R-CHOP與CHOP的比較R-CHOP與CHOP的比較36R?-CHOP一線治療DLBCL

B.ColffierNEJ2002;346GELALNH98.5studyamedian4-yearfollow-upR?-CHOP一線治療DLBCL

B.ColffierNE374-yrOverallsurvival0 12 3 4 5YearsProbabilityofoverallsurvival1.00.80.60.40.2059%MabThera+CHOPGELALNH98.5study47%CHOP4-yrOverallsurvival0 138侵襲性NHL的治療侵襲性NHL的治療394-yrEvent-freesurvivalProbabilityofevent-freesurvivalYearsMabThera+CHOP51%

CHOP29%0 1 23450.20.40.60.81.0GELALNH98.5study4-yrEvent-freesurvivalProbab40高度侵襲性NHL高度侵襲性NHL41淋巴母細胞淋巴瘤治療指南NCCN2004I~IV期:按全身性疾病治療

臨床試驗對預后不良者考慮自體或異基因造血干細胞移植

急性淋巴細胞白血病方案治療

淋巴母細胞淋巴瘤治療指南NCCN2004I~IV期:按42T淋母推薦方案NCCN2004急性淋巴細胞白血病治療方案，包括：HyperCVAD+MTX+Ara-C標準VCR+Pred誘導化療后加強化治療T淋母推薦方案NCCN2004急性淋巴細胞白血病治療方案，包43Burrkitt’s淋巴瘤治療指南NCCN2004低?；颊?/p>

LDH正常病變限于可手術切除的腹部病灶或單個腹部病灶

推薦方案

CODOX-M(CTX,VCR,ADM+高劑量MTX)HyperCVAD+MTX+Ara-C

Burrkitt’s淋巴瘤治療指南NCCN2004低?；颊?4Burrkitt’s淋巴瘤治療指南NCCN2004高?；颊咄扑]方案

CODOX-M/IVAC(CTX,VCR,ADM,高劑量MTX+IFO,VP-16,高劑量Ara-c)

HyperCVAD美羅華Burrkitt’s淋巴瘤治療指南NCCN2004高?；颊?5溶瘤綜合征對于腫瘤負荷大，一般情況差，或老年人正式化療前先給VCR1mg，PDN100mg/d*7.水化，堿化尿液溶瘤綜合征對于腫瘤負荷大，一般情況差，或老年人正式化療前先給46謝謝！謝謝！47謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強?！献?/p>

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷48非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。非霍奇金淋巴瘤概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)為位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結，骨髓，脾臟和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖.流行?。何覈谀[瘤中的排行男性9位，女性10位【Abstract】TheTolstoyoncesaid："Successfulteachingdemandofisnotcompulsive，buttheinterestwhichstirupastudent."Theinterestisthebestofteacher，ispushthestudentseekknowledgeofakindofmotiveisachild1inthestudyaggressivemostactiveofmentalstatefactor.興趣是最好的老師，培養(yǎng)了學生的興趣，對學生日后的學習幫助很大。堅實的語文功底往往需要在興趣地追求下得以養(yǎng)成，特別是小學語文學習階段，有許多要背誦的文章和熟練的成語、學生如果能在興趣中進行學習，就會積極好學，孜孜不倦地練習。如果不是在興趣里學習，學生的積極性難于保持，學習的勁頭不能持續(xù)，扎實的語文基礎就難以養(yǎng)成。注重興趣教學，可以激發(fā)學生的求知欲，可以降低學生意志努力的程度，使其注意力較長時間集中在一定活動內容上，并能喚起學生豐富的想象力和創(chuàng)造的欲望。有了興趣，學生就會主動地、自覺地參與學習，能使學生在快樂中學好語文。一、把握時機，渲染課堂氣氛小學生有著愛說愛鬧的孩子氣，他們無所顧忌、敢想敢說、好動，求新求異的愿望強烈。因此，我們必須因勢利導，不要為了盲目追求課堂紀律打擊他們的好奇心和求知欲。上課時，教師盡可能多地用抑揚頓挫、語調豐富、風趣幽默、充滿誘因或懸念的語言，并配以豐富的表情和手勢來組織課堂教學，能給學生創(chuàng)造一個開放輕松的教學環(huán)境。在和諧寬松的課堂氣氛中使學生們懷著輕松愉快的心情投入學習，積極思維，不斷產(chǎn)生學習語文和施展能力的興趣。新教材中有很多內容都涉及到學生熟悉的生活，因此我們應適當?shù)匕呀淌易兂伤麄兊幕顒訄鏊?，讓他們自由地施展個性，激發(fā)他們學習語文的興趣，學習內驅力自然逐步增強。二、交流情感，激發(fā)思維教學活動是教師和學生共同參與的活動，師生的情感極大地影響著教學過程和教學效果，如果教師注重師生之間的情感交流，課堂氣氛就會融洽民主。它能促進學生思維的發(fā)展，使感知敏銳，記憶更牢固，想象更豐富。比如：教師微笑著走進教室，用明亮有神的眼睛看著大家，學生就能從目光中感到教師的親切，從而充滿信心上好這節(jié)課。故此，每節(jié)課我都竭力把信任和鼓勵的情感表現(xiàn)出來，滲透到教學中，在課堂提問中我總是用帶有啟發(fā)性的語言引導學生思維、分析和概括，用動作提示學生們回憶舊知識，接受新內容，或用信任、期待的目光引發(fā)孩子們的思維。這樣不僅消除了師生之間心理上的障礙，而且使課堂氣氛和諧起來。教師評價學生，要把自己的歡樂情感融入到學生的成功之中，這樣就會使每個學生有了自信，從教師的稱贊中產(chǎn)生了不可遏止的激情，增強了學習的信心，收到良好的成績。三、以人為本，發(fā)揮學生主體作用過去的教學常常強調教師的主導性而把學生單純地視為教育對象，忽視學生的主體地位；把學生的頭腦看作是可以填充知識的容器，忽視教學特點，無視學生的主觀能動性。教師應把小學生看作是具有成長潛能的生命體，其內部蘊藏著主體發(fā)展機制，認識到教學的目的在于開發(fā)學生的潛力，驅動其主體的發(fā)展機制，使之成長、成熟?！耙匀藶楸尽钡睦砟钤诮逃缭絹碓缴钊肴诵摹Ｔ诮逃^程中，以學生為中心，充分發(fā)揮學生的主體性已成為廣大教師所熱衷的教學方法。新課程標準強調的是學生“能干什么”，因此，我們在教學過程中應充分體現(xiàn)學生的主動性和創(chuàng)造性，增強學生使用語文的能力。正如布魯納所說的：“教學過程是一種提出問題和解決問題的持續(xù)不斷的活動?！币虼宋覀儜酁閷W生創(chuàng)造思考的空間。這就要求教師要善于引導學生思考、討論、回答問題，而不是限制學生的思維，被動地跟著老師走。四、重點引發(fā)，反復品味課文中一些寓意深刻，富有哲理的詞語，獨具匠心的教材布局，以及耐人尋味的細節(jié)，教師要引導學生自己找出來，啟發(fā)他們去體會，去品味，去感悟。某些表面看來已經(jīng)懂得的詞語，如果讓學生自己去品味，去琢磨，會比老師講解得到的認識更深刻，效果更好。五、開展內容廣泛，形式多樣的語文課外活動蘇霍姆林斯基說過：“興趣的源泉在于運用?！睘榱嗽鰪妼W生學習語文的興趣，教師可以設計和組織多種難易適度的課外活動。通過活動可以讓學生把所學知識運用于實際，使學生認識了自我，取得了不同程度的成就感，增強其自信心，增添了學習語文的興趣和樂趣，變“要我學”為“我要學”最后到“要學我”，進而長久保持其對語文學習的興趣。六、吸引注意，培養(yǎng)興趣少年兒童的注意力缺乏持久性和穩(wěn)定性，他們的學習興趣往往左右著他們的注意力。所以，教師要把教學活動組織的活潑多樣，要采取新穎的教學方法，激發(fā)他們的學習興趣，有了學習興趣，學習積極性也就調動起來了。析文作圖，是吸引兒童的注意力，激發(fā)他們的學習興趣的方法之一。一、少年宮教育資源利用率不足隨著國家、社會、家庭對教育重要性認識的不斷深入，政府公共財政投入到公共教育資源的比例也在不斷增長。各地少年宮作為政府投資興建的校外少年兒童教育機構、公益性的教育單位，相較于一般私立培訓機構，大多擁有功能全面、設施先進、師資優(yōu)異、實踐教育氛圍濃厚等諸多先天優(yōu)勢。經(jīng)年累積的辦學經(jīng)驗和成功打造的優(yōu)質教育平臺為這些地方性少年宮進一步優(yōu)化資源配置，拓展教育功能奠定了極為有利的基礎。然而，據(jù)相關教育研究機構調查發(fā)現(xiàn)，很多少年宮在具備人力、物資、辦學經(jīng)驗等諸多優(yōu)勢的同時，也存在資源利用率不高的現(xiàn)實弊端，如：1.書畫、體育等傳統(tǒng)項目的專用教室沒能充分利用全國大多數(shù)地方的少年宮利用周末開展教育培訓，而在平時的周一至周五，這些培訓教室基本都被閑置，造成了一定程度的資源浪費。2.綜合實踐基地場館使用頻率仍有上升空間少年宮綜合實踐項目基地，是與學校開展校內、校外銜接性教育的重要平臺。一些少年宮通過面向在校學生“約課進宮”和由學校、家長自愿報名組隊參加這兩種組織實踐形式，為學生開展綜合實踐活動提供便利條件。但與此同時，如何通過更多行之有效的組織形式以加大實踐教育力度，仍有待繼續(xù)探索。3.校外實踐教育未能廣泛覆蓋目前，多數(shù)少年宮校外實踐教育仍主要以小學生（一年級至六年級）為主，教育面還未充分延伸到學齡前兒童。二、幼兒教育行業(yè)方興未艾就家庭愿景而言，“望子成龍”是每個家長的最大心愿，重視教育是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)。在中國人眼中，后代是自己生命的延續(xù)，是未來的希望，因此，在培育后代方面，不論窮人還是富人，官員還是老百姓，農(nóng)村人還是城里人，都毫不含糊，甚至可以用“不惜血本”來形容。就社會發(fā)展而言，隨著社會改革進程的不斷深入，開放性不斷增強，社會競爭日趨激烈，受教育程度已經(jīng)成為實現(xiàn)個人價值和社會價值的重要手段。就國家政策而言，由于計劃生育政策的貫徹執(zhí)行，家庭格局基本是三個家庭六個大人共養(yǎng)一個孩子。據(jù)聯(lián)合國教科文組織的數(shù)據(jù)表明，中國家庭平均將存款用于教育的費用將達到10%，繼住房之后，教育成為中國家庭最大的消費支出。當前，中國人口已超過13億，平均人口出生率約為7%，人口自然增長率1.3%，這就意味著每小時將要誕生2000名嬰兒，每年新生兒數(shù)量約2000萬左右，其中城市就有600多萬新生兒，0～6歲幼兒約有1.5億;龐大的基數(shù)、穩(wěn)定的增長與更新，奠定了幼兒教育市場堅實的生源基礎。統(tǒng)計表明，將錢存放銀行主要用于子女教育的比例近年來一直排在首位，一半以上家庭能夠接受每年每個孩子2000～3000元的教育費用，有約10%的家庭能夠接受每年1萬元以上的教育費用，90%家長希望子女能接受高素質教育，60%的家長表明為孩子上學舉債也在所不惜。因此，我們有理由相信幼兒教育產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為我們這個時代十分具有活力與意義的朝陽產(chǎn)業(yè)。三、依托少年宮開辦幼兒園教育一方面，我國教育資源仍相對短缺，而時下一些少年宮內的優(yōu)質資源卻未能得到充足、合理的利用;另一方面，社會幼教資源面臨供不應求的現(xiàn)實情況。筆者認為，教育者應當直面這一現(xiàn)實矛盾，“以此之盈溢補彼之匱缺”，真正實現(xiàn)有限資源的最大化利用，切實提高利用公共教育資源的質量和效益。筆者認為，各地少年宮可以依托現(xiàn)有的資源，根據(jù)場所面積、館室規(guī)模、數(shù)量、品牌特色、區(qū)域學群特點等實際情況，因地制宜，充分用好目前的空閑時段（通常是周一至周五），開辦一所富有特色的幼兒園。如此，既能彌補少年宮幼兒教育的相對缺失，又可以充分利用少年宮的資源優(yōu)勢，還可以為社會、家庭提供更多的教育服務，創(chuàng)造“多贏”的效果。四、創(chuàng)辦特色幼兒園，彰顯教育公益性各地少年宮在現(xiàn)有資源的基礎上，創(chuàng)辦一所特色幼兒園，既能充分利用國家土地資源、優(yōu)化教育資源配置，也能拓寬適齡幼兒入學渠道、緩解幼兒入學難問題，還能激濁揚清，凸顯公共教育資源公眾共享的教育公益性理念。因各地少年宮客觀條件和現(xiàn)實基礎各異，創(chuàng)辦幼兒園的現(xiàn)實條件必然存在區(qū)別，但也正因為條件不一，才使得各地少年宮有創(chuàng)辦自身特色幼兒園的發(fā)揮空間。筆者認為，各地少年宮在現(xiàn)有資源的基礎上，通過明確辦園宗旨，發(fā)展辦園理念，創(chuàng)新發(fā)展思維，豐富辦學方式，強化教育功能，完善場室結構，加強基礎設施建設，必定能打造一所具有獨特性、先進性、科學性、穩(wěn)定性的特色幼兒園，必定能為社會、家長、幼兒提供優(yōu)質教育資源和優(yōu)質服務，必定能為每一個幼兒的素質培養(yǎng)、身心和諧發(fā)展打下良好基礎，也必將能打造一所高標準、現(xiàn)代化、國際化、特色化的新型幼兒園。非霍奇金淋巴瘤診斷和治療講課56、死去何所道，托體同山阿。非49非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤50概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)為位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結，骨髓，脾臟和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖.流行病：我國在腫瘤中的排行男性9位，女性10位概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)為位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結，骨髓51癥狀和體征NHL在全身任何器官都可以發(fā)生。淋巴結：為最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，約占全部病例的60%～70%，尤以頸淋巴結腫大最為常見(49.3%)，其次為腋窩、腹股溝淋巴結(各占12.9%12.7%)淋巴結腫塊大小不等常不對稱、質實有彈性多無壓痛。低度惡性淋巴瘤時淋巴結腫大多為分散無粘連，易活動的多個淋巴結而侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤，進展迅速者，淋巴結往往融合成團，有時與基底及皮膚粘連，并可能有局部軟組織浸潤壓迫、水腫的表現(xiàn)。例如縱隔、肺門淋巴結腫塊可致胸悶、胸痛、呼吸困難、上腔靜脈壓迫綜合征等臨床表現(xiàn)腹腔內(腸系膜淋巴結、腹膜后淋巴結)腫塊可致腹痛腹塊腸梗阻輸尿管梗阻腎盂積液等表現(xiàn)。癥狀和體征NHL在全身任何器官都可以發(fā)生。52癥狀和體征結外癥狀：咽環(huán)，胃腸道黏膜下淋巴組織，肝臟，骨髓，顱內。有些類型的非霍奇金淋巴瘤特別是T細胞淋巴瘤易有皮膚的浸潤結節(jié)或腫瘤。蕈樣霉菌病及Sézary綜合征是特殊類型的皮膚T細胞淋巴瘤還有一種類型的結外淋巴瘤，即鼻和鼻型NK/T細胞淋巴瘤，曾被稱為“中線壞死性肉芽腫”、“血管中心性淋巴瘤”，臨床上最常見的首發(fā)部位為鼻腔其次腭部、鼻咽和扁桃體。由于淋巴瘤可從淋巴結(淺表及深部)及各種不同器官的結外淋巴組織發(fā)生，在其發(fā)展過程中又可侵犯各種不同組織器官，故其臨床表現(xiàn)可非常復雜而多樣化。不同組織類型的淋巴瘤也常有其臨床特點全身癥狀：發(fā)熱，盜汗，體重下降癥狀和體征結外癥狀：咽環(huán)，胃腸道黏膜下淋巴組織，肝臟，骨髓，53診斷實驗室檢查(血常規(guī)、生化、LDH、β2微球蛋白、乙肝DNA)骨髓穿刺及活檢B超、X線、CT、MRI、PET（假陰性，如邊緣B，外周T等）、腦脊液、內鏡及內鏡超聲病理細針穿刺淋巴結活檢診斷實驗室檢查(血常規(guī)、生化、LDH、β2微球蛋白、乙肝DN54歐美主要類型NHL分布比例DLBCL（彌漫大B細胞淋巴瘤）30.6%FL（濾泡型淋巴瘤）22.1%MZL（邊緣帶淋巴瘤）7.6%CLL/SLL（小細胞淋巴瘤）6.7%MCL（套細胞淋巴瘤）6.0%PTCL（外周T細胞淋巴瘤）7.6%PTCL-U（非特指型）3.7%JaffeES.2001歐美主要類型NHL分布比例DLBCL（彌漫大B細胞55B細胞腫瘤前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細胞白血病）成熟(外周)B細胞腫瘤慢性B淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤前B淋巴細胞白血病淋漿細胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（±絨毛狀淋巴細胞）毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤MALT型淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（±單核細胞樣B細胞）濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤-縱隔大B細胞淋巴瘤-原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt細胞白血病B細胞腫瘤前B細胞腫瘤56T細胞和NK細胞腫瘤前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤/白血?。毙郧癟淋巴母細胞性白血?。┏墒?外周)T細胞腫瘤前T淋巴細胞白血病T顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細胞淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)皮膚型外周T細胞淋巴瘤,無其他特征血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)全身型T細胞和NK細胞腫瘤前T細胞腫瘤57NHL按照臨床特點和治療策略分類

高度侵襲性淋巴瘤前體T/B細胞淋巴瘤Birkitt’s

淋巴瘤Birkitt’s樣淋巴瘤惰性淋巴瘤

濾泡型淋巴瘤

小細胞淋巴瘤

淋巴結邊緣帶淋巴瘤結外邊緣帶淋巴瘤脾邊緣帶淋巴瘤侵襲性淋巴瘤

彌漫大B細胞套細胞淋巴瘤間變大T細胞

外周T細胞

3組的中位生存時間：7年、2.5年、1年NHL按照臨床特點和治療策略分類58分期及分級Cotswold調整后AnnArbor分期分期病變累及部位Ⅰ病變僅累及單一的淋巴結區(qū)Ⅱ病變累及橫膈同側兩個以上淋巴結區(qū)Ⅲ橫膈兩側2個以上的淋巴結區(qū)受侵犯Ⅳ病變疑侵犯多處淋巴結及以外的部位Ⅹ大腫塊＞10cmE結外播散或單發(fā)結外侵犯A/BB組：體重減少＞10%，發(fā)熱，盜汗分期及分級Cotswold調整后AnnArbor分期59惰性B-NHL的特點

為一組具有不同特征和臨床表現(xiàn)的B細胞來源的淋巴瘤；初診時患者疾病多為III、IV期，骨髓受侵比較常見；具有相對較長的中位生存期，濾泡型淋巴瘤中位生存超過9年；初治后傾向于復發(fā)，所以被認為是不可治愈的；往往表達B細胞淋巴瘤特有免疫球蛋白，CD20多為陽性。惰性B-NHL的特點為一組具有不同特征和臨床表現(xiàn)的B細胞來60惰性B-NHL的治療惰性B-NHL在臨床表現(xiàn)和治療上有一定的相似性；濾泡型是最常見的惰性B-NHL，約占25％，其治療原則往往作為惰性B-NHL的范例。例外者包括：胃粘膜相關淋巴瘤抗生素治療

局限性粘膜相關淋巴瘤手術或放療

小細胞淋巴瘤福達拉賓為主的聯(lián)合方案優(yōu)于烷化劑為主的方案。惰性B-NHL的治療惰性B-NHL在臨床表現(xiàn)和治療上有一定61低度惡性NHL化療該型病程緩慢存活長（通常8-10年）大多數(shù)診斷時即為廣泛病變化療可使腫塊暫時縮小但不能達到治愈加大化療劑量未見療效提高自身骨髓移植也未取得明顯成功化療取得一定控制后，可長期使用α干擾素大都可耐受3年，無病存活明顯延長低度惡性NHL化療該型病程緩慢存活長（通常8-10年）62

濾泡（I/II級)NHL治療指南NCCN2004I/II期:放療±化療或觀察II期伴巨塊，III~IV期:視治療指征而定，觀察或治療

治療指征巨大腫瘤臟器功能受累伴癥狀繼發(fā)性血細胞減少6個月內持續(xù)進展患者要求濾泡（I/II級)NHL治療指南NCCN2004I/II63濾泡（I/II級)NHL治療選擇NCCN2004

參加臨床試驗單藥或聯(lián)合化療局部姑息放療美羅華±化療SCT濾泡（I/II級)NHL治療選擇NCCN2004參加臨64推薦濾泡型淋巴瘤化療的一線治療方案

美羅華苯丁酸氮芥CTXCVP±美羅華福達拉賓±美羅華FND±美羅華CHOP±美羅華推薦濾泡型淋巴瘤化療的一線治療方案美羅華65

美羅華治療惰性NHL已經(jīng)明確單藥治療復發(fā)和難治的低度惡性NHL單藥治療初發(fā)的低度惡性NHL新近的臨床研究結論美羅華聯(lián)合化療方案（R-CVP、R-CHOP)維持治療美羅華治療惰性NHL已經(jīng)明確66美羅華在B細胞惡性腫瘤中單藥的療效B-cellinCLLDLBCL/MCLFLLPCcellofWMPlasmacell

ofMMORR15%-40%30%50%-60%30%-60%5%-15%CD20美羅華在B細胞惡性腫瘤中單藥的療效B-cellinC67美羅華在復發(fā)惰性NHL中的療效P<0.05,multivariateanalysis.McLaughlinP,etal.SeminOncol.1999;26(suppl14):79-87.美羅華在復發(fā)惰性NHL中的療效P<0.05,multiv68CHOP±R

治療初治濾泡性淋巴瘤隨機CHOPx4–6

CHOPx4–6

+美羅華CR,PR隨機HDT+ASCT2xCHOP+/-美羅華+標準干擾素維持2xCHOP+/-美羅華+強化干擾素維持2xCHOP+/-美羅華+標準干擾素維持CR,PRHiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)>

60歲患者

<60歲患者CHOP±R治療初治濾泡性淋巴瘤隨機CHOPx4–669MALT淋巴瘤1983年Isaacson與Wright教授首次提出黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的概念除回腸末端Peyer’s結外，在胃腸道沒有淋巴組織，經(jīng)反復感染，人體自動免疫而產(chǎn)生獲得性淋巴組織，在抗原刺激下，基因發(fā)生突變，形成MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤這些觀察引深到肺、唾液腺、甲狀腺、淚腺、眼眶、結膜、咽、氣管、胸腺等部位。過去假性淋巴瘤診斷絕大多數(shù)為該型，少數(shù)為淋巴組織反應性增生MALT淋巴瘤1983年Isaacson與Wright教授首70MALT結外邊緣區(qū)淋巴瘤臨床特點具有從黏膜到黏膜的特點，可到遠處黏膜，但很少累及深層如胃腸道轉移到甲狀腺、腮腺黏膜等預后較好，骨髓浸潤罕見局部治療即可控制該腫瘤MALT結外邊緣區(qū)淋巴瘤臨床特點具有從黏膜到黏膜的特點，可到71胃MALT淋巴瘤特點典型的免疫表型CD20+,cyclinD1

-，bcl-2-，CD5-,CD10-,CD23+/-；病變表現(xiàn)為惰性行為，預后較好，發(fā)病與幽門螺旋桿菌（HP）的慢性感染有關；約90％的患者，抗HP治療有效；約10％表達t(11;18)(q21;q21)基因異位產(chǎn)生的AP12-MALT1融合蛋白，抗HP治療無效。胃MALT淋巴瘤特點典型的免疫表型CD20+,cycli72t(11;18)(q21;q21)的作用機制表達產(chǎn)生AP12-MALT1融合蛋白；AP12-MALT1表達胞核BCL10異常表達激活NF-kB途徑細胞增殖；病變?yōu)榉怯拈T螺旋桿菌依賴性生長，呈現(xiàn)侵襲性的病情。t(11;18)(q21;q21)的作用機制表達產(chǎn)生AP173原發(fā)胃的MALT淋巴瘤的治療WorldJGastroenterol,2004January15;10(2):223-226

原發(fā)胃的MALT淋巴瘤的治療WorldJGastroen74結論原發(fā)于胃的MALT淋巴瘤，抗幽門螺旋桿菌治療可以使80％的早期患者獲得完全緩解；早期患者應首選抗生素治療，判斷抗生素治療失敗可以12月為限，如12月未觀察到完全緩解，再選擇放療，也可取得很好的療效。

結論原發(fā)于胃的MALT淋巴瘤，抗幽門螺旋桿菌治療可以使8075胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004III/IV期治療：單藥或聯(lián)合化療＃放療?；煼桨缚砂礊V泡型淋巴瘤治療※手術切除通常僅限于某些特殊的臨床情況，比如威脅生命的出血胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004III/IV期治療76原發(fā)胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期:HP（+）抗HP抗生素治療＃HP（–）抗HP抗生素治療或放療（20－30Gy)III/IV期:視治療指征而定，觀察或治療

治療指征有巨塊胃腸出血臟器功能受累伴癥狀6個月內持續(xù)進展患者要求＃t(11;18)是抗生素治療是否有效的預測指標。伴有t(11;18)的病人，會出現(xiàn)抗生素治療無效，此類患者應考慮其它治療方案。原發(fā)胃MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期:77原發(fā)腸MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期患者：局部放療，劑量為20－30Gy或手術切除IV期患者：按照I-II級濾泡型淋巴瘤的治療原則，可選擇局部放療或化療

原發(fā)腸MALT淋巴瘤治療指南NCCN2004I/II期患者78LefrereF,Leukemia2002,16:587-593套細胞淋巴瘤的特點

具惰性淋巴瘤表現(xiàn)的侵襲性非霍奇金淋巴瘤診斷時多為III/IV期，易出現(xiàn)結外受侵化療中度敏感，CHOP或類似方案的完全緩解率10%~50%中位生存期2.5~3年，5年生存率<20%高劑量化療加造血干細胞移植可提高完全緩解率和延長無事件生存期LefrereF,Leukemia2002,16:579中高度惡性NHL的化療20多年前已了解包括阿霉素聯(lián)合化療方案如CHOP可使40%大細胞型淋巴瘤長期緩解或治愈80年代以后提出COMLA、m-BACOD、ProMace-MOPP等所謂第二代方案和MACOP-B、ProMACE-CytaBOM等第三代治療方案90年代以來前瞻性研究提示長期生存率無顯著性差異目前認為